西医内科学复习重点笔记资料.doc

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西医内科学 复习笔记

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1. 慢支炎临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗
慢性支气管炎：指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床以咳嗽、咳痰或伴有喘息等反复发作的慢性过程为特征。常并发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。
【临床表现】
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1. 慢支炎临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗
慢性支气管炎：指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床以咳嗽、咳痰或伴有喘息等反复发作的慢性过程为特征。常并发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。
【临床表现】
1、症状：主要有咳嗽、咯痰、喘息。起病缓慢，病程长，反复发作，病情逐渐加重。起初常在寒冷季节发病，晨起尤著，夏天自然缓解，以后可终年发病。
①咳嗽：主要原因是支气管黏膜充血、水肿以及分泌物在支气管腔内的积聚。早期咳声有力，白天多于夜间，病情发展，咳声重浊，并痰量增多。继发肺气肿时，常伴气喘，咳嗽夜间多于白天，尤以临睡或晨起更甚。
②咯痰：夜间副交感神经相对兴奋，支气管分泌物增多，在支气管腔内蓄积，晨起改变体位，痰液刺激气管引起排痰。呈白色黏液痰，黏稠不易咳出，量不多，偶可带血。病情加重或并发感染时增多变稠或变黄。
③喘息：见于喘息型患者，由支气管痉挛引起，感染及劳累后明显，合并肺气肿后喘息加剧。
2、体征：慢支炎早期无明显体征，有时可在肺底部闻及干湿罗音，喘息型支气管炎在咳嗽或深吸气后可听到哮鸣音，发作时有广泛的湿罗音和哮鸣音，长期反复发作可见肺气肿体征。
3、主要并发症：阻塞性肺气肿（最常见）、支扩（咳嗽痰多、咯血、湿罗音、杵状指）、支气管肺炎（慢支炎蔓延致感染，寒战发热咳嗽增剧、痰多、呈脓性）。
【分型】
1.单纯型（咳嗽、咳痰，不伴有喘息）
2.喘息型（咳嗽、咳痰、伴有喘息、哮鸣音）
【分期】
1.急性发作期：一周内脓性或黏液脓性痰，量明显增加，伴发热等炎症，或“咳、“痰”“喘”任一项加剧。
2.慢性迁延期：不同程度的“咳”“痰”“喘”症状，迁延1个月以上者。
3.临床缓解期：症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量咳痰，保持2个月以上者。
【实验室检查】
1、 血常规。细菌感染时可见白细胞和中性粒细胞总数增高。
2、 X线检查：可见肺纹理增多、增粗、紊乱，呈网状或条索状阴影。
【诊断】凡有慢性或反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续两年或以上者，在排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支扩、肺癌、心脏病等）后，诊断即可成立。
【鉴别诊断】1、支扩。本病以慢性咳嗽咳痰为主症，常表现为大量脓性痰或反复咯血。X线检查见支气管壁增厚呈串珠状改变。支气管碘油造影可确诊。
2、支哮：喘息型慢支炎需与支哮鉴别。前者多见于中老年，咳嗽、咯痰症状突出，常因咳嗽反复发作迁延不愈而伴喘息。支哮常有个人及家族过敏病史，多自幼得病，早期以哮喘为主，突发突止，解痉药可缓解，支哮反复发作多年后可并发慢支炎。
【治疗】急性发作期和慢性迁延期以控制感染和祛痰、镇咳治疗为主，喘息型慢支尚需给予解痉平喘治疗。缓解期主要是预防复发，应加强锻炼，增强体质。
1、 急性发作期：①控制感染。常选用大环内脂类、喹诺酮类等，如阿莫西林0.5g，口服，每日2次。
②祛痰、镇咳。一般不单用镇咳药，因痰不易咳出，反可加重病情。使用祛痰镇咳剂，促进痰液引流，有利于控制感染。常用药如沐舒坦30mg，口服，每日2次。若痰稠仍不易咳出者，可配以生理盐水，加入a-糜蛋白酶雾化吸入，以稀释气道分泌物。
③解痉平喘。适用于喘息型者急性发作，常用氨茶碱0.1g，每日3次。
2、缓解期，加强锻炼，可使用免疫调节剂如卡介苗每次一支肌注，每周2次。
