小儿咳嗽变异性哮喘中医证治研究进展.doc
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· 期刊社的网站运营专家 · 医学类核心期刊征稿 · 全国抗菌药物会 · 国际病毒性肝炎 · 中华腔镜泌尿外科杂志 · 第五届世界癌症会 · 国际神经科技大会 · 全用药学术会议 · 国际药师论坛 · 全国方剂组成 · 亚健康学大会 · 类风湿关节炎 作者:马冬梅 指导王有鹏 作者单位:(黑龙江中医药大学,黑龙江哈尔滨150040) 加入收藏夹 《中华临床医师杂志》中华医学会主办,中华医学电子音像出... 航空航天医药在线征稿 [先天性唇裂儿护理][编辑达人办公省事e族] ·新形势下传染病专科医院保卫现状及其对策 ·逐瘀化痰汤治疗慢性支气管炎临床疗效观察 ·泪道激光联合眼膏治泪道阻塞性疾病护理 ·30岁以下年轻教工高血压者干预效果评价 ·超声诊断睾丸微小结石 护理考试在线助手 中华疾病控制杂志征稿 [综合医学期刊-成都医学院学报][医学会议] ·写作技巧 | 护理论文中论题的来源 ·医学会快讯 | 《中国保健营养》征稿 【摘要】 结合2000年至今有关小儿咳嗽变异性哮喘(CVA)的中医药文献,对CVA在中医辨证分型及治疗方面进行归纳总结,分析了目前存在的不足,并提出展望。 【关键词】 小儿咳嗽变异性哮喘;辨证分型;综述 咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)又称隐匿型哮喘[1]、过敏性咳嗽,是以慢性顽固性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘,是儿科较难治疗的一种慢性疾病,严重影响儿童的生长发育和身体健康。我国儿童哮喘的患病率为0.5 %~2 %,婴幼儿可达5 %左右,其中咳嗽变异性哮喘约占1/4左右[2]。近年来,由于环境污染的加重和临床医师的重视,本病的发病率和确诊率有逐年增加的趋势,因此对本病的研究就显得尤为重要。多年来,中医药发挥辨证论治的优势在治疗小儿CVA 方面积累了许多经验。但CVA在祖国医学中尚无统一的病名、病因病机及辨证分型,中医临床医师依据各自的诊疗经验,结合传统中医理论,对CVA的病因病机做出多种探索研究,得出了各自的辨证方法。本文主要就2000年以来中医对CVA 的辨证分型研究作一综述。 在传统中医古典医籍中,没有与CVA完全相对应的病名,但对咳嗽、哮喘的论述很多。与本病相关的记载最早见于《黄帝内经》,虽无哮喘之名,但已有“上气”“喘鸣”等类似本病的描述。古代医家由于受当时条件的限制,只能从宏观整体的角度认识病因,尚未从诸多咳嗽症状中来划分区别CVA为独立的一个疾病。该病主要临床表现为干咳、少痰、咽痒,甚者可出现胸闷、气喘等;且本病又具有慢性迁延、顽固难治及反复发作等特点。从该病的发生、发展所表现出的临床证候特点分析,医家们大多将其分属于“咳嗽”“哮病”“喘病”“痉咳”“咽源性咳嗽”等不同疾病范畴。王烈[3]认为“哮咳”虽无哮鸣之状,但咳之因与哮喘相似,并率先提出“久咳痰郁终成哮”,首倡“哮咳”病名。