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岳西医疗机构校验现场审查基本内容和评分标准.doc
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1、岳西县医疗机构校验现场审查基本内容和评分原则(设置床位医疗机构)机构名称:(盖章) 地址: 负责人: 电话:审查项目分值审查规定审查措施一、医疗机构基本原则符合状况(30分)51、床位配置符合医疗机构基本原则规定及医疗机构执业许可证登记内容核查实际开放床位数,床位配置低于基本原则下限,每下降2%扣1分。52、科室设置到达医疗机构基本原则规定,符合医疗机构执业许可证登记内容1、核查医疗机构科室设置,临床科室:至少设有急诊(急救)室、内科、外科、妇(产)科、儿科、防止保健科、放射科、规范化接种室;2、科室设置不全、未设置放射科、急诊室、规范化接种门诊、防止保健科未达标现场审查不合格。53、人员配置
2、到达对应医疗机构基本原则1、核查医生、护士、卫技人员花名册和资格、执业、职称证书,人员与科目相符;2、每床位配置卫生技术人员比例每下降2%扣1分;床护比每下降2%扣1分。54、业务用房到达医疗机构基本原则,诊断功能分区合理1、核查建筑面积、业务用房、诊断室、输液室、处置室等。业务用房能满足诊断规定,诊断功能分区、流程合理;2、建筑面积不合规定扣2分,诊断功能分区、流程不合理扣2分。55、设备配置到达对应医疗机构基本原则核查基本设备配置和专科设备,设备配置不合规定,每缺1件扣1分,急救设备、药物配置不齐现场审查不合格。56、医疗机构医疗机构工作制度、人员岗位责任制齐全1、核查医疗机构工作制度、人
3、员岗位职责;2、医护人员衣帽整洁,挂牌上岗;3、执业人员信息公告;4、医疗机构工作制度、人员岗位职责每少1项扣1分,人员衣帽不整洁,未挂牌上岗1人扣1分。二、依法执业状况 (40分)101、医疗机构依法执业状况1、核查医疗机构执业许可证核准登记项目与医疗机构实际状况(核准项目变动应先办理申请变更登记手续);2、医疗机构名称及各专科名称命名符合规范规定;3、实际开放床位数增长未及时变更,床位数每超10%扣5分;超范围(超核准诊断科目、超技术准入项目)执业扣10分/项;无人员配置诊断科目未及时注销扣5分;其他项目变动未办理变更扣5分/项;名称使用不规范扣5分。102、医护人员依法执业1、对照值班表
4、或处方、医嘱,核查医师资格证、医师执业证、护士执业证及其他岗位证书,审查依法执业状况。定员至少人;卫生技术人员数不低于全院职工总数;从事防保工作人员不低于卫生技术人员总数;2、发现无资格、非卫技人员执业扣10分/人;医师超执业范围执业扣5分/人;执业地点未变更扣10分。卫生技术人员不符合原则,现场审查不合格。53、医疗广告1、未经卫生行政部门同意公布医疗广告,扣5分;2、医疗广告中无医疗广告证明文号,扣1分;3、医疗广告中诊断科目与核准诊断科目不一致扣1分;4、医疗广告中有严禁宣传内容,扣2分。54、医院感染管理1、有感染管理制度并专人负责消毒工作(查书面资料)得1分;2、有消毒产品进货检查验
5、收制度和索证制度得1分,有消毒产品进货验收登记得1分;有过期消毒剂扣2分;3、进入人体组织或无菌器官医疗用品必须灭菌,灭菌物品有灭菌标签和有效期,记录规范得2分;4、接触皮肤、粘膜器械和用品必须消毒,消毒物品有消毒标签和有效期,记录规范得2分;5、有关场所安装空气消毒设备,记录规范得1分;6、及时更换医疗器械灭菌或消毒浸泡液,并有配制浓度、配制日期、有效期标签和配制更换记录得2分;7、消毒效果监测记录规范得2分。55、病案及时归档,按规定期间妥善保留,无丢失等现象检查病案室,随机抽查病案归档状况;管理混乱、病案管理不到位,扣1分,发现病案丢失扣5分。56、基本药物制度和零差率执行状况所有采购、
6、使用国家基本药物和省补充药物,所用药物所有由省集中采购平台上订购,所有实行零差率销售(有/无)基本药物学习记录,(有/无)基本药物采购计划;不实行零差价及不实行基本药物目录制度现场审查不合格。三、医疗质量和医疗安全保障措施贯彻状况(30分)51、成立医疗质量、病案、药事、设备、输血等管理委员会及医学伦理委员会,人员构造合理、分工明确,能按计划定期活动查阅文献、记录及有关资料;无管理组织不得分,质量管理组织缺一种扣1分,人员构造不合理扣1分;管理组织不准时活动扣1分。52、有医疗质量管理部门,对临床、医技科室行使指导、检查、考核和监督职能;对发现问题,有针对性改善措施;实行责任追究制查阅有关资料
