岳西医疗机构校验现场审查基本内容和评分标准.doc

岳西县医疗机构校验现场审查基本内容和评分原则
（设置床位医疗机构）
机构名称：（盖章） 地址： 负责人： 电话：
审查项目
分值
审查规定
审查措施

一、医疗机构基本原则符合状况（30分）
5
1、床位配置符合《医疗机构基本原则》规定及《医疗机构执业许可证》登记内容
核查实际开放床位数，床位配置低于基本原则下限，每下降2%扣1分。

5
2、科室设置到达《医疗机构基本原则》规定，符合《医疗机构执业许可证》登记内容
1、核查医疗机构科室设置，临床科室：至少设有急诊（急救）室、内科、外科、妇（产）科、儿科、防止保健科、放射科、规范化接种室；
2、科室设置不全、未设置放射科、急诊室、规范化接种门诊、防止保健科未达标现场审查不合格。

5
3、人员配置到达对应《医疗机构基本原则》
1、核查医生、护士、卫技人员花名册和资格、执业、职称证书，人员与科目相符；
2、每床位配置卫生技术人员比例每下降2%扣1分；床护比每下降2%扣1分。

5
4、业务用房到达《医疗机构基本原则》，诊断功能分区合理
1、核查建筑面积、业务用房、诊断室、输液室、处置室等。业务用房能满足诊断规定，诊断功能分区、流程合理；
2、建筑面积不合规定扣2分，诊断功能分区、流程不合理扣2分。

5
5、设备配置到达对应《医疗机构基本原则》
核查基本设备配置和专科设备，设备配置不合规定,每缺1件扣1分，急救设备、药物配置不齐现场审查不合格。

5
6、医疗机构医疗机构工作制度、人员岗位责任制齐全
1、核查医疗机构工作制度、人员岗位职责；
2、医护人员衣帽整洁，挂牌上岗；
3、执业人员信息公告；
4、医疗机构工作制度、人员岗位职责每少1项扣1分，人员衣帽不整洁，未挂牌上岗1人扣1分。

二、依法执业状况 （40分）
10
1、医疗机构依法执业状况
1、核查《医疗机构执业许可证》核准登记项目与医疗机构实际状况（核准项目变动应先办理申请变更登记手续）；
2、医疗机构名称及各专科名称命名符合规范规定；
3、实际开放床位数增长未及时变更，床位数每超10%扣5分；超范围（超核准诊断科目、超技术准入项目）执业扣10分/项；无人员配置诊断科目未及时注销扣5分；其他项目变动未办理变更扣5分/项；名称使用不规范扣5分。

10
2、医护人员依法执业
1、对照值班表或处方、医嘱，核查《医师资格证》、《医师执业证》、《护士执业证》及其他岗位证书，审查依法执业状况。定员至少５人；卫生技术人员数不低于全院职工总数８０％；从事防保工作人员不低于卫生技术人员总数２０％；
2、发现无资格、非卫技人员执业扣10分/人；医师超执业范围执业扣5分/人；执业地点未变更扣10分。卫生技术人员不符合原则，现场审查不合格。

5
3、医疗广告
1、未经卫生行政部门同意公布医疗广告，扣5分；
2、医疗广告中无医疗广告证明文号，扣1分；
3、医疗广告中诊断科目与核准诊断科目不一致扣1分；
4、医疗广告中有严禁宣传内容，扣2分。

5
4、医院感染管理
1、有感染管理制度并专人负责消毒工作（查书面资料）得1分；
2、有消毒产品进货检查验收制度和索证制度得1分，有消毒产品进货验收登记得1分；有过期消毒剂扣2分；
3、进入人体组织或无菌器官医疗用品必须灭菌，灭菌物品有灭菌标签和有效期，记录规范得2分；
4、接触皮肤、粘膜器械和用品必须消毒，消毒物品有消毒标签和有效期，记录规范得2分；
5、有关场所安装空气消毒设备，记录规范得1分；
6、及时更换医疗器械灭菌或消毒浸泡液，并有配制浓度、配制日期、有效期标签和配制更换记录得2分；
7、消毒效果监测记录规范得2分。