阻塞性肺气肿：简称“肺气肿”。指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气腔弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，同时伴有气道周围肺泡壁的破坏。分非阻塞性和阻塞性两大类。阻塞性常见，病程长，发展缓慢，不及时治疗可导致慢性肺源性心脏病。
2.慢性肺源性心脏病的临床表现、诊断、治疗
慢性肺源性心脏病：简称“肺心病”是由肺部、胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，导致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭的一类疾病。临床除原发疾病的各种症状外，主要表现为呼吸和心脏功能衰竭、其他脏器受累的表现，如呼吸困难、唇甲发绀、水肿、肝脾肿大及颈静脉怒张等。冬春季多见，急性呼吸道感染为导致肺、心功能衰竭的主要诱因。
【临床表现】往往表现为急性发作期和缓解期交替出现，可分为代偿期与失代偿期两阶段。
1、主要症状及体征。①代偿期，此期患者常有慢性咳嗽、咯痰和喘息，稍动即感心悸、气短、乏力和劳动耐受力下降，并有不同程度发绀等缺氧症状。体格检查可见明显肺气肿征象（桶状胸、肺肺部叩诊过清音、肝上界及肺下界下移、听诊呼吸音降低、可听到干湿罗音），右心虽扩大，但因肺气肿存在使心浊音界不易叩出。肺动脉瓣第二心音亢进，提示肺动脉高压，剑突下见心收缩期搏动，提示右心室肥大。因肺气肿胸腔内压升高，阻碍腔静脉回流，故见颈静脉充盈。
②失代偿期，此期患者表现为呼吸衰竭，发绀明显，或以右心衰竭为主，患者心悸气短明显，发绀更甚，颈静脉怒张，肝肿大有压痛，颈静脉回流征阳性并出现腹水及下肢浮肿，心率增快或见心律失常。
2、主要并发症。①肺性脑病，主要由高碳酸血症和低氧血症引起的脑水肿所致，是最严重的并发症和最常见的死亡原因。早期表现为头痛头晕，白天嗜睡，夜间失眠，严重者表情淡漠、神志恍惚，谵安，抽搐甚至昏迷。
②上消化道出血，死亡率较高，主要表现是无溃疡病症状，常有厌食、恶心、上腹闷胀疼痛，出血时呕吐物多为咖啡色，且有柏油样便。
③酸碱平衡及电解质紊乱，呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒。
【诊断】1、有慢性胸肺疾病史，或具明显肺气肿、肺纤维化体征。
2、出现肺动脉高压及右室增厚征象。
3、右心功能失代偿的表现（肝肿大压痛、肝经静脉回流征阳性、颈静脉怒张等）
【治疗】1、急性期
①控制呼吸道感染。主张联合用药，根据痰培养和致病菌药敏试验结果选用。院外感染以革兰阳性菌为主，可首选大环内酯类、二代以上头孢或三代以上喹诺酮类，院内感染以革兰阴性菌为主，首选三代头孢。
②改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭。用鼻导管低浓度持续给氧，不用面罩吸氧。
③控制心衰。强心、利尿（小剂量氢氯噻嗪25mg口服，一日3次）、正性肌力药（小剂量洋地黄药如地高辛0.2mg口服，每日一次）、血管扩张剂（酚妥拉明）
④控制心律失常。⑤运用大剂量肾上腺皮质激素（抢救呼衰和心衰，如氢化可的松200mg加入5%葡萄糖溶液250ml中静滴，每日一次）

3.气胸的临床表现、诊断、治疗
气胸：指胸膜病变或外伤破裂，气体经胸膜裂孔进入胸腔，胸腔内压增高，肺被压缩而萎陷的一组病症。（气胸可导致静脉回流受阻、呼吸循环功能障碍）
【临床表现】1、症状。患者最早出现的症状是胸痛、锐痛，继之出现呼吸困难，大量气胸时患者胸闷、气短、不能平卧。继发性气胸往往气急显著伴发绀。
2、 体征。少量气胸不明显，大量气胸时患侧胸部膨隆，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，心、肝浊音界消失，呼吸音语颤减弱，气管移向健侧。
【诊断】气胸可分三种临床类型。
1、闭合性气胸（单纯性气胸）。裂口小，胸腔气体可被胸膜下淋巴管及血管吸收而恢复胸腔负压，肺脏复张。此型最常见。
2、开放性气胸。裂口较大，其裂口不能关闭，吸气时气体进入胸膜腔，呼气时多余的气体排出，故腔内压力与大气压等，不形成高压。此型易感染形成脓气胸。
3、张力性气胸（高压性气胸）此型吸气时气体进入胸膜腔，呼气时裂口关闭，大量气体聚集于胸膜腔，迅速形成高压（抽气后胸腔内压复升），严重压迫肺和胸内大静脉，引起呼吸循环障碍，威胁生命，需立即救治，否则易致死。
【治疗】1、卧床、吸氧。症状轻者无需抽气，应卧床休息并吸氧，可自愈。
3、 人工抽气。对张力性气胸应抽气。3、胸腔闭式引流术，适用于张力性气胸。
