左侧基底节区脑出血合并肺部感染护理个案复习过程.doc

学习资料

左侧基底节区脑出血合并肺部感染护理个案

外三区 陈晃媚
2014-11-3

一，病史介绍
床号：47床 姓名：黎永清 性别：男 年龄：38岁 住院号：253064
主诉：右侧肢体乏力、言语不清伴呕吐30分钟余
现病史：患者入院30分钟前进食后突发出现右侧肢体乏力，言语不清，伴呕吐胃内容物，未见咖啡样物，烦躁不安，无昏迷、抽搐，无胸痛，无呼吸困难，无发热，患者同事送院急诊就诊，测血压明显升高，急查头颅CT提示左侧基底节脑出血，予“呋塞米针40mg　iv、地西泮10mg　iv”及开放静脉通道后，患者神志昏迷，拟“脑血管意外”收住我科。起病以来，精神欠佳，胃纳可，大小便无失禁。
既往史：否认高血压病、冠心病、糖尿病病史，否认药物过敏史。
婚育史：已婚已育，育有子女，家人均体健，家庭和睦。
家族史：否认有高血压，糖尿病等遗传性病史，否认免疫性及精神性疾病，否认家族中有类似疾病。
体格检查：T：36.4℃ P：82次/分 R:19次/分 Bp:240/129mmHg，神志昏迷，双肺呼吸音增粗，未闻及湿啰音。心界左下扩大，心率82次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。专科情况：神志昏迷，被动体位，不能言语，定向力、判断力、记忆力、计算力检查不能配合。头颅、脊柱、四肢无畸形。双眼球位置居中，双眼睑无下垂，双眼无凝视，未见眼球震颤，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。角膜反射存在，双侧额纹基本对称，左侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜，伸舌不能配合，未见舌纤颤，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌张力正常，肌力检查不能配合。生理反射存在，右侧巴氏征（+）
辅助检查：
2014-10-02:急查头颅CT示：左侧基底节区脑出血。
指尖血糖7.6mmol/L
2014-10-3:头颅、胸部CT示1、左侧基底节区脑出血较前片增大。2、右侧基底节小梗塞灶同前。3、左下肺感染并双侧胸膜肥厚。4、主动脉迂曲，左室增大.
血常规：WBC 17.4×10^9/L，RBC 4.15×10^12/L，HGB 134g/L，PLT 313×10^9/L，GR87.7%；
心肌酶示：AST 26U/L，CK-MB 20.3U/L，CK 609U/L，LDH 225U/L，HBDH 192U/L，Glu 7.96mmol/l；血离子正常；
2014-10-5:心电图提示:心肌缺血
2014-10-6:血常规：WBC 18.2×10^9/L，RBC 3.74×10^12/L，HGB 122g/L，PLT 307×10^9/L，GR 74.2%；肾功、血离子未见异常。
2014-10-07：头、胸部CT示1、左侧基底节区脑出血，较前无明显变化；2、右侧基底节多发小梗塞灶（病灶趋于软化）；3、双下肺感染；4、双侧胸腔少量积液，较前增多；
2014-10-17：头胸CT：1、左侧基底节区脑出血灶，较前吸收、减少；2、右侧基底节多发腔隙性梗塞灶；3、双肺下叶感染、双侧胸腔积液较前明显吸收、好转；4、左心室增大。
2014-10-19：化验检查回报：肝功、肾功、离子指标正常，血常规检查白细胞下降不明显。
2014-11-3：头部CT：1.左侧基底节区脑出血较前进一步吸收、减少；2.右侧基底节多发腔隙性梗塞灶；
入院诊断：①左侧基底节区脑出血　②高血压病3级　很高危
治疗要点：入院后保守治疗，予止血、调控血压、脱水、镇静及营养脑神经对症支持治，抗感染、化痰、雾化治疗，维持气道通畅，2014-10-7痰难以吸出，行气管切开术，维持呼吸道通畅，控制肺部感染。2014-10-23拔除气套管，继止血、调控血压、营养脑神经对症支持治，抗感染、化痰、雾化治疗。
二．护理评估：
2014-10-09于ICU转入：
患者神志模糊，呼之睁眼，不能言语，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏。双肺听诊闻及大量痰鸣音。可闻及湿罗音左侧肢体肌力4级，右侧肌力0级，留置气管套管在位，痰多，不能自排，痰液分度三度。予持续气道湿化，翻身，叩背，吸痰，肢体功锻炼，气压治疗，鼻饲监测营养摄入，监测出入量。
2014-10-12
患者神志间断清醒，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊闻及大量痰鸣音。可闻及湿罗音，痰液分度二度，左侧肢体肌力4级，右侧肌力0级。予持续气道湿化，翻身，叩背，吸痰，肢体功锻炼，气压治疗，鼻饲监测营养摄入。
2014-10-14
患者意识清，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏。双肺听诊闻及大量痰鸣音。可闻及湿罗音。左侧肢体肌力4级，右侧肌力0级。四天未解大便，予开塞露灌肠，继续目前护理措施。
2014-10-16
患者间中有呃逆，无恶心、呕吐，无发热、咳嗽，胃管通畅，留置在位，今于胃管内抽出咖啡样物。双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏。双肺听诊闻及大量痰鸣音。可闻及湿罗音。左侧肢体肌力4级，右侧肌力0级。予持续气道湿化，翻身，叩背，吸痰，肢体功锻炼，气压治疗，护胃、禁食。
2014-10-16
经监测胃管内未有咖啡样物抽出，予改鼻饲饮食。
2014-10-19
患者意识清，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊痰鸣音减少。可闻及湿罗音。左侧肢体肌力4级，右侧肌力1级，予持续气道湿化，翻身，叩背，吸痰，肢体功锻炼，气压治疗，经口试进食。