5
5、病案及时归档，按规定期间妥善保留，无丢失等现象
检查病案室，随机抽查病案归档状况；管理混乱、病案管理不到位，扣1分，发现病案丢失扣5分。

5
6、基本药物制度和零差率执行状况
所有采购、使用国家基本药物和省补充药物，所用药物所有由省集中采购平台上订购，所有实行零差率销售（有/无）基本药物学习记录，（有/无）基本药物采购计划；不实行零差价及不实行基本药物目录制度现场审查不合格。

三、医疗质量和医疗安全保障措施贯彻状况（30分）
5
1、成立医疗质量、病案、药事、设备、输血等管理委员会及医学伦理委员会，人员构造合理、分工明确，能按计划定期活动
查阅文献、记录及有关资料；无管理组织不得分，质量管理组织缺一种扣1分，人员构造不合理扣1分；管理组织不准时活动扣1分。

5
2、有医疗质量管理部门，对临床、医技科室行使指导、检查、考核和监督职能；对发现问题，有针对性改善措施；实行责任追究制
查阅有关资料；监督、检查不到位扣1分，发现问题无整改措施扣1分。

5
3、严格执行诊断医疗、护理常规、规范
抽查医生、护士各2-5名；1人不合格扣1分。

5
4、严格贯彻贯彻医疗质量和医疗安全关键制度。关键制度执行到位。疑难危重病例讨论、手术术前讨论、死亡病例讨论率均到达100%
查阅资料、现场察看、暗访，抽查手术病历5份、死亡病历全抽、疑难危重病例病历5份；1项制度执行不到位扣1分；发现1例未讨论扣1分；1例讨论不符合规定，扣1分；扣完为止。

5
5、严格执行省卫生厅下发病历书写规范、抗菌药物临床应用管理规范以及手术分级管理规范
抽查门诊登记10份，住院病历5份（含手术病历5份），处方50张；病例书写不符合规范一份扣1分，抗菌药物使用不合理每例扣1分，未经审批和准入私自开展超范围手术，或其他诊断技术，扣5分。

5
6、.医技科室严格按照有关管理规范开展工作
查阅检查、影像、药剂、输血等科室资料、现场察看；一处不符合规定扣2分。

合计
100

注：1、部分医疗机构开展业务未波及本原则中部分内容，对应分值可不计，剩余分值折合成100分制。2、各项分扣完为止，不计负分；得分≥80分医疗机构为现场校验合格单位；得分＜80分医疗机构为限期整改单位。
1、必备设备
  冷链设备 计算机  急诊急救箱 供氧装置 电动吸引器 洗胃机 心电图机 急救床 妇科检查床 切开缝合包 新生儿体重计 生物显微镜 电动离心机  恒温水浴箱 电冰箱 干燥箱 X光机（200mA） 观片灯 开口器 舌 钳 阴道检查器械 人流吸引器 导尿包 身高体重计 器械盘 器械柜 无菌柜 污物桶 紫外线灯 高压灭菌设备  B超诊断仪 尿液分析仪 半自动生化分析式 呼吸气囊 产房与手术室空调  电热恒温培养箱  医疗废物处理设施 病床及床单元设施符合有关规定规定
2、可选设备
除颤器、电解质分析仪、血球计数器、多普勒胎儿听诊器、多普勒胎心仪、手术床、备手术器械（简易手术床、无影灯）等。
3、急救药物
急救药物：盐酸肾上腺素（ ）、可拉明（ ）、洛贝林（ ）、西地兰（ ）、非那根（ ）、氨茶碱（ ）、阿托品（ ）、止血敏（ ）、 地塞米松（ ）、 10%葡萄糖酸钙（ ）、10%葡萄糖注射液（ ）、 50%葡萄糖注射液（ ）、2%碘酊和70%乙醇等。
被查医疗机构负责人（签字）： 现场审查人员（签字）：
时间： 年 月 日 现场审查时间： 年 月 日
医疗机构现场检查基本内容和评分原则
（门诊部、诊所、卫生室、小区卫生服务站等未设置床位医疗机构）
单位名称： 地址： 负责人： 联络方式：
项目
分值
审查内容
得分
扣分根据
医疗机构基本原则
房屋
原则
10
1、原则化卫生室，建筑面积80m2以上，至少设有诊室、 治疗室、 药房、 观测室，卫生室在80m2如下扣8分，局限性60 m2为现场审查不合格；
2、诊所建筑面积不少于40m2，科室设置按照卫生部医疗机构基本原则设置，诊断功能分区及布局与否合理，各室设置流程不合理扣5分，治疗室未分开现场审查不合格；
3、诊所面积达不到40 m2，现场审查不合格。

