大学生补充医疗保险责任与免责条款.doc

大学生补充医疗保险责任与免责条款目 录1 天安人寿（2016）学生平安意外伤害保险条款11.1 保险责任11.2 责任免除12天安人寿附加学生平安住院津贴医疗保险条款22.1 保险责任22.2 责任免除23 天安人寿附加学生平安定期寿险条款33.1 保险责任33.2 责任免除34 天安人寿附加学生平安意外伤害医疗保险条款44.1 保险责任44.2 责任免除45天安人寿附加学生平安疾病住院医疗保险条款55.1 保险责任55.2 责任免除66非社保人员的免赔额及赔付比例67 释义71 天安人寿（2016）学生平安意外伤害保险条款1.1 保险责任（1）基本责任：意外伤害身故保险金被保险人遭受意外伤害（详见释义），并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故，本公司按本合同保险金额给付意外伤害身故保险金，本合同终止。 如被保险人已按本合同约定领取了意外伤害伤残保险金，本公司按本合同保险金额扣减累计给付的意外伤害伤残保险金后给付意外伤害身故保险金，本合同终止。（2）可选责任：意外伤害伤残保险金被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致伤残，且属于人身保险伤残评定标准与代码（详见释义）中所列的伤残条目，本公司依照该行业标准规定的评定原则进行伤残评定，并按评定结果所对应的给付比例乘以本合同保险金额给付意外伤害伤残保险金。如被保险人自遭受意外伤害之日起180日后治疗仍未结束的，则按事故发生之日起第180日的身体情况评定伤残程度，并据此给付意外伤害伤残保险金。一次或累计给付的意外伤害伤残保险金达到本合同保险金额时，本合同终止。1.2 责任免除被保险人因下列情形之一身故或伤残的，本公司不承担保险责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人自杀；（4）被保险人主动吸食或注射毒品（详见释义）；（5）被保险人酒后驾驶（详见释义）、无合法有效驾驶证驾驶（详见释义）或驾驶无有效行驶证（详见释义）的机动车（详见释义）；（6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（7）核爆炸、核辐射或核污染；（8）被保险人猝死（详见释义）；（9）被保险人妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）；（10）被保险人未遵医嘱、私自服用、涂用、注射药物；（11）被保险人因整容手术或其它内、外科手术发生医疗事故；（12）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动（详见释义）。被保险人因上述第1项情形身故的，本合同终止，本公司向身故保险金受益人退还保险单的现金价值。被保险人因上述第2-12项情形之一身故的，本合同终止，本公司向您退还保险单的现金价值。2天安人寿附加学生平安住院津贴医疗保险条款2.1 保险责任在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或于本合同生效之日起30日后（如为续保，自续保合同生效之日起）发生疾病并因该疾病在本公司认可医院（详见释义）住院（详见释义）治疗的，本公司按以下约定给付住院津贴保险金：住院津贴保险金日津贴额实际住院天数本公司对每次住院（详见释义）的累计给付天数不超过90日。被保险人住院治疗，保险期间届满时仍未出院的，本公司继续承担保险责任，但最长至保险期间届满后第30日。 被保险人无论一次或多次住院治疗，本公司的累计给付天数达到180日时，本合同终止。2.2 责任免除被保险人因下列情形之一住院治疗的，本公司不承担保险责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人自杀，但自杀时为无民事行为能力人的除外；（4）被保险人主动吸食或注射毒品；（5）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；（6）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；（7）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（详见释义）期间因疾病导致的；（8）本合同生效之日起30日内发生疾病并因该疾病住院治疗（按期续保的不受本条限制）；（9）被保险人在保险责任开始前已患的疾病或其并发症、已遭受的伤害，或已有的生理缺陷或残疾，但本公司在本合同订立时已知晓并同意承保的除外；（10）妊娠、安胎、流产、分娩、节育；（11）矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植，或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、配镜、假眼等）；（12）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（13）核爆炸、核辐射或核污染。3 天安人寿附加学生平安定期寿险条款3.1 保险责任（1）疾病身故或身体全残保险金被保险人于本合同生效之日起60日后（如为续保，自续保合同生效之日起）因疾病身故或身体全残（详见释义），本公司按本合同保险金额给付疾病身故或身体全残保险金，本合同终止。（2）食物中毒身故或身体全残保险金被保险人因食物中毒事件（详见释义）身故或身体全残，本公司按本合同保险金额的二倍给付食物中毒身故或身体全残保险金，本合同终止。“食物中毒身故或身体全残保险金”与前述“疾病身故或身体全残保险金”二者不可兼得。即若本公司给付食物中毒身故或身体全残保险金，则疾病身故或身体全残保险金不再给付。