2014-10-20
患者意识清，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊痰鸣音减少。可闻及湿罗音。痰液分度二度，左侧肢体肌力4级，右侧肌力1级，予翻身，叩背，吸痰，肢体功锻炼，气压治疗。能经口进食稀饭，拔除胃管，改半流质饮食。
2014-10-22
患者意识清，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊痰鸣音减少。可闻及湿罗音。左侧肢体肌力4级，右侧肌力2级，进食量可，予气管套管全堵管，翻身，雾化，叩背，吸痰，肢体功锻炼，气压治疗。
2014-10-23
患者意识清，间中咳嗽，能经口咳痰，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊痰鸣音减少。可闻及湿罗音。左侧肢体肌力4级，右侧肌力2级，进食量可，予拔除气管套管，翻身，叩背，雾化，肢体功锻炼，气压治疗。
2014-10-25 　
　患者意识清，进食可。言语笨拙。每日少量咳痰。双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏双肺听诊痰鸣音减少。可闻及湿罗音。左侧肢体肌力4级，右侧上肢肌力2级，下肢肌力4级。生理反射左侧正常，继续目前护理措施。
014-10-28
患者意识清，进食正常。言语笨拙。每日少量咳痰。双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊痰鸣音减少。可闻及少量罗音。左侧肢体肌力4级，右侧上肢肌力2级，下肢肌力4级。气切口愈合，继续目前护理措施。
2014-10-31
患者意识清，进食正常。言语笨拙。无咳痰，双瞳孔等圆等大，直径左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊未闻及痰鸣音及罗音。左侧肢体肌力5级，右侧上肢肌力3级，右手精细动作差，下肢肌力5级。继续目前护理措施。
2014-11-3
患者意识清，进食正常。言语笨拙。无咳痰。双瞳孔等圆等大，直径左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力5级，右侧上肢肌力3级，右手精细动作差，下肢肌力5级。继续目前护理措施。
2014-11-4
患者出院。
三．护理问题/护理措施/护理评价
1. 清理呼吸道无效
措施：
（1）床边备吸痰装置处于备用状态。
（2）予持续湿化气道，根据痰液黏稠度调整湿化液量。
（3）翻身叩背，床头抬高30度，利于排痰。
（4）脑水肿消退后，液体每天摄入量不少2500ml。
（5）根据医嘱予雾化吸入，抗感染治。
（6）予按摩腰背肌肉，促进肌力恢复，教会有效咳痰方法。
评价：
患者痰液及时清理；痰液黏稠度由3度变成2度，掌握有效咳痰方法，能自行排痰，痰液减少。
2. 有误吸危险：
措施：
（1）床边备吸痰装置处于备用状态。
（2）控制每次鼻饲量约200ml，床头抬高45°以上，完成后继续坐位20～30分钟。
（3）每次鼻饲前回抽胃内残余量，根据残余量多少决定鼻饲量。
（4）改经口进食前，予吞咽功能训练，无异常后，教会家属喂食方法，注意事项，加强巡视。
评价：
患者住院期间未有误吸情况出现
3. 有窒息危险：
措施：