设备
原则
10
1、医疗机构均应按照卫生部医疗机构基本原则配齐基本设备、急救设备、基本急救药物；
2、未按照原则配齐基本设备，现场审查不合格；
3、未配置基本急救药物和急救设备现场审查不合格。

标识
标牌
10
1、户外悬挂与机构名称相似标牌，在室内醒目处悬挂《医疗机构执业许可证》、诊断科室标识牌、服务项目及价格一览表，户外悬挂标识不符合统一规范规定或名称不符扣5分；
2、医护人员衣帽整洁，挂牌上岗，1人衣帽不整洁扣2分，未挂牌扣2分；
3、执业人员信息公告，公告信息未更新扣5分。

规章
制度
10
1、须建立医护人员工作职责、医务人员医德医风制度、消毒制度、消毒液及一次性医疗用品管理制度、传染病汇报、药物管理、处方书写等制度，装订成册，并认真执行；
2、无制度不得分，缺一项制度扣2分，执行不规范一处扣2分

规范执业
规范
执业
10
1、独立执业医护人员须具有执业资格，并经卫生行政部门注册。从业人员执业资格原件必须放在机构内备查；
2、按卫生行政部门核准注册登记事项从事诊断活动；
3、不具有从业资格独立执业或跨专业执业现场审查不合格，未查到执业资格原件1人扣10分。私自变更注册登记事项现场审查不合格；
4、注册医师无执业记录扣10分。

医疗
质量
8
1、有医疗安全管理制度、规范医疗质量保证方案、医疗事故防备和处理预案或措施、重大医疗过错行为和医疗事件汇报制度得2分，每少1项扣1分，扣完为止；
2、规范填写就诊病人门诊日志、门诊病历，项目齐全得3分，每少1份扣1分，扣完为止；
3、处方、各类送检申请书写规范得3分，处方或送检单书写不规范，每1份扣1分，扣完为止。

基本药物制度和零差率状况
10
1、不实行零差价及不实行基本药物目录制度现场审查不合格；
2、原则化卫生室所有采购、使用国家基本药物和省补充药物，所用药物所有由乡镇卫生院从省集中采购平台上订购，所有实行零差率销售（有/无）基本药物学习记录，（有/无）基本药物采购计划

合作 医疗
10
1、不执行新农合政策现场审查不合格；
2、纳入新农合定点医疗机构认真做好参合居民门诊报销及赔偿状况定期公告工作，严格遵守合作医疗结报制度，控制医疗费用。

