外科完整病历范文(完整)[2]电子教案.doc
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外科完整病历范文(完整)[2] 精品文档 普外科大病历 姓名:恰马博 住址:福贡县上帕镇木古甲村 性别:女 工作单位:无 年龄:43岁 入院日期:2013年10月21日11:20 婚否:已婚 病史采集日期:2013年10月21日11:10 籍贯:怒江州福贡县 病史记录日期:2013年10月21日14:50 民族:傈僳族 病情叙述者:患者本人 主诉:左侧乳房无痛性肿块5月。 现病史:患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块,当时无任何不适感,并未引起重视,至今年5月初,自觉肿块较前明显增大,约有“核桃”大小。曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳,肿块继续增大,遂来我院门诊就医,B超提示:“左乳房均质性肿块,有恶变可能”。为进一步诊治收住我科。自发病以来,患者无高热、午后低热,无胸痛及咳嗽,无乳头溢液及血性分泌物,无腹痛,腹泻及便秘,无明显消瘦,食欲及睡眠尚好,大、小便正常。体重无明显变化。 既往史:平素体健;否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史;按时接种疫苗;无重要皮肤病史;无外伤及手术史;否认中毒及药物过敏史。 个人史生:于原籍,未去过外地,否认血吸虫疫水接触史。 无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。 月经史:13岁初潮,经期5到7天,周期28到30天,量中等无血块,无痛经,40岁绝经。 家族史:父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹,均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。 系统回顾 五官器:头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛,无咽痛史。 呼吸系:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛,高血压史。 消化系:无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 神经精神系:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系:无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 体格检查 一般状况 T:36.5℃, P:80次/分, 呼吸20次/分 , 血压:125/80mmHg 发育正常:一般情况可,营养中等,神志清晰,应答切题,检查合作。 皮肤及浅表淋巴结:全身皮肤无黄染,弹性好,无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。 左腋下可触及三枚肿大之淋巴结,最大约1.5×1×1cm,质中,稍可活动,无触痛,边缘清,与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。 头部 头颅:头颅外形正常,无外伤、疮疖及畸形,头发花白,无光泽。轻度脱发。 眼部:眼睑无下垂及倒睫,无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明,无白斑及云翳,可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感,调节反应正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。 耳部:外耳道无分泌物,无疖肿。耳廓无畸形,无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。 鼻部:无畸形,鼻翼无扇动,鼻前庭无异常分泌物,无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。 口腔:无特殊气味,口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂,无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑,压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿。伸舌居中,无震颤,舌质红,苔白腻。悬雍垂居中,扁桃体不肿大,表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在,声音无嘶哑。 颈部:对称,无畸形,活动自如,无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大,无结节及震颤,无血管杂音,气管居中。 胸部 胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张,乳房见外科情况。 肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。 触诊:语音震颤双侧相等,未触及胸膜摩擦感。 叩诊:反响正常,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动4cm。 听诊:双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音及哮鸣音,未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。 心脏 视诊:心前区无隆起,心尖搏动不明显。 触诊:心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm,不弥散,无抬举性冲动,无细震颤及摩擦感。 叩诊:左右心界正常,如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。 右(cm) 肋间 左(cm) 1.0 Ⅰ 2 1.0. Ⅱ 3.5 1.5 Ⅳ 6 1.5 Ⅴ 8 听诊:心率80次/分,律齐,心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音,不传导。A2>P2,未闻及心包摩擦音, 腹部 视诊:呈肥胖体型,腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。脐外形位置正常,未见异常分泌物。 触诊:全腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾、肾未触及,未触及腹部包块,莫菲氏征阴性。 叩诊:腹部呈鼓音,无移动性浊音,肝、脾区无叩击痛,双肾区无叩击痛, 听诊:肠鸣音正常2-4次/分,未闻及气过水声及血管杂音。 外阴及肛门:外阴呈老年性萎缩,无皮诊,溃疡及结节 ,无痔及瘘管,直肠指诊无异常发现。 脊柱及四肢:脊柱发育正常,无畸形,生理弯曲存在,各棘突及肋脊角无压痛叩击痛,间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常,无畸形,两下肢无静脉曲张及外伤疤痕,下肢无水肿,肌力及及肌张力正常,无异常关节活动。 神经系统:四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常,巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。 专科检查: 视诊:左乳小于右乳,左乳外上象限略隆起,此处皮肤有轻度“桔皮样”改变,未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方,未见乳头内陷,双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。 触诊:左乳外上象限可触及5×4×4cm大小之肿块,质偏硬,表面欠光滑,边界不清。与皮肤轻度粘连,活动欠佳,无压痛,右乳房未扪及明显包块。双乳头压之无溢液。左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。最大的约1.5×1×1cm,质硬,无压痛,融合,活动尚可,边界清,表面欠光滑。右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。 辅助检查: 血常规Hb:116g/L,WBC:9.3×109/L,N:68%,L:32%,BT:1分CT:2分 尿常规:未见异常。 大便常规:未见异常。 X线检查:胸透及胸片见异常;钼靶摄片,左乳外上象限肿块呈不规则状,中心区密度较高,恶变可能性大, B超:左乳外上象限均质性肿块,有恶变可能。肝脏无占位性病变。 EKG:大致正常。 病历摘要: 患者女性,53岁,已婚,退休工人血左乳房无痛性肿块5月余,近月来明显增大入院。自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块,无痛,可活动,进行性增大。曾在外院行中、西医药物治疗无效,肿块明显增大。患者无外伤史,无乳头溢液,无明显消瘦。入院检查:一般情况佳。皮肤、巩膜无黄染。心、肺、腹无异常发现。右乳房无异常。左乳略小于右乳,乳头偏向外上方,外上象限有轻度“桔皮样”改变,并可触及5×4×4cm之肿块,质硬,表面欠光骨,边界不清,与皮肤粘连,活动欠佳,无压痛。左腋下可扪及三枚肿大之淋巴结,质硬,无压痛,无粘连融合,活动尚可,表面欠光滑,边界不清。钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块,恶变可能性大。 最后诊断: 初步诊断: 1.左乳房包块性质待查(乳癌可能) 1.左乳房包块性质待查(乳癌可能) 病历书写者: 病历完成时间 2013年10月21日15:20 收集于网络,如有侵权请联系管理员删除- 配套讲稿:
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