（1）床边备吸痰装置，必要时吸痰。
（2）予持续湿化气道，翻身叩背，床头抬高30度，利于排痰。
（3）控制每次鼻饲量约200ml，床头抬高45°以上，完成后继续坐位20～30分钟。
（4）每次鼻饲前回抽胃内残余量，根据残余量多少决定鼻饲量。
（5）气管套管开口保护包裹好，避免暴露出来，防异物进入。
（6）翻身时要把湿化气道的管子拿下，防止湿化液大量一下子进入。
（7）教会家属喂食方法，注意事项，加强巡视。
评价：
患者住院期间未有窒息情况出现
4. 营养失调
措施：
（1）给予高蛋白，高维生素，高热量，低脂肪，低盐饮食。
（2）制定鼻饲量时间表，定时喂食，监测摄入是否平衡，及时调整饮食方案。
（3）病情稳定后，与主管医生相讨及早调整饮食种类。
（4）监测家属配制的食物及患者进食情况，注意观察大便性质变化，及时发现是否出现消化不良，及时用药调整。
评价：
患者住院期间营养状况良好。
5. 有压疮危险
措施：
（1）应用《Braden压疮评分量表》动态评分，及时调整
（2）设翻身卡，Q2H翻身,采取30°的侧卧位，避免牵拉或拖拽患者，睡气垫床。
（3）留置尿管，大便后及时清理，保持床单衣被干洁平整，潮湿弄脏随时更换。
（4）各管道取用高举平台法妥善固定。
（5）监测营养摄入，使用皮肤柔软剂（润肤霜）让干燥的皮肤保湿。
（6）做好患者和照顾者的健康教育
（7）病情稳定后鼓励患者尽早下床活动。
评价：
患者住院期间无压疮发生。
6.躯体移动障碍：
措施：
（1）行肢体功能煅炼，教会患者健侧予患肢运动方法，调动积极性。
（2）予气压治疗。
（3）监测营养摄入，应用营养脑神经治疗。
（4）做好患者和照顾者的健康教育。
（6）
（7）根据患肢肌力恢复程度，调整患者活动程度，情况许可下，鼓励患者尽早下床活动。
评价：
患者住院期间患肢肌力得到最大程度恢复，从只能卧床到能陪人协助行走。
7.有再发生脑出血的危险
措施：
（1） 密切观察生命体征，神志瞳孔变化，病情变化及时通知医生。
（2） 做好随时开颅手术的术前准备。
（3） 遵医嘱予降血压，止血，脱水，营养脑神经治疗。
（4）做好患者和照顾者的健康教育。
（6）保持病室安静，灯光适宜。
（7）定时复查头颅CT。
评价：
患者住恢复良好，未再出发生脑出血。
四．出院指导：
1.避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒，保持心情舒畅。
2饮食清淡，多吃含水分和纤维素的食物，多食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。
3、生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。
4避免重体力劳动，坚持适当有氧运动，注意劳逸结合。
5康复训练艰苦而漫长，要有耐心、信心和恒心，在康复师的指导下持之以恒的锻炼。
6定期测血压，复查病情，及时治疗其他疾病
7.避免单独外出。
五．总结：通过本次个案护理的学习，我对基底节脑出血及合并肺部感染的病理生理、临床表现、治疗，护理有了更进一步的了解，基底节脑出血的观察和预防有了更系统的掌握，
对基底节脑出血治疗过程中常用的药物的药理作用、注意事项有了更细致的了解，对整体护理有了更好的应用，也希望自己在以后的实习和工作中更好得去落实整体护理。

仅供学习与参考