医疗废物管理
16
1、无医疗废物协议搜集单位现场审查不合格级；
2、有医疗废物管理制度（包括发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急方案）得1分；
3、有专（兼）职管理人员和搜集人员（书面形式指定）得1分，开展院内医废有关知识培训并有记录得1分；配置个人防护用品得1分；
4、医疗废物产生点有分类搜集标志或示意图得1分，无标志或示意图，发现一处扣1分；
5、使用专用无破损、渗漏包装袋和容器，并有警示标识和中文标签得2分，未使用专用包装袋或容器，发现一处扣1分；有破损或渗漏，发现一处扣1分；无警示标识和中文标签，发现一处各扣1分；扣完为止；
6、分类搜集、交接、寄存各环节规范得2分，现场发既有医疗废物混入生活垃圾扣2分；
7、有医废院内交接流程图得1分，无流程图或流程不合理扣1分；
8、有专门并且符合规定医疗废物临时贮存点得2分；贮存点有不符合规定，发现一处扣1分，扣完为止；
9、贮存设施、设备应上锁管理，并有警示标识和“严禁吸烟、饮食”标识得2分，未上锁管理扣1分，无警示等标识扣1分，扣完为止。

消毒管理
消毒管理
12

1、无消毒灭菌设备现场审查不合格；
2、有感染管理制度并专人负责消毒工作（查书面资料）得1分；
3、有消毒产品进货检查验收制度和索证制度得1分，有消毒产品进货验收登记得1分；有过期消毒剂扣2分；
4、进入人体组织或无菌器官医疗用品必须灭菌，灭菌物品有灭菌标签和有效期，记录规范得2分；
5、接触皮肤、粘膜器械和用品必须消毒，消毒物品有消毒标签和有效期，记录规范得2分；
6、有关场所安装空气消毒设备，记录规范得1分；
7、及时更换医疗器械灭菌或消毒浸泡液，并有配制浓度、配制日期、有效期标签和配制更换记录得2分；
8、消毒效果监测记录规范得2分。

医疗广告
医疗广告
4
1、未经卫生行政部门同意公布医疗广告现场审查不合格；
2、医疗广告中无医疗广告证明文号，扣1分；
3、医疗广告中诊断科目与核准诊断科目不一致扣1分；
3、医疗广告中有严禁宣传内容，扣2分。

综合管理
完毕主管部门任务状况
10
1、完毕卫生行政部门或乡镇卫生院安排公共卫生服务、突发公共卫生事件以及其他临时性任务；
2、准时参与卫生行政部门、卫生监督部门组织召开会议。

满意度
10
1、辖区居民对村卫生室提供服务满意程度，包括医德医风、服务质量、服务态度、服务费用和服务环境等内容；
2、实地问询当地群众，根据状况酌情扣分。

总分：注：1、各项分扣完为止，不计负分；2、得分≥110分医疗机构为合格单位；3、＜110分医疗机构为限期整改单位。1、 开展静脉用药医疗机构至少应备有如下急救药物：急救药物：盐酸肾上腺素（ ）、可拉明（ ）、洛贝林（ ）、西地兰（ ）、非那根（ ）、氨茶碱（ ）、阿托品（ ）、止血敏（ ）、 地塞米松（ ）、 10%葡萄糖酸钙（ ）、10%葡萄糖注射液（ ）、 50%葡萄糖注射液（ ）、2%碘酊和70%乙醇等。
2、设 备（1）基本设备：诊桌（ ）、诊椅（ ）、方盘（ ）、纱布罐（ ）、诊察凳（ ）、听诊器（ ）、血压计（ ）、体温表（ ）、 压舌板（ ）、 药物柜（ ）、紫外线消毒灯（ ）、污物桶（ ）、高压灭菌设备（ ）、处置台（ ）。 口腔诊所：光固化灯（ ）、超声洁治器（ ）、空气净化设备（ ）、高压灭菌设备（三次预真空）（ ）、
（2）急救设备：氧气瓶（袋）（ ）、开口器（ ）、牙垫（ ）、口腔通气道（ ）、人工呼吸器（ ）。
被查医疗机构负责人（签字）： 现场检查人员（签字）：
年 月 日 现场检查时间： 年 月 日
附件：需提交校验申请材料目录
1、放射诊断许可校验申请表；
2、《医疗机构执业许可证》（复印件）；
3、放射诊断许可证正、副本（原件）；
4、放射诊断设备、人员清单及变动状况阐明；
5、放射防护与质量控制管理与检测状况阐明 ；
6、按规定检测周期对有关放射诊断设备性能与辐射工作场所检测汇报复印件；
7、放射诊断工作人员进行法律、法规、规章和专业防护知识培训、健康体检和个人剂量监测证明材料复印件；
8、放射事件发生与处理状况阐明；
9、年度内本单位放射工作开展状况汇报或总结（应使用 A4规格纸打印，提议中文使用宋体小 4号，英文使用 12号字）。