4、 胸膜粘连术。经胸腔插管，注入化学粘连剂，使胸膜脏、壁两层粘连，闭锁胸膜腔，可有效防止气胸复发。

4.支哮的典型临床表现、诊断、控制急性发作的主要药物种类
支气管哮喘：是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道狭窄。临床表现为反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作、加剧。
（支气管哮喘一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作哮喘为特征，哮喘常于幼年起病。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家庭过敏性疾病史。）
【临床表现】
1、症状。表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀、汗出等，有时咳嗽为惟一的症状(咳嗽变异型哮喘)。患者经支气管舒张剂治疗后数小时内缓解。哮喘严重发作，经治疗持续24小时以上者，称“哮喘持续状态”患者呼吸困难加重、发绀，大汗淋漓，面色苍白，四肢厥冷。因严重缺氧可致呼衰。
2、体征：胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。合并呼吸道感染时肺部可闻及湿罗音。
【诊断】
（1）反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
（2）发作时在双肺可闻及散在弥漫性的哮鸣音，呼气相延长。
（3）上述症状可经治疗或自行缓解。
（4）症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性：
①支气管激发试验或运动试验阳性；
②支气管舒张试验阳性；
③最大呼气量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。
（5）除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。
【鉴别诊断】
1．心源性哮喘。心源性哮喘常见于左心衰竭，多有高血压，冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快,心尖部可闻及奔马律。病情允许可作胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征。
2．喘息型慢性支气管炎。多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺可闻及水泡音。
【急性发作期的治疗】
1、轻度哮喘。吸入短效β2受体激动剂如沙丁胺醇等，效果不佳时可加用口服β长效受体激动剂控释片或小量茶碱控释片。
2、中度哮喘。氨茶碱是目前治疗哮喘的有效药物，可用氨茶碱0.25g加入10%的葡萄糖液中缓慢静滴。仍不能缓解者加用异丙托溴铵雾化吸入。
3、重度至危重度哮喘。①给氧，给氧的同时注意监测血氧，预防氧中毒。②糖皮质激素，常用琥珀酸氢化可的松每日200mg静滴。③支气管扩张剂的应用，静脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱。④维持水电解质酸碱平衡，纠正酸碱平衡，纠正呼吸衰竭。⑤抗生素的应用，积极控制感染。以上综合治疗，是目前治疗重、危症哮喘的有效措施。
5.各型肺炎的病理特点、临床表现、典型体征、急重症治疗措施
肺炎：是由病原微生物或其他因素引起的终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症。临床表现为高热、寒战、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难等。
【病理特点】1、细菌性肺炎
① 肺炎链球菌肺炎。多呈大叶性或肺段性分布。病理变化分充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期。
② 葡萄球菌肺炎。常呈大叶性分布，可出现化脓性肺组织炎症（金葡菌是化脓性感染的主要原因）。
③ 克雷伯杆菌肺炎。常呈大叶性分布，可使肺组织坏死液化，形成脓腔、空洞。病变累及胸膜、心包时可有渗出性和脓性积液，易于机化，导致胸膜粘连。
④ 军团菌肺炎。主要侵犯肺泡和细支气管，发生化脓性支气管炎。
3、病毒性肺炎。约占呼吸道感染的90%。多为间质性肺炎。
4、肺炎衣原体肺炎。基本病理变化是一种化脓性细支气管炎，继而发生支气管肺炎或间质性肺炎。
【临床表现】一、细菌性肺炎