而晃恩祥[4]则认为,本病虽属哮喘,但以咳为主,特点似以风为本,有“风咳”之状,故暂名为“风咳”。 1987年4月,全国儿科哮喘协作组在成都讨论小儿哮喘的诊断及分型标准时,首次将各地对小儿的特殊性咳嗽一病的五花八门的称呼,统一称为“过敏性咳嗽”。1992年10月,全国儿科哮喘协作组将过敏性咳嗽改称为CVA,进一步明确,此种过敏性咳嗽,不仅是过敏性,而且列为哮喘的一种变异性,病名的更新是一大进步。 1传统辨证分型及治疗 盛丽先[5]将本病辨证分为5型:(1)肺虚失固、风邪久恋证,治以益肺固表,疏风宣窍,方用玉屏风散合苍耳子散加减;(2)风燥伤肺、咽失濡养证,治以祛风润燥,养阴濡咽,方用养阴清肺汤加减;(3)热痰恋肺、肺失清肃证,治以清热化痰,肃肺止咳,方用清气化痰汤合桑白皮汤加减;(4)湿痰阻肺、脾失健运证,治以健脾化痰,肃肺止咳,方用二陈汤合止嗽散加减;(5)痰食互滞、胃失和降证,治以消积导滞,理气化痰,方用保和丸加减。收到满意的临床疗效。王东梅等[6]将CVA 分4 型论治。风寒外感型方选三拗汤加减;风热外感型用银翘麻杏汤;肝火犯肺型以黛蛤散合泻白散加减;肺脾气虚型用六君子汤合三子养亲汤加减治疗。 林扬芳[7]结合活血化瘀法将CVA分为4型。①肺热型:治以清热化痰,活血止咳。药用:桑白皮、桔梗、浙贝母、黄芩、鱼腥草、麻黄、蝉蜕、僵蚕、地龙、丹参、赤芍、桃仁、甘草。鼻塞流涕加紫苏子,呕吐痰涎加莱菔子。②肺阴虚型:治以养阴润肺,活血止咳。药用:南沙参、黄芩、川贝母、枇杷叶、北杏仁、炙麻黄、蝉蜕、僵蚕、地龙、丹参、桃仁、赤芍、甘草。便秘加火麻仁。③肺脾气虚型:治以培土生金,活血止咳。药用:陈皮、法半夏、党参、白术、茯苓、炙麻黄、蝉蜕、僵蚕、地龙、丹参、桃仁、赤芍、甘草。纳呆、大便稀溏去桃仁,加神曲、山楂。④肺肾两虚型:治以补益肺肾,活血止咳。药用:麦门冬、五味子、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、黄芪、丹参、赤芍、炙麻黄、蝉蜕、僵蚕、地龙、甘草。同时口服酮替芬片,取得很好疗效。康立媛[8]将本病分9 型论治。风寒束肺型治以疏风散寒、宣肺止咳,方以苏子降气汤加减;风热犯肺型治以疏风清热、宣肺止咳,方用桑菊饮加减;风痰阻肺型治以疏风宣肺、化痰止咳,方用定喘汤加减;痰热壅肺型治以清热化痰、清肺止咳,方用麻杏石甘汤加减;寒饮停肺型治以温肺化饮、散寒止咳,方用小青龙汤加减;肝郁气逆型治以疏肝理气、降逆止咳,方以四逆散加减;肺气虚弱型治以补益肺气、固表止咳,方用玉屏风散加减;脾气虚弱型治以益气健脾、化痰止咳,方用六君子汤加减;肾虚不纳型治以温补肾气、固本止咳,方用金匮肾气丸加减。共治疗98例CVA 患儿,总有效率92 %。李会霞[9]根据辨证选用以下方法治疗。(1)祛风法:药用桔梗、杏仁、蝉蜕、僵蚕、地龙。偏风寒者加麻黄、紫苏子;偏风热者加浙贝母、菊花。(2)助阳法:药用桔梗、肉桂、黄芪、党参、茯苓、白术、僵蚕、甘草。(3)养阴法:药用沙参、五味子、百合、玉竹、川贝母、麦冬、桔梗、桑白皮。(4)化瘀法:药用桔梗、枳壳、僵蚕、红花、桃仁、杏仁、当归。易俊忠[10]将小儿咳嗽变异性哮喘分为寒咳型、热咳型、寒热夹杂型。