申请编号：

（ ）（ ）第 号

放射诊断许可校验申请表

申请项目
申请单位（盖章）
申请日期

中华人民共和国卫生部制

填 写 说 明

1、申请项目：指X射线影像诊断，包括X射线CT影像诊断、CR、DR影像诊断、牙科X射线影像诊断、乳腺X射线影像诊断、一般X射线机影像诊断及其他X射线影像诊断。
2、申请单位：应为在卫生行政主管部门依法登记医疗卫生机构全称，并与单位公章名称相一致，不得简写。
3、负责人 ：法人单位是法定代表人，应与在卫生行政主管部门依法登记医疗机构执业许可证一致；若非法人单位，请填写申请单位重要负责人。
4、地址：放射诊断工作场所所在地详细地址，应注明其所在镇、路（村）及门牌号码；如无门牌号码，应注明其所在地易辩认位置，如电视台东侧等。
5、联络人：单位放射诊断负责人或安全防护负责人。
6、电话：单位办公室电话。传真：单位办公室传真号。
7、机构总人数：在职工作人员总数。
8、放射工作人员数：从事各项放射诊断工作人员总数。
9、射线装置“重要参数”：指X射线机管电流（mA）和管电压（kV）、加速器线束能量等重要性能参数。
10、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符方框中打“√”。

医疗卫生机构名称（盖章）

负责人

地 址

邮 编

联 系 人

电 话

传 真

机构总人数

放射工作人员数

许可证号

原许可项目

发证日期

申请
许可
校验
项目
X射线影像诊断 □
X射线CT影像诊断 □
CR、DR影像诊断 □
牙科X射线影像诊断 □
乳腺X射线影像诊断 □
一般X射线机影像诊断 □
其他X射线影像诊断 □
提交资料

放射诊断许可校验申请表 □
《医疗机构执业许可证》（复印件） □
放射诊断许可证正、副本（原件） □
放射诊断设备、人员清单及变动状况阐明 □
放射防护与质量控制管理与检测状况阐明 □
按规定检测周期对有关放射诊断设备性能与辐射工作场所检测汇报复印件 □
放射诊断工作人员进行法律、法规、规章和专业防护知识培训、健康体检和个人剂量监测证明材料复印件。 □
放射事件发生与处理状况阐明 □

射线装置
装置名称
型号
生产厂家
设备编号
重要参数
所在场所

审核机构意见

经办人（签章） 审核机构（盖章）
年 月 日
卫生行政部门审查意见

经办人（签章）
卫生行政部门（盖章）
年 月 日
校验许可证
日期及编号

日期： 年 月 日
编号： 证字（ ）第 号

放射诊断工作人员一览表

单位名称（盖章）：
序
号
姓 名
性别
出生年月
学历
专业
职称
工作类别
本专业进修
培训状况
体检
日期
体检成果
防护知识培训时间
培训考核成果
本年度有无接受个人剂量监测