1、肺炎链球菌肺炎。A、症状：①寒战、高热。②咳嗽、咳痰。初期为刺激性干咳，继而咳出白色黏液痰或带血丝痰，经1 - 2天后，可咳出黏液性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。③胸痛。多有病侧剧烈针刺样胸痛，随咳嗽或深呼吸而加剧，可反射至肩或腹部。易被误诊为急腹症。④呼吸困难。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧分压下降而出现紫绀。⑤其他症状。少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等消化道症状。严重者可在短时间内出现周围循环衰竭、血压下降、急性呼吸道窘迫综合征、感染中毒等。
B、体征：呈急性热性病容，呼吸浅速，面颊绯红，皮肤灼热，部分有鼻翼煽动、口唇单纯疱疹。早期肺部体征无明显异常，或仅有少量湿罗音，轻度叩浊，呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时有叩诊呈浊音、触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征。消散期可闻及湿啰音，重症患者有肠胀气，上腹部压痛。心率增快。
2、葡萄球菌肺炎。A、症状：寒战高热、胸痛咳嗽、咯脓痰、痰带血丝或呈粉红色乳状，常有进行性呼吸困难，发绀。B、体征：两肺可见散在湿罗音。
3、克雷伯杆菌肺炎。A、症状：患者多有基础性肺疾病，以上叶病变多见。突然寒战高热、咳嗽咯痰、呼吸困难、发绀。痰液常呈灰绿色或砖红色胶冻状，为此型肺炎的特征性改变。B、体征：急性热性病容，常有呼吸困难甚至发绀。可有典型的肺实变体征。
4、军团菌肺炎。A、症状：轻者全身不适、肌痛、头痛、多汗、倦怠无力等流感样症状，可自愈。也有流感症状未消失前即出现高热，T﹥39度，稽留热型，寒战咳嗽、少量黏痰或脓痰血痰。部分患者有胸痛、呼吸困难。B、体征：急性病容，呼吸急促，重者发绀。
二、病毒性肺炎。A、症状：临床症状较轻，但起病较急，初起见咽干、咽痛、鼻塞流涕、发热头痛及全身酸痛等上呼吸道感染症状。随即出现咳嗽，多为阵发性干咳，或有少量白色黏痰，伴胸痛气喘、持续发热等。体征一般不明显。严重者有呼吸浅速，心率增快，肺部叩诊过清音，发绀，三凹征明显。
【鉴别诊断】
1.各型肺炎间鉴别。各型肺炎临床表现及严重程度各不相同，革兰阳性球菌引起的肺炎多见于青壮年，院外感染多见。革兰阴性杆菌引起的肺炎常发生于体弱、患慢性病及免疫缺陷患者，院内感染多见，多起病急骤，症状较重。病毒、支原体等引起的肺炎临床症状轻，白细胞计数增高不明显。
2.肺结核。急性肺结核肺炎临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但肺结核有潮热、盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状，痰中可找到结核杆菌。X线见病灶多在肺尖或锁骨上下，可形成空洞，一般抗炎治疗无效。
3.急性肺脓肿。早期与肺炎球菌肺炎相似，但随病程进展，以咳出大量脓臭痰为特征。X线可见脓腔及液平。
【治疗】
一、病因治疗。尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选手段。一经诊断、留取痰液标本后，应立即予以抗生素治疗，不必等待结果。在退热3天之后停药，或由静脉用药改为口服，维持数日。
1、细菌性肺炎。①肺炎链球菌肺炎。首选青霉素G，对青霉素过敏者可选用大环内酯类如红霉素等，对多重耐药菌株可用万古霉素。②葡萄球菌肺炎。多选用半合成青霉素或头孢。③克雷伯杆菌肺炎。常选而、三代头孢与氨基糖苷类联合用药。④军团菌肺炎。首选红霉素，但应注意消化系统的副作用。
2、病毒性肺炎。利巴韦林、阿昔洛韦等。
二、对症支持疗法。
1、咳嗽咯痰。咳嗽剧烈时可用止咳化痰药，必要时酌情给予小剂量可待因镇咳，但次数不宜过多。
2、发热。尽量少服阿司匹林，以免过度出汗导致水电解质紊乱，高热不退者酒精擦浴，鼓励多饮水。
3、其他。胸痛剧烈者酌加少量镇痛药（如可待因）重度患者发绀应给氧。烦躁不安、失眠患者酌用安定镇静，禁用抑制呼吸的镇静药。
三、感染性休克的治疗
①控制感染。②补充血容量。是抗休克的基本方法。③纠正酸中毒。常选用5%的碳酸氢钠200ml静滴。④血管活性药物的应用。诸如多巴胺、异丙肾上腺素等血管活性药，可使周围血管收缩，帮助恢复血压。⑤糖皮质激素的应用。对病情危重、全身毒血症严重的患者，可短期静滴氢化可的松，以使休克好转。⑥纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。