3.2 责任免除被保险人因下列情形之一身故或身体全残的，本公司不承担保险责任： （1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人自杀，但自杀时为无民事行为能力人的除外；（4）被保险人主动吸食或注射毒品；（5）被保险人在本合同生效前所患或出现的疾病（或其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾，但本公司在承保时已知晓并做出书面认可的除外；（6）本合同生效之日起60日内因疾病身故或身体全残（按期续保的不受本条限制）；（7）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；（8）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（9）核爆炸、核辐射或核污染。被保险人因上述第1项情形身故的，本合同终止，本公司向身故保险金受益人退还保险单的现金价值。被保险人因上述第1项情形身体全残的，本合同终止，本公司向被保险人退还保险单的现金价值。被保险人因上述第2-9项情形之一身故或身体全残的，本合同终止，本公司向您退还保险单的现金价值。4 天安人寿附加学生平安意外伤害医疗保险条款4.1 保险责任在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在本公司认可医院进行治疗所发生的合理医疗费用（详见释义），本公司按下列公式计算并给付意外伤害医疗保险金： 每次意外伤害医疗保险金（每次意外伤害医疗费用每次意外伤害免赔额）赔付比例 每次意外伤害免赔额和赔付比例由您和本公司约定，但须符合本公司当时的规定，约定的每次意外伤害免赔额和赔付比例将在保险单或其他保险凭证上载明。 被保险人因意外伤害在本公司认可医院治疗，保险期间届满时仍未结束治疗的，本公司继续承担保险责任，但最长至意外伤害发生之日起第180日。 一次或累计给付的意外伤害医疗保险金达到本合同保险金额时，本合同终止。如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险（详见释义）、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任。4.2 责任免除1. 被保险人因下列情形之一发生医疗费用的，本公司不承担保险责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人自杀；（4）被保险人主动吸食或注射毒品；（5）被保险人猝死；（6）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；（7）被保险人妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）；（8）被保险人因整容手术或其它内、外科手术发生医疗事故；（9）被保险人未遵医嘱、私自服用、涂用、注射药物；（10）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；（11）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（12）核爆炸、核辐射或核污染。2.被保险人发生的下列医疗费用，本公司不承担保险责任：（1）护理（陪住）费、取暖费、伙食费、误工费、停尸费、救护车费等；（2）在国外或中国台湾地区、香港和澳门特别行政区发生的医疗费用；（3）社会基本医疗保险（含公费）管理机构规定不予支付费用的药品、检查项目、治疗项目、手术项目和其他项目。5天安人寿附加学生平安疾病住院医疗保险条款5.1 保险责任在本合同保险期间内，被保险人于本合同生效之日起30日后（如为续保，自续保合同生效之日起）发生疾病并因该疾病在本公司认可医院住院，本公司对被保险人因该次住院治疗所发生的住院合理医疗费用，在扣除免赔额后对剩余部分按相应的赔付比例给付疾病住院医疗保险金。免赔额和赔付比例由您和本公司约定，但须符合本公司当时的规定，约定的免赔额和赔付比例将在保险单或其他保险凭证上载明。 若因同一疾病再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院。被保险人因疾病在本公司认可医院住院治疗，保险期间届满仍未出院的，本公司继续承担保险责任，但最长至保险期间届满之日起第 30 日。 一次或累计给付的疾病住院医疗保险金达到本合同保险金额时，本合同终止。如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，可从社会基本医疗保险（详见释义）、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任。5.2 责任免除1.被保险人因下列情形之一住院治疗发生医疗费用的，本公司不承担保险责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人自杀，但自杀时为无民事行为能力人的除外；（4）被保险人主动吸食或注射毒品；（5）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；（6）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（详见释义）期间因疾病导致的；（7）本合同生效之日起30日内发生疾病并因该疾病住院治疗（按期续保的不受本条限制）；（8）被保险人在保险责任开始前已患的疾病或其并发症、已遭受的伤害，或已有的生理缺陷或残疾，但本公司在本合同订立时已知晓并同意承保的除外；（9）妊娠、安胎、流产、分娩、节育；（10）矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植，或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、配镜、假眼等）；（11）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（12）核爆炸、核辐射或核污染。2.被保险人发生的下列医疗费用，本公司不承担保险责任：（1）护理（陪住）费、取暖费、伙食费、误工费、停尸费、救护车费等；（2）在国外或中国台湾地区、香港和澳门特别行政区发生的医疗费用；（3）社会基本医疗保险（含公费）管理机构规定不予支付费用的药品、检查项目、治疗项目、手术项目和其他项目。