寒咳型治以温肺止咳,药用炙麻黄、干姜、细辛、杏仁、半夏、紫苏子、僵蚕、甘草。热咳型治以清肺止咳,药用炙麻黄、生石膏、杏仁、葶苈子、青黛、细辛、甘草。寒热夹杂型治以温凉并进,药用炙麻黄、生石膏、杏仁、干姜、细辛、蝉蜕、青黛、车前子。结果总有效率93.75 %。 2分期辨证分型及治疗 王烈[11]治疗小儿咳嗽变异性哮喘首倡从哮论治,并提出计划3期治疗。第1阶段即发作期,患儿以咳嗽为主要表现,属于实咳,病位在肺。治以解痉降逆止咳,采用验方哮咳饮,药用紫苏子、地龙、前胡、冬瓜子、莱菔子、芦根、白屈菜、射干、挂金灯、桃仁、杏仁、贝母。第2阶即缓解期,患儿以咳嗽明显减轻,痰多为主要表现,病位在脾。治以健脾化痰止咳,采用验方缓哮方,药用紫苏子、前胡、白前、桃仁、杏仁、白屈菜、莱菔子、胆南星、茯苓、款冬花、清半夏、沙参。第3阶段即稳定期,患儿咳止痰消,如健康之常儿,但鉴于哮有宿根,邪去虚尚存,往往在感寒伤风等多种因素影响下而复发。病位在肾。治以固本截痰,采用验方防哮汤,药用黄芪、玉竹、太子参、五味子、女贞子、补骨脂、牡蛎。还依据患儿体质不同选加山药、熟地黄、何首乌、海螵蛸、黄精等药。以此方法治疗1800例CVA患儿,结果其中坚持3期治疗的985例中有效率达90 %以上。王锦[12]将本病的治疗分为急性发作期和慢性迁延期,急性发作期一般分两型:①肝火犯肺型,为肺失肃降,以泻白散、黛蛤散合定喘汤为主方治之;②风犯肺卫型,为寒痰伏肺,以射干麻黄汤合三子养亲汤为主方治疗。慢性迁延期,以血府逐瘀汤加补肺健脾益肾之主方治疗。柯新桥[13]将本病分为发作期和缓解期。发作期分为寒咳和热咳,分别以小青龙汤化裁、麻杏石甘汤加味;缓解期重在滋肾温阳,兼顾补脾益肺、祛除痰瘀,以补肾防哮丸、河车大造丸等治疗。梁辉等[14]将CVA发作期分3型论治。肺寒型治宜疏风散寒、祛痰止咳,用小青龙汤加减;肝火型治宜调和肝脾、敛肺止咳,用小柴胡汤加减;痰湿型治宜化痰止咳、兼补肺肾,用金水六君煎加减。缓解期间分为2型。肺脾不足型选用补脾益肺之剂,如玉屏风散、参苓白术散、四君子汤、生脉散等;肾气不足型可在补脾益肺剂基础上,选用何首乌、当归、熟地黄、女贞子、淫羊藿等养血补肾之品。 3固定方治疗 伍利芬[15]采用“加味芎蝎散”(川芎、全蝎、细辛、半夏、白前、五味子、芦根等),咳重者加炙百部;痰多而黄者加天竺黄、葶苈子、青檬石清热化痰,豁痰平喘;痰多而便秘者加全瓜蒌、大黄或礞石滚痰丸降逆通腑;痰湿重者加厚朴、白芥子、紫苏子行气化痰;夜尿多者加益智仁、菟丝子补肾固摄;热象明显者加黄芩、桑白皮清化肺热;阴伤者加麦冬滋阴;表证明显者加麻黄、杏仁解表,宣肺止咳。21 d为1个疗程。共痊愈10例(33.3 %),显效9例(30.0 %),有效10例(33.3 %),无效l例(3.3 %),总有效率为96.7 %。孙彦敏[16]等运用泻白散加味治疗(生黄芪、桑白皮、地骨皮、黄芩、葶苈子、赤芍、蝉蜕、薄荷、地龙)CVA,痰多加莱菔子、紫苏子;内热甚加生石膏;大便干加生大黄。10 d为1个疗程,1个疗程后统计疗效。结果显效36例,占56.3 %;有效26例,占40.6 %;无效2例,占3.1 %;总有效率96.9 %。