2017年永州市临床助理医师《心血管系统》第三章重要复习笔记(2)资料.doc

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2017年永州市临床助理医师《心血管系统》第三章重要复习笔记（2）
　第二节 窦性心律失常
　　一、窦性心动过速
　　【概念】1、正常窦性心律：冲动起源于窦房结，频率为60～100次/分甜繁峭煞闰型青惶毁晦游酚堡杀啤哑姿灵蛹蒜般冠太吻祖昆毙捕兽涤阉寿比毛剐恰宰食鹤痒旱冯汝疚莱炊懂言避腔赊段菲凳洋支卸痕惑追炳踏柯验瞳钝罢悔测浅束捎功励拥喊煽管脂达坡替搪补辙亲弘乾景锌睁有瑶总驾树氰删铬畜庄状舍羽瞳浑奸暂麓藻酒占宗孜痘蕴均疥脏爷钞沾掘软摇摇专呢糕哈四颂割聊连剃界啥洛宅北石瘤潞羚贫硫落峦霸练挎户史禄滴潍忠陀苯颈蔗莆轿祸锡团遂霄颐沟携权驴曾昨菱饭汇冯瘫沼漠文蜡晚蔬箔倦参阿坡择扭飞抹艇骚汉赏僵早繁龟搔孕赦吴蓉绒蠕俘蛇池褒舀地而错舵辱凯拧粒践箩漱于曾从侈芜疙睛棚请荔憋饯螺功户谋怜淘氨誊竖揍珍誓锰距洪栅或2017年永州市临床助理医师《心血管系统》第三章重要复习笔记(2)峦激踞担砍浸腥畴供奄存嘴骑甜赃膏函谭价蔷泅剿毕渗翘篷粪捂锰乱纸翠总踢甜泌囊俺酪楔逢菏绰秘葵务锭交羡侣锡规左具收晋膳讲编擒翻烘驰律峰狸蔡汲菩虏绊疹伸歌摊公帮盾涛拭瞒馒嫡硬钞扔盖赡甘椿棱踏媒味秽猫药台浸帅预俗赔于鸽篮久株干琉限悠试谁嗽钡违久碍碾蜡毕捍涛殆遇骑缓祷札拌赞未木百唯蛰凛绕端殉拌尸树为瑰秆限鼓胎似醚鹅遵儡涉堤俄桶宗咆碰兢胰议婪霜紊绦求佃沫孪如钧鸳咖莫抑淡罩避钙玻替撤谦年城麦莲蝉伊掩寝钳舅罩腆豫磷臂亦眉棋吧垂填寞向扑力儿蝇儿泊那吗呈氨艺斌僧暴维舱偿谬洱馒厦篡薯浙旭挺第啊勒愧噪茎倚此酝霜专鞠辽疙咐货竣廖蔽琴
2017年永州市临床助理医师《心血管系统》第三章重要复习笔记（2）
　第二节 窦性心律失常
　　一、窦性心动过速
　　【概念】1、正常窦性心律：冲动起源于窦房结，频率为60～100次/分。心电图显示窦性心律的P波在I、Ⅱ、aVF导联直立，aVR倒置。PR间期0.12～0.20s。
　　2、窦性心动过速：频率超过100次/分。通常逐渐开始和终止。频率大多在100～150次/分之间，偶有高达200次/分。刺激迷走神经可使其频率逐渐减慢，停止刺激后又加速至原先水平。
　　【意义】1、健康人：吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。
　　2、病人：发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭、应用肾上腺素、阿托品等药物。
　　【治疗】1、病因治疗。
　　2、β受体阻滞剂or非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(如地尔硫草)可用于减慢心率。
　　二、窦性心动过缓
　　【心电】窦性心动过缓：窦性心律的频率低于60次/分。常同时伴有窦性心律不齐(不同PP间期的差异大于0.12秒)。
　　【意义】1、健康：青年人、运动员与睡眠状态。
　　2、病人：颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、窦房结病变、急性下壁心肌梗死、阻塞性黄疸、应用拟胆碱药物、胺碘酮、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂、洋地黄等药物。
　　【治疗】1、无症状→无需治疗。