6非社保人员的免赔额及赔付比例未参加城镇居民基本医疗保险人员的免赔额及赔付比例：每次疾病住院医疗费用赔付比例%100元以下的部分（含100元）0100元以上5000元以下的部分（含5000元）655000元以上10000元以下的部分（含10000元）7510000元以上20000元以下的部分（含20000元）8520000元以上30000元以下的部分（含30000元）9030000元以上的部分957 释义（1）意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。本合同所指的意外伤害导致的身故，不包括猝死。（2）人身保险伤残评定标准与代码：人身保险伤残评定标准与代码（JR/T00832013）是由中国保险监督管理委员会发布(保监发20166号)并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准。（3）毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。（4）酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过道路交通法规规定的标准，或公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。（5）无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一：1）没有取得驾驶资格；2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；3）持审验不合格的驾驶证驾驶；4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。（6）无有效行驶证：指下列情形之一：1）机动车被依法注销登记的；2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。（7）机动车：指以动力装置驱动或牵引，供人员乘用或用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。（8）猝死：指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。（9）高风险运动：本合同所指的高风险运动包括：潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等。 潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。 攀岩运动：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。 探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。 武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。（11）认可医院：指二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院，认可医院目录可咨询本公司全国客户服务电话或登陆本公司主页（www.tianan-）查询。（12）住院：指被保险人入住本公司认可医院的正式病房进行治疗，自正式办理入院手续起至正式办理出院手续止，不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床及其他不合理的住院。（13）每次住院：被保险人因意外伤害或疾病住院治疗，自入院日起至出院日止之期间；但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院。（14）感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。（15）身体全残：本合同所述“身体全残”指下列情形之一：1）双目永久完全失明；2）两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失；3）一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失；4）一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失；5）一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失；6）四肢关节机能永久完全丧失；7）咀嚼、吞咽机能永久完全丧失；8）中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，导致终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的。失明：包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，且病程持续超过180天（眼球缺失或摘除不在此限），并由本公司指定鉴定机构出具鉴定书。 关节机能的丧失：指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。 咀嚼、吞咽机能的丧失：指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以至不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。 为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助：指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。（16）食物中毒事件：食物中毒事件由国家食品卫生监督检验机构根据食物中毒诊断标准及技术处理总则确定。（17）合理医疗费用：指同时在本合同保险责任范围内和社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用。支付范围指社会基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录。（18）社会基本医疗保险：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、公费医疗和医疗救助等基本医疗保险保障项目。