放射防护与质控设备清单

单位名称（盖章）：
序号
设备名称
规格及型号
台件数
生产厂家
设备状况

母婴保健技术服务执业许可校验申请书

申请单位 （章）

法定代表人 （章）
（重要负责人）

登记号
　　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期 年　　月　　日　　 

中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明
　　1．此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。
　　2．表1　医疗保健机构代码　按照卫统发（1991）第6号文献《卫生单位名称代码及数据库管理措施（暂行）》和补充规定有关规定填写。
　　3．表1　从属关系　在背面括号中填写应选项目号码，只能填一种。
　　4．表1　所有制形式　在背面括号中填写应选项目号码，只能填一种。
　　5．表1　服务对象　填写规定同4。
　　6．表1　法定代表人　医疗保健机构为法人单位，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位，填写重要负责人姓名。
　　7．表2　在每项空格中填写对应人数。
　　8．表2　人员状况除检查、护理、医技科室外，只填写获得《母婴保健技术考核合格证书》医疗保健技术人员。
　　9．表3　设备　医疗保健机构按照《母婴保健专题技术服务基本原则》规定医疗设备原则，逐项填写。

表1　医疗保健机构简况
机构名称 
机构评审同意等级：　级　　等
登记号　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式（1）全民　（2）集体　（3）私人　（4）中外合资合作　（5）其他　（　　）
从属　（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属
关系　（4）省辖市区、地辖市属　（5）县（旗）属（6）街道办事处属　（7）乡（镇）属
　 　（8）村属 （9）其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　）
主管单位名称
服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员　　　　　（　　）
机构地址
电话 
传真
邮政编码　　□□□□□□
法
定
代
表
人
姓 名

性 别
□男□女
主
要
负
责
人
姓 名

性 别
□男□女
出生年月

专 业

出生年月

专 业

职 务

职 称

职 务

职 称

最高学历

最高学历

服务方式　　□小区母婴保健　　□门诊　　　□住院　　　□家庭病床　　　□巡诊　　　□其他
床 位 数
备　 注
　　表2　人员状况
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
妇女保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医　师 
医 士 

小朋友保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医　师 
医 士 

婚检专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医　师 
医 士 

女　 男
女　 男
女　 男
女 男
女 男

妇产科
主任医师
副主任医师
主治医师
医　师 
医 士 
助产士

儿科
主任医师
副主任医师
主治医师
医　师 
医 士 

遗传科室
主任医师
副主任医师
主治医师
医　师 
医 士 

泌尿专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医　师 
医 士 

检查科
主任检查师
副主任检查师
主管检查师
检　验 师
检查员

医技科室
主任技师
副主任技师
主管技师
技　师
技术员

护理专业
主任护师 
副主任护师
主管护师
护　师
护士
护理员

　　表3　母婴保健技术服务仪器设备状况

婚前医学检查设备
有（数）
产前诊断、遗传病诊断设备
有（数）
设
备
项
目
名
称
（1）妇科检查台、检查床

（1）Ｂ型超声诊断仪

（2）男、女婚检常规器械

（2）一般双目、三筒研究显微镜

（3）听诊器、血压、体重计

（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱

（4）化验和Ｘ光机辅助设备

（4）一般电冰箱、一般离心机

（5）其他

（5）自动纯水蒸镏器、负压吸引器

终止妊娠、结扎手术设备
有（数）
（6）超净工作台

（1）手术床、器械台、柜

（7）大容量一般、台式高速离心机 

（2）负压吸引器、冲洗设备

（8）低温电冰箱、恒温水浴箱

（3）照明灯、紫外线消毒灯

（9）低压、高压电泳仪

（4）常用消毒药物或制剂 

（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器

（5）必备急救设施及物品

（11）一般天平、分析天平

（6）手术包

（12）ＰＣＲ热循环仪、液体混合器

（7）供备、配血、输血设备

（13）磁力加热搅拌器、酚蒸镏器

（8）供氧、急救监护设备 

（14）三用紫外分析仪

（9）消毒设施（高压灭菌锅）

（15）紫外分光、荧光分光光度计

（10）有关检查等辅助设施

（16）酶标仪、同位素检测仪

（11）转送危、重病人设备

（17）其他

　　注：栏目不够请另附页。