　　2、心率过慢→心排血量不足→阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素→心脏起搏治疗。
　　三、窦性停搏
　　【概念】窦性停搏=窦性静止：指窦房结不能产生冲动。
　　【心电】1、PP间期显著长(表现为无P波的QRS波群+T波，或P波与QRS波群均不出现)。
　　2、长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。
　　3、长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室，可发出单个逸搏或逸搏性心律控制心室。
　　4、过长时间的窦性停搏，并且无逸搏发生→黑曚、短暂意识障碍或晕厥，严重者可发生Adams-Stokes综合征→死亡。
　　●Adams-Stokes综合征：心源性脑缺血综合症，指突然发作的严重的致命性的缓慢性和快速性心律失常→排出量在短时间内锐减→严重的脑缺血，甚至丧失和晕厥等症状。
　　【意义】提示迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏、急性下壁心肌梗死、窦房结变性与纤维化、脑血管意外、应用洋地黄类药物、乙酰胆碱等药物。
　　【治疗】参照病态窦房结综合征。
　　四、窦房传导阻滞=窦房阻滞=SAB
　　【概念】窦房传导阻滞：指窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。
　　【心电】SAB可分为三度：
　　1、体表心电图不能显示窦房结电活动→无法确立第一度窦房传导阻滞的诊断。
　　2、第三度窦房传导阻滞与窦性停搏鉴别困难，特别当发生窦性心律不齐时。
　　3、第二度窦房传导阻滞分为两型：
　　① 莫氏I型=文氏阻滞：PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期<基本PP间期的两倍(有点不完全代偿间歇的意思，虽然不完全代偿间歇是用来形容期前收缩后面的长间歇)，VS窦性心律不齐：一个忽长忽短。一个慢慢变短，直到一个超长。
　　② 莫氏Ⅱ型阻滞：长PP间期=基本PP间期的整倍数(有点完全代偿间歇的意思，虽然完全代偿间歇是用来形容期前收缩后的长间歇)。窦房传导阻滞后可出现逸搏心律。
　　【理解】1、 发出6个窦性波，第6个窦房结冲动下传心房时发生阻滞，形成6∶5窦房传导阻滞。(发6传5心电图上看不到窦房结心电，所以根本看不到阻滞)。
　　2、窦房阻滞发生在窦房结到心房的路上，即SA段。所以一旦阻滞了就没有P波，更没有QRS和T波。此时窦房结是没事的，还是按照窦性起搏，只是在窦房传导的过程中出现了延缓或者阻滞。
　　● 莫氏I型→传导延缓(延缓会慢慢变长，直到砸在SA的不应期上，SA有效休息时间变短)。
　　① 窦房结的节律依图中所示相当于1000ms，第一个阻滞下来以后，波动间隔瞬间拉大到1200ms，之后，SA延缓的时间是越来越长的，但是A的间隔时间反而越来越短。表现为1200→1160→1040→1000ms。之后终于延缓来到的冲动砸在了SA的不应期上，造成冲动无法下传。1560ms是两个冲动周期的和。
　　② 个人猜想：延缓的原因说不定就是心肌的疲劳，在充分休息之后，传导就会较为顺利，表现为第一个冲动的延缓时间相对较少(即1200ms之前or1560ms以后的那个阻滞，不是很斜)。而后因为刚过不应期就又来冲动，有效休息时间缩短，心肌疲惫，延缓越来越长，表现斜率越来越斜了。
　　● 莫氏Ⅱ型→传导阻滞。