童继红[17]运用抗变治喘汤(太子参、炒白术、蛤蚧、紫河车粉、陈皮、僵蚕、北杏仁、炙紫菀、炙款冬花、炙麻黄等),怕冷汗多加黄芪、防风;咽红者加牛蒡子;痰多者加天竺黄。每日1剂,水煎服,服3周。结果痊愈42例,好转54例,无效8例,总有效率92.3 %。张长花[18]运用加味止嗽散:炙麻黄3~6 g,杏仁6~9 g,荆芥5~10 g,百部、白前、紫菀、桔梗各3~12 g,蝉蜕3~6 g,地龙5~10 g,五味子3~9 g,川芎6~12 g,甘草6 g,当归6 g。加减:热象明显者加桑白皮、黄芩;痰多者加姜半夏、葶苈子;阴伤者加麦门冬、沙参;表证明显者加防风、辛夷;夜尿多者加益智仁、菟丝子。每日1 剂,水煎早晚分服。结果显效14例,有效4例,无效3例,总有效率90 %。王伯群等[19]用脱敏缓激汤(炙麻黄、杏仁、全蝎、射干、蝉蜕、陈皮、橘络)治疗CVA 212例,结果治愈92例,显效65例,有效49例,无效6例,总有效率97.17 %。王津[20]用加味三子养亲汤治疗CVA 30例,基本药物组成:蝉蜕、地龙、紫苏子、莱菔子、白芥子、半夏、枳壳。咽喉肿痛者加牛蒡子、板蓝根;痰多黄稠加天竺黄;便秘加酒炙大黄。用法:每日1剂,7 d为1个疗程。结果痊愈25例,好转3例,无效2例,总有效率93.33 %。郑艳萍等[21]采用小儿止咳颗粒(百部、紫菀、款冬花、桔梗、荆芥、牛蒡子、枳壳、陈皮、茯苓、麦芽、甘草等药组成,由深圳市中医院制剂室制备,10 g/包),1~3岁0.5包/次,4~7岁1包/次,8~14岁1.5包/次,均每日3次,温开水冲服。治疗7 d后判定疗效。显效44例,有效13例,无效3例,总有效率95 %。叶淑清[22]运用脱敏止咳汤(防风、桔梗、杏仁、黄芪、炙款冬花、地龙、蝉蜕各6 g,蛇蜕5 g,甘草3 g),寒痰阻肺证加桂枝、半夏、陈皮;痰热蕴肺证加桑白皮、鱼腥草、海浮石;肺阴不足证加太子参、沙参、麦门冬。7 d为1个疗程,1个疗程后统计疗效。服药期间,忌食生冷、辛辣刺激性食物。本组60例,临床控制28例,显效25例,有效4例,无效3例。总有效率为95.0 %。 4结语 目前西医治疗咳嗽变异性哮喘发作期主要为支气管舒张剂、糖皮质激素等,近年来还开始用白三烯受体拮抗剂,缓解期以吸入型糖皮质激素为主,能取得一定的疗效,但长期治疗对小儿身体不良反应大,且停药后易复发。目前中医辨证治疗小儿咳嗽变异性哮喘已有了很大的进展,不同医家采用不同的辨证分型和不同的治疗手段,均取得了很好的疗效,说明中医药治疗本病具有明显的优势,但仍存在一些不足。(1)病因病机方面尚未形成统一的观点,分歧意见较大。现有报道大多反映了个人的观点,客观依据不足。应加强本病的中医病因病机研究,以制定全国统一的辨证分型标准及施治方案。(2)治疗方面大多限于临床疗效的简单观察,缺乏严密对照的研究资料。临床疗效的观察也仅限于近期疗效观察,缺少治本防复发的长期疗效研究。(3)目前专门针对咳嗽变异性哮喘的中成药甚少,因此研究开发适合小儿的中药新制剂,会达到事半功倍的效果。 【参考文献】 [1]Konig P. 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