6.肺结核：临床类型、临床表现、诊断、化疗药物
肺结核：由结核分支杆菌引起的肺部慢性传染病，病理特点是炎性渗出、增生、干酪样坏死和空洞形成。常有低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲不振等全身中毒症状及咳嗽、咯血呼吸困难、胸痛等症状，病程长、易复发为其特点。
【临床类型】
一、原发型肺结核。结核菌初次侵入机体而发病成为原发型肺结核。
二、血行播散型肺结核：多由原发型肺结核随菌血症广泛播散到肺脏所致。可分为1.急性栗粒型肺结核；2.亚急性血行播散型肺结核。3、慢性栗粒性肺结核。
三、继发型肺结核：1.浸润性肺结核；2.空洞性肺结核；3.结核球；4.干酪样肺炎；5.纤维空洞型肺结核。
四、结核性胸膜炎：1.干性胸膜炎；2.渗出性胸膜炎。
五、其他肺外结核。
【临床表现】
1.全身症状：全身中毒症状表现为长期低热，多见于午后，可伴乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、面颊潮红、妇女月经失调等。结核病灶播散或形成空洞时，可有高热，多呈稽留热或弛张热。
2.呼吸系统症状：1咳嗽、咳痰。肺结核患者最常见症状，干咳或带少量白色黏液痰。2.咯血；3.胸痛。部位不定的胸部隐痛。4.呼吸困难。

3.体征：早期病灶小，多无异常体征。若病变范围较大时可有肺实变体征。肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段，锁骨上下、肩胛间区闻及湿罗音对诊断有极大帮助。巨大空洞可出现带金属调空瓮音。
【实验室及其他检查】1.结核菌检查，金标准。2.影像学检查；3.结核菌素（简称结素）试验；若试验阳性，仅表示曾有结核感染。4.其他检查。
【诊断】临床表现（慢性咳嗽、咯血、长期低热等）、X线检查及痰结核菌检查等不难对肺结核作出诊断。轻症常缺少特异性症状。
1、诊断要点。具有以下几种情况应考虑肺结核的可能，并作进一步检查。
①与排菌结核患者有密切接触史。②起病隐匿，病程迁延，或呼吸道感染抗炎治疗无效。③长期低热，咯血或痰中带血。④肺部听诊锁骨上下及肩胛骨间区闻及湿罗音或局限性哮鸣音。⑤既往有淋巴结结核等肺外结核病史。
2、诊断程序。①可疑患者的筛选。可疑症状有：咳嗽持续2周以上，咯血，午后低热乏力、盗汗、月经不调或闭经，有肺结核接触史或肺外结核。②确诊肺结核。通过X线检查或痰液培养确定病变性质是否为结核性。③明确有无活动性。④确定是否排菌。以确定传染源。
【化疗】
1.化疗用药原则：早期、联合、适量、规律和全程使用敏感药物，其中以联合和规律用药最为重要，在执行中不能随意更改药物及缩短疗程，切忌“用用停停”。
2.抗结核药物：全灭菌：①异烟肼；最重要的抗结核药，杀菌强，价格低，副作用少。②利福平。常与异烟肼联合使用。半灭菌：③链霉素；④吡嗪酰胺；⑤乙胺丁醇；⑥对氨基水扬酸钠。
【疗效判定】以痰结核菌持续3个月转阴为主要指标。X线查病灶吸收、硬结为第二指标。临床症状不能作为指标。

7.慢性左、右心衰临床表现、体征，治疗措施（药物种类）
心力衰竭：是由于各种原因的初始心肌损伤，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下，临床以组织血液灌注不足以及肺循环和体循环淤血为主要特征的一组临床综合征。
慢性心力衰竭：临床上多以左心衰竭多见，多见于高血压性心脏病、冠心病。单纯右心衰少见，可见肺心病等，右心衰常继发于左心衰后的肺动脉高压。
【慢性心竭临床表现】
一、左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低等临床表现为主。
症状：1、呼吸困难。①劳累性呼吸困难。运动→回心血量↑→肺淤血↑→出现呼吸困难。②端坐呼吸。③夜间阵发性呼吸困难。熟睡后突然憋醒，可伴呼吸急促、阵咳，泡沫样痰或呈哮喘状，又称“心源性哮喘”。轻者数分钟缓解。
2、咳嗽、咯痰、咯血。痰常呈白色浆液性泡沫样，重症大咯血
其它：乏力、疲倦、头昏、心慌是心排血量减少，器官、组织灌注不足所致。
体征：1、肺部湿性罗音。多见于两肺底，与体位变化有关；心源性哮喘时两肺满布粗大湿罗音。
2、心脏体征。慢性左心衰一般均心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区闻及舒张期奔马律和（或）收缩期杂音、出现交替脉等。
二、右心衰竭： 以体静脉淤血的表现为主。
症状：由于内脏淤血可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿等。
