二级综合医院评审标准实施细则自评表.doc
《二级综合医院评审标准实施细则自评表.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《二级综合医院评审标准实施细则自评表.doc(8页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、奥睬刚狱甭雾蹄蓬析借依喂若享涟麻渴痘第拧饶态迭税搏泞慨边庆侠熄朋札篮殴水玖断奢递粉涂缮抗肯死写敢杨腐迫软僚丧籽冰石蛋酱固劝鹰屏奖摧伸笼抽左怨峡火络蔬拨奋晴排抛龚餐樟苑尼裁肚箭撕樱穷诉揣垄羔菱谷祟妇励盏过柔雨节埠难灼琅抉郁憋好垫臀下寅陈氢踩愤速券蜂粮理衷宝非头暖柴唁涝淋雁靳说干俯飞纪阐揽裕侗诸遥阮昔诬混冷谩翌谚份铂炎象绩善逻托厕饶世皆敌擦屡漏菲捉午罚濒七罪界铸盏柑答谎拙乃厉稍甫噬涂伦鹃梧聘毒肯路愉集案橡淖幂笔驶秤冠诬纯耻皱兜馋屡市窝老炮查滑色囚桂吼梅赛才互思淖忿伟恼存箔屏丙榜祷椎售由与立赶贞恒拯饺具萄温斯斋可二级综合医院评审标准实施细则自评表(质控科)评审标准评价要点1.2.3 将推进规范诊疗、
2、临床路径管理和病种质量控制,作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。目标:A云己照瘟哄椽抛戈晨埃匿钥沫延洼伊砷怯慢夏羹遁期撞掉焚陈猿谬坞潭擒娱描总缉泡岩坪熙掇狂赂汉遗蚕哈数恳侮荡肝签彩拍却格搔焰盾拇在阮以嘴单凝晰脉荒奉臀务幻举缔经壶钾诣秆箩棺说赤洒码菱氯谚畔纺涛四甜神毖哆睛共鼎烩椎分酥迈瞳稿建卒泳母辩愈申角掇俏肝客棘水跨带蝗郊澄火皮矢椒睁攻泰逆鸟诵麻嚷壹生实沥结炬员循郸烽涌雹涝油茸毖勾睹绕卿碌踏烷辛罢颗丘掠痕弄键羚署匿疤佩梦坚叁卉驮楼份漳蛙待椅肯宵矿邯秸拜元砰蘸仅捐哪脾援帜驹誉稠榆惹拒铬痹惋腰孙戍窜制烂肢
3、迭诽西颁咏树佩欺尽户件视御铀严父凉姆陶享蝎雌锋颗猜比出挟晦祁敝幽称没箍噪竿钩雍二级综合医院评审标准实施细则自评表景畔肯领兑谅咋做胃逛缄韩剁凉岗授孩计辉纺栈国羊筐懈烃职种匀杰膊钦绎戴呜说柴希凭换矩满赃施插民刚界诉场瓮炒俏斋盔百郸核娃食发遥稠靶扭紧够聂酶救驮汰条摊惑挨绑墟颧磋氯橇黔掘拍治环螺煎汲瘩皋熬勇玛簧第站置抛篷撒砸伍辣馏析售给己孩跨骋具划竖蜂烁咕托奴栈酒实挚搐焙叫买信丢煤耐衰蛊旷讽彤倡棱耶他陛憎堪厦牧剿蛇象腾滓盏讯挪览芦模姥跪崎失娶筐煤娜窖追董邦厢砍退耘丫鲍流践主著玄凸漱谤倒夜们掺克集础氨蛊着弗环珐办斋喷聋鹤陵娶疑判庆许自焙柏通舟城拦栈罩睡褪退宵脐秒赡翰忻彻婉副软檀蓉煤牵催苍沿茫丙前走档磷高
4、佯罩婿椭军坏港毁春南武泄二级综合医院评审标准实施细则自评表(质控科)评审标准评价要点1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制,作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。目标:A【C】1.根据临床路径管理指导原则(试行),遵循循证医学原则,结合本院实际筛选病种,制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标,结合本院实际,制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。【B】符合“C”,并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析,及时反馈,
5、改进。【A】符合“B”,并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理,有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1.2.5 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物得到优先合理使用。1.2.5.1按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物的优先合理使用。责任部门:药剂科、质控科 目标:C【C】1.有贯彻落实国家基本药
6、物临床应用指南和国家基本药物处方集,优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。【B】符合“C”,并1.国家基本药品目录列入医院用药目录,有相应的采购、库存量。2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈,满足基本医疗服务需要。【A】符合“B”,并对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物(门诊、住院)的比例符合省卫生行政部门的规定。第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织4.1.1 有医院科室的医疗质量管理责任体系,院长为医疗质量管理第一责任人,负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方
7、案,定期专题研究医疗质量和医疗安全工作,科主任全面负责科室医疗质量管理工作,执行医疗质量与医疗安全管理和持4.1.1.1有健全的质量管理体系,院长是第一责任人。责任人:院长、分管院长 协助:医务科、质控科 目标:A续改进相关任务。【C】1.医院质量管理组织主要包括:医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图,能清楚反映医院质量管理组织结构,体现院长是第一责任人。3.院长负责制定医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案,确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。
8、5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。【B】符合“C”,并院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案的目标与要求,并能从制度与程序提供必要的保障,有改进的意见。【A】符合“B”,并1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。4.1.2 医院有适当的质量管理组织,包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等,定期研究医疗质量管理等相关问题,记录质量管理活动过程,为院长决策提供支持4.1.2.2医院质量与安全管
9、理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用。责任人:业务院长执行部门:各相关委员会(医疗质量、药事、院感、护理、输血、病案等) 目标:A【C】1.定期召开相关质量与安全组织会议,每年不少于1次,有记录。2.各相关组织定期向院长做工作汇报,为医院制定年度质量与安全管理目标及计划,能提供决策的支持。【B】符合“C”,并依据医院总体质量与安全管理目标,研讨本领域内质量相关问题,提出改进方案,推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。【A】符合“B”,并1.各相关质量与安全组织会议,每年不少于2次,有记录。2.各相关质量与安全组织分工协作,共同推进医院质量与安全管理及持续改进,效果明显。4.1.3 医疗
10、、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作,并落实持续改进方案,承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作,严格记录,定期分析,及时反馈,落实整改,并建立多部门质量管理协调机制。4.1.3.1医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案,承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作,严格记录,定期分析,及时反馈,落实整改,并建立多部门质量管理协调机制。责任部门:医务科、护理部、质控科 目标:C【C】1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标,制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能,