7、;监督、检查不到位扣1分,发现问题无整改措施扣1分。53、严格执行诊断医疗、护理常规、规范抽查医生、护士各2-5名;1人不合格扣1分。54、严格贯彻贯彻医疗质量和医疗安全关键制度。关键制度执行到位。疑难危重病例讨论、手术术前讨论、死亡病例讨论率均到达100%查阅资料、现场察看、暗访,抽查手术病历5份、死亡病历全抽、疑难危重病例病历5份;1项制度执行不到位扣1分;发现1例未讨论扣1分;1例讨论不符合规定,扣1分;扣完为止。55、严格执行省卫生厅下发病历书写规范、抗菌药物临床应用管理规范以及手术分级管理规范抽查门诊登记10份,住院病历5份(含手术病历5份),处方50张;病例书写不符合规范一份扣1分
8、,抗菌药物使用不合理每例扣1分,未经审批和准入私自开展超范围手术,或其他诊断技术,扣5分。56、.医技科室严格按照有关管理规范开展工作查阅检查、影像、药剂、输血等科室资料、现场察看;一处不符合规定扣2分。合计100注:1、部分医疗机构开展业务未波及本原则中部分内容,对应分值可不计,剩余分值折合成100分制。2、各项分扣完为止,不计负分;得分80分医疗机构为现场校验合格单位;得分80分医疗机构为限期整改单位。1、必备设备冷链设备 计算机 急诊急救箱 供氧装置 电动吸引器 洗胃机 心电图机 急救床 妇科检查床 切开缝合包 新生儿体重计 生物显微镜 电动离心机 恒温水浴箱 电冰箱 干燥箱 X光机(2
9、00mA) 观片灯 开口器 舌 钳 阴道检查器械 人流吸引器 导尿包 身高体重计 器械盘 器械柜 无菌柜 污物桶 紫外线灯 高压灭菌设备 B超诊断仪 尿液分析仪 半自动生化分析式 呼吸气囊 产房与手术室空调 电热恒温培养箱 医疗废物处理设施 病床及床单元设施符合有关规定规定 2、可选设备除颤器、电解质分析仪、血球计数器、多普勒胎儿听诊器、多普勒胎心仪、手术床、备手术器械(简易手术床、无影灯)等。3、急救药物急救药物:盐酸肾上腺素( )、可拉明( )、洛贝林( )、西地兰( )、非那根( )、氨茶碱( )、阿托品( )、止血敏( )、 地塞米松( )、 10%葡萄糖酸钙( )、10%葡萄糖注射液
10、( )、 50%葡萄糖注射液( )、2%碘酊和70%乙醇等。 被查医疗机构负责人(签字): 现场审查人员(签字): 时间: 年 月 日 现场审查时间: 年 月 日医疗机构现场检查基本内容和评分原则(门诊部、诊所、卫生室、小区卫生服务站等未设置床位医疗机构)单位名称: 地址: 负责人:联络方式:项目分值审查内容得分扣分根据医疗机构基本原则房屋原则101、原则化卫生室,建筑面积80m2以上,至少设有诊室、 治疗室、 药房、 观测室,卫生室在80m2如下扣8分,局限性60 m2为现场审查不合格;2、诊所建筑面积不少于40m2,科室设置按照卫生部医疗机构基本原则设置,诊断功能分区及布局与否合理,各室设
11、置流程不合理扣5分,治疗室未分开现场审查不合格;3、诊所面积达不到40 m2,现场审查不合格。设备原则101、医疗机构均应按照卫生部医疗机构基本原则配齐基本设备、急救设备、基本急救药物;2、未按照原则配齐基本设备,现场审查不合格;3、未配置基本急救药物和急救设备现场审查不合格。标识标牌101、户外悬挂与机构名称相似标牌,在室内醒目处悬挂医疗机构执业许可证、诊断科室标识牌、服务项目及价格一览表,户外悬挂标识不符合统一规范规定或名称不符扣5分;2、医护人员衣帽整洁,挂牌上岗,1人衣帽不整洁扣2分,未挂牌扣2分;3、执业人员信息公告,公告信息未更新扣5分。规章制度101、须建立医护人员工作职责、医务
12、人员医德医风制度、消毒制度、消毒液及一次性医疗用品管理制度、传染病汇报、药物管理、处方书写等制度,装订成册,并认真执行;2、无制度不得分,缺一项制度扣2分,执行不规范一处扣2分规范执业规范执业101、独立执业医护人员须具有执业资格,并经卫生行政部门注册。从业人员执业资格原件必须放在机构内备查;2、按卫生行政部门核准注册登记事项从事诊断活动;3、不具有从业资格独立执业或跨专业执业现场审查不合格,未查到执业资格原件1人扣10分。私自变更注册登记事项现场审查不合格;4、注册医师无执业记录扣10分。医疗质量81、有医疗安全管理制度、规范医疗质量保证方案、医疗事故防备和处理预案或措施、重大医疗过错行为和
13、医疗事件汇报制度得2分,每少1项扣1分,扣完为止;2、规范填写就诊病人门诊日志、门诊病历,项目齐全得3分,每少1份扣1分,扣完为止;3、处方、各类送检申请书写规范得3分,处方或送检单书写不规范,每1份扣1分,扣完为止。基本药物制度和零差率状况101、不实行零差价及不实行基本药物目录制度现场审查不合格;2、原则化卫生室所有采购、使用国家基本药物和省补充药物,所用药物所有由乡镇卫生院从省集中采购平台上订购,所有实行零差率销售(有/无)基本药物学习记录,(有/无)基本药物采购计划合作 医疗101、不执行新农合政策现场审查不合格;2、纳入新农合定点医疗机构认真做好参合居民门诊报销及赔偿状况定期公告工作
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