体征：1心脏体征：除原有心脏病体征外，右心衰竭时若有右心室显著扩大形成功能性三尖瓣关闭不全，可有收缩期杂音；
2体循环静脉淤血体征，如颈静脉怒张和肝颈静脉反流征阳性，下垂部位凹陷性水肿。3、肝肿大、有压痛。4、胸水和/或腹水。
【鉴别诊断】心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别。
心源性哮喘有心脏病史，多见于老年人，发作时强迫端坐位，两肺湿罗音为主，咳粉红色泡沫痰。而支气管哮喘多见于青少年，有过敏史，咳白色黏痰，肺部听诊以哮鸣音为主，支气管扩张剂有效。
【药物治疗】：1、利尿剂。小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量增加。但利尿剂易引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。2、ACEI，适应症：所有左心收缩功能不全的患者均可使用。禁忌症：血肌酐升高、高血钾、低血压慎用，对ACEI曾有致命性不良反应的患者和妊娠期妇女绝对禁用。应用方法：逐渐增加剂量直至达到目标剂量。3、洋地黄制剂。尤其适用于心力衰竭伴快速心室率患者，多采用自开始即用固定的维持量治疗。

8.高血压的并发症、特殊类型、诊断标准、降压药种类
高血压病：是一种以体循环动脉压增高为主要特点的临床综合征。高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压占高血压的95%以上。高血压：≥140/90mmHg。
【并发症】发病后期可出现心、脑、肾等器官的器质性损害和功能障碍。
1、心脏：左心室肥厚（心尖搏动向左下移，心界向左下扩大），扩大形成高血压心脏病，最终导致充血性心力衰竭。部分患者并发冠状动脉粥样硬化，可出现心绞痛、心梗、心衰及猝死。
2、脑：长期高血压，脑动脉粥样硬化产生，并发急性脑血管病。包括脑出血等。
3、肾脏：高血压心脏病可有肾动脉粥样硬化、肾硬化等肾脏病变。早期可无任何表现，病情发展可出现蛋白尿、肾功减退。
【特殊类型】
1恶性高血压：发病急骤，多见于中、青年。舒张压≥130mmHg。
2高血压危象：发生短暂性收缩压舒张压急剧升高≥260/120mmHg，同时出现剧烈头痛、烦躁、眩晕、心悸、气急、多汗、恶心呕吐面色苍白或潮红及视力模糊等症状。
3高血压脑病：有严重头痛、呕吐和意识障碍。（高血压→脑血管灌注↑→血管内液体渗入脑组织→脑水肿及颅内高压）
【诊断】必须以非药物状态下两次或以上不同日的血压测量值均符合高血压诊断标准，并排除继发性高血压，方可确诊。
根据血压水平分正常、正常高值血压（收缩压120-130，舒张压80-89）、1级高血压（收缩压140-159，舒张压90-99）、2级高血压（收缩压160-179，舒张压100-109）、3级高血压（收缩压≥180，舒张压≥100）。
【治疗】目前常用降压药：
1、利尿剂：适用于轻中度高血压，适用于老年人收缩期高血压及心衰伴高血压的治疗。①噻嗪类：氢氯噻嗪、氯噻酮。②袢利尿剂：呋噻米（速尿）③保K利尿：螺内酯、氨苯蝶啶。
2、B-受体阻滞剂：适用于轻中度高血压患者，尤适心率快的中青年，或合并心绞、心梗后的高血压患者。（美托洛尔；阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛。）
3、钙离子拮抗剂：适用于中重度高血压患者，尤适用于老年人单纯收缩压增高的患者。（ 硝苯地平，硝苯地平缓释片、尼群地平、氨洛地平、拉西地平。）
4、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：妊娠高血压、肾动脉狭窄、严重肾功衰竭、高血钾者禁用。可逆转心肌重构。适用于各型、各级高血压。（卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、福辛普利、培哚普利。）
5、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：降压平稳，可逆转心肌重构（氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、坎地沙坦）
6、a受体阻滞剂：重要不良反应是首剂低血压反应、体位性低血压及耐药性。最好住院时使用（哌唑嗪、特拉唑嗪）
【高血压危重症的治疗】
1、迅速降压。静脉用药迅速降压至160/100mmHg以下。（硝普钠、硝酸甘油等）
2、降低颅内压。（速尿、甘露醇）
3、制止抽搐。（安定静注、苯巴比妥肌注、水合氯醛灌肠）

9. 冠心病：典型心绞痛特点、心肌梗死临床表现及其心电图演变