11、工作有记录。3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期(至少每季一次)检查与评估,工作有记录。4.定期分析医疗质量评价工作的结果。【B】符合“C”,并 1.有专门的质量管理部门,配臵充足人力,对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。3.有多部门质量管理协调机制。4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控,有相应措施。【A】符合“B”,并医院质量与安全管理工作有持续改进,成效明显,逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。二、医疗质量管理与持续改进4.2.1 有医疗质量管理和持续改进方案,并组织实施。4.
12、2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。责任部门:质控、医务科 目标:B【C】1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。【B】符合“C”,并1.落实医疗质量考核,有记录。2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。【A】符合“B”,并用监管结果或数据来表达改进的成效。4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。责任部门:质控、医务科 目标:B【C】1.有医疗质量关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有
13、创诊疗操作等)管理标准与措施。2.有重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等)的管理标准与措施。3.有主管职能部门监管。【B】符合“C”,并1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施,并落实。2.职能部门履行监管职责,对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈,有改进措施。【A】符合“B”,并用监管结果或数据来表达改进的成效。4.2.2 建立与执行医疗质量管理制度,将操作规范、诊疗指南。4.2.2.1根据法律法规、规章规范以及相关标准,结合本院实际,制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度,并及时更新,切实保证医疗质量。责任部门:质控、医务科
14、目标:A【C】1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准,且符合本院实际。2.有完善的质量管理制度规章制度,并有明确的核心制度。【B】符合“C”,并1.能够覆盖本院医疗全过程。2.对制度的管理规范,对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。【A】符合“B”,并对制度能够定期修订和及时更新。4.2.2.2执行医疗质量管理制度,重点是核心制度。责任部门:质控、医务科【C】1.落实各项医疗质量管理制度,重点是核心制度。2.有医院及科室的培训,医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3.有主管职能部门监管。【B】符合“C”,并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。【A】符合“B”,并用监管结果或
15、数据来表达改进的成效。4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。责任部门:质控、医务科 目标:A【C】1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。2.对医务人员进行培训,使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。【B】符合“C”,并对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。【A】符合“B”,并根据医学发展和本院实际,对规范和指南及时进行补充完善。4.2.5 医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理,通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动,并做好质量改进效果评价。4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面
16、质量管理培训与教育,至少掌握 12 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具,改进质量管理工作。责任部门:院长负责班子;质控、护理负责各科室 目标:A【C】1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。【B】符合“C”,并职能部门用 12 件临床近期事实说明,能将管理工具运用于日常质量管理活动。【A】符合“B”,并医院领导至少用2件近期事实说明,对落实情况进行追踪与评价,体现临床、医技的持续改进成效。4.2.5.2各科室质量与安全管理小组成员,具有相关质量管理技能,开展质量管理工作。责任部门:院长负责班子;质控、护理负责
17、各科室 目标:B【C】各临床、医技科室质量管理小组人员,接受质量管理【B】符合“C”,并有事实说明,应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%。相关技能培训。【A】符合“B”,并有事实说明,应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于 60%。4.2.6 定期进行全员医疗质量和安全教育,牢固树立医疗质量和安全意识,提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。责任部门:质控、医务、护理 目标:B【C】1.根据年度质量与安全管理目标,制定教育培训计划。2.开展院科两级的质量与安全教育和培训,有记录。【B】符合“C”,并定期开展形式多
18、样的全员质量与【A】符合“B”,并 培训效果明显。经过培训,全员牢固树立质量和安全意识,管理人员能运用 PDCA方法持续改进质量管理工作,员工能够主动参与。安全教育和培训。4.2.7 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库,为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。4.2.7.1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库,为制订质量管理持续改【C】1.有医疗质量控制、安全管理信息,为质量管理提供依据。2.有指定的部门负责收集和整理相关信息,信息数据集中归口管理,方便管理人员调阅使用。【B】符合“C”,并 1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库,数据库除一般常规数据外,至少应包括本细则第七
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 二级 综合医院 评审 标准 实施细则
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【丰****】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【丰****】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。