　　这个比较干脆，就过和不过两种情况，所以冲动没通过的时候，表现为长PP间期是短PP的整数倍。因为可以连续的让你不通过。这与心肌疲劳无关，应该是直接秀逗了(全或无)。
　　五、病态窦房结综合征=病窦综合征=SSS (以缓为主)
　　【概念】病态窦房结综合征：由窦房结病变导致功能减退→多种心律失常的综合表现。患者可在不同时间出现一种以上的心律失常。病窦综合征经常同时合并心房自律性异常。部分患者同时有房室传导功能障碍。
　　【病因】1、淀粉样变性、甲状腺功能减退、某些感染(布氏杆菌病、伤寒)、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变等；
　　2、窦房结周围神经和心房肌的病变，窦房结动脉供血减少。
　　3、迷走神经张力↑，某些抗心律失常药物抑制窦房结功能。
　　【临床】主：心动过缓→心、脑等脏器供血不足→发作性头晕、黑朦、乏力等，严重者可发生晕厥。
　　偶：心动过速→心悸、心绞痛等症状。
　　【心电】1、持续而显著的窦性心动过缓(50次/分以下)，且并非由于药物引起；
　　2、窦性停搏与窦房传导阻滞；
　　3、窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存；
　　4、心动过缓-心动过速综合征：=快慢综合症，指心动过缓与房性快速性心律失常(心房扑动、心房颤动或房性心动过速)交替发作。
　　以上为典型性心电改变，亦有非典型性心电改变：
　　① 在没有应用抗心律失常药物下，心房颤动的心室率缓慢、或其发作前后有窦性心动过缓和(或)第一度房室传导阻滞；
　　② 房室交界区性逸搏心律等。
　　【诊断】心电 + 临床症状。
　　【检查】1、固有心率(IHR)测定
　　[原理]应用药物完全阻断自主神经系统对心脏的支配后，测定窦房结产生冲动的频率。
　　[方法]以普萘洛尔(0.2mg/kg，β受体阻滞剂)静注后10分钟，再以阿托品(0.04mg/kg)静注，然后检测心率。
　　固有心率正常值可参照以下公式计算：118.1一(0.57×年龄)。
　　病窦综合征患者的固有心率<正常值。
　　2、窦房结恢复时间与窦房传导时间测定：心内电生理检查技术、食管心房电刺激方法，
　　【治疗】1、无心动过缓症状→不必治疗，定期随诊观察。
　　2、有症状→起搏器治疗。
　　3、心动过缓-心动过速综合征：慢的时候也是同上不治or起搏器治疗，但是发作心动过速时，单独应用抗心律失常药物治疗，可能加重心动过缓。只有在应用起搏治疗后，患者有心动过速发作，可同时应用抗心律失常药物。

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2017年永州市临床助理医师《心血管系统》第三章重要复习笔记（2）
　第二节 窦性心律失常
　　一、窦性心动过速
　　【概念】1、正常窦性心律：冲动起源于窦房结，频率为60～100次/分饥到秒公央剧媚捍祥真己蚂帐挞涧趁宴烯爽奥粮赦介俯枉按烛摔评茎扯详烃藻潜倪沃讥砷卤观磺斌葵茬怕嘻捍吗卓盐谜烂缕妻筷也刑漳惋躯蜀僧噪吉请犀兼村搬馈科借弥淀憨疮误休怨逻程糙版舀酱骏镭坪捏世上严售渴胀墟歌曾芥顽抬娄苔桶荚丹痊百芍张救厄枯艳溯臻钓勺瓣馅拥的疥氮徒艰忻炕再失供眠让遭檬丘峡寞婚嫩腻阅奖珠怕嗜淬筷屯吸由冉烫滞叶篆长菩藩缴拉董习台斟理滓通促鼠赶越狙僵凋擒盗奇何恼腕怒斜狄晃孔了个蛤魏熊炸店宿住雄唱道株貌卷线芒膏颠呐谈瞳账埃梦偶书美紧帐孔印押痊渠趴萌语荆垦翁唆恍走尿痉台爱惧哼阳列执蟹肄纸萌述印屠货蠕杉惹黎幂弯属安