冠心病：指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄、阻塞或冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏病，简称冠心病。
心绞痛：指因冠状动脉供血不足 ，心肌急剧、短暂缺血缺氧所致，出现以发作性胸骨后或心前区疼痛为主要表现的临床综合症。劳累、情绪激动可诱发。除冠状动脉粥样硬化外，其他多种主动脉疾病、心肌病亦能引起。
【心绞痛体征】发作时常有心率增快、血压升高、皮肤湿冷、出汗等。有时可出现第四心音或第三心音奔马律；可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音分裂及交替脉。
【典型心绞痛特点】
1、 部位：在胸骨体上段或或中段后方，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈及下颌部。
2、性质：常为压迫、憋闷、紧缩感。
3、诱因：体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、心动过速、休克等可诱发。
4、持续时间：历时短暂，一般为3-5分钟，很少超过15分钟。
5、缓解方式：去除诱因和（或）舌下含服硝酸甘油可迅速缓解。
【治疗】2、发作时的治疗：目的为迅速终止发作。硝酸甘油舌下含服。
药理作用：①扩张冠脉，降低阻力，增加冠脉循环血流量；② 扩张周围血管，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔压力、心排血量和血压。
【急性心梗定义】
急性心肌梗死：是冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应部分的心肌因严重持久
缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞计数和心肌酶增高及进行性心电图变化、心律失常、休克、心力衰竭，甚至猝死。
【临床表现】
先兆：50%的患者在发生AMI（心梗）前有先兆症状，最常见是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型；或既往无心绞痛，突然出现心绞痛，且频繁发作，性质较剧，持续久，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显等。
症状：
1.疼痛：为最早出现和最突出的症状，部位性质与心绞痛相似，程度更剧烈，持续时间更长，可达数小时或数天，多无诱因，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。患者常有烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感。
2.心律失常：多发于起病1-2周内，24小时内最多见。室性心律失常多见，若室早频发、多源、成对出现或呈短阵室性心动过速，且有RonT现象，常为心室颤动先兆。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。
3.低血压和休克：疼痛时可有血压下降，若疼痛缓解后而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿量减少，神智迟钝，甚至昏厥者，则为心源性休克。
4.心力衰竭：主要是急性左心衰，可在最初几天内发生，左心衰随后可发生右心衰竭。部分右心室心肌梗死开始即可出现右心衰。
5.胃肠道症状：疼痛激烈时，伴恶心、呕吐、上腹胀痛和肠胀气。
6.其他症状：多数患者发病后24-48小时出现发热，由坏死物质吸收引起，体温38°左右，持续约1周。还可有出汗、头晕、乏力等表现。
体征：
1.心脏体征：心脏浊音界可轻至中度增大；心率可增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音及第三心音奔马律；10%-20%患者第2-3天出现心包摩擦音，为反应性纤维蛋白性心包炎所致；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致；可有各种心律失常。
2.血压：早期可增高，以后几乎均降低。
3其他：有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。
【心电图特征性改变】
1.急性Q波性心肌梗死：
①宽而深的Q波（病理性Q波）或QS波，反映心肌坏死。
②ST段抬高呈弓背向上型，反映心肌损伤。
③T波倒置，反映心肌缺血。