不良事件登记.doc

巴彦淖尔市医院

不良事件报告本

检验科
二零一三年一月一日

巴彦淖尔市医院

检验科不良事件报告表（一）
报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分
Ⅰ．患者资料
1.姓名
2.性别：£ 男 £ 女
3.年龄：
4.检测时间： 年 月 日 时 分
5.临床诊断：
6.在场相关人员或相关科室:
Ⅱ．不良事件情况
7．事件发生场所：£ 急诊 £ 门诊 £ 住院部（ 科 床）
£ 医技部门 £ 行政后勤部门 £ 其它
8．不良后果：£ 无 £ 有 （请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
9. 事件经过:

巴彦淖尔市医院

检验科不良事件报告表（二）

Ⅲ．不良事件类别

£ 生物安全事件（包括个人防护、病原微生物泼溅、针扎等）
£ 药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件
£ 特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品
£ 烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤
£ 跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面
£ 管路事件：管路滑脱、自拔事件
£ 医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良

£ 公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件
£ 医疗设备事件：设备故障导致的不良事件
£ 治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件
£ 伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件
£ 病人不满：病人或家属对工作人员不满
£ 病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件
£ 其它事件：非上列之异常事件
£ 院内感染相关事件：可疑特殊感染事件

Ⅳ.不良事件的等级
£ Ⅰ级事件 £ Ⅱ级事件 £ Ⅲ级事件 £ Ⅳ级事件

1、不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中， 任何可能影响病人的诊疗结果、 增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
3、Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的因为检验结果或标本问题，使患者在非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
4、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因检验活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
5、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
6、Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

巴彦淖尔市医院

检验科不良事件报告表（一）
报告日期：2013年03月22日 08时30分 事件发生日期：2013年02月08日12时30分
Ⅰ．患者资料
1.姓名:米翠林
2.性别：£ 男 £ 女
3.年龄：
4.检测时间：2013年02月08日12时30分
5.临床诊断：
6.在场相关人员或相关科室: 主任：喜贺热 科员：焦璐
Ⅱ．不良事件情况
7．事件发生场所：£ 急诊 £ 门诊 £ 住院部（ 科 床）
£ 医技部门 £ 行政后勤部门 £ 其它
8．不良后果：£ 无 £ 有 （请写出）：由于发现及时，未形成事实事件。
10. 事件经过:

2013年02月08日中午值班人员焦璐例行接班并进行正常工作交接后开始值班，期间接到肾内科护理人员电话，要求回报米翠林的化验结果，但是焦璐在认真核对LIS系统和标本签收分发系统后确认该标本未送到我科室，但护理人员认定已经送检该标本。
在此种情形下，焦璐和喜主任积极联系了调度室送检标本人员，该工作人员得知此事件后向焦璐说明事情情况：她到肾内科接收标本时，护理人员太忙，让她贴已经打印出来的条码，因为同时有两个条码，此工作人员也没注意就随便选了一个贴上了。此时回忆并与当时的肾内科护理人员核实才知道当时调度室工作人员贴错了条码，导致送检标本也错误，但是检验科工作人员并不了解此情况（我们的工作程序室是：对送检标本和送检化验单核对，然后就离心上机，在核对标本和检验项目，检测完成后再次对报告项目核对分析，需要复查的复查，检验结果无误的，经审核签字后经LIS系统向临床发出报告。）
再次核对标本才发现调度室工作人员之前送检标本为郭俊杰的，此工作人员也确认贴错的标本就是现在郭俊杰的，再次与科室护理人员确认郭俊杰并没有做化验后，焦璐在征得主任同意后将此错误处理。由于发现及时，马上将已经发送的检验结果重申回来，又积极联系了临床工作人员说明了此问题，重新粘贴了条码，对标本重新检测后，再次发出。
巴彦淖尔市医院

检验科不良事件报告表（二）

Ⅲ．不良事件类别

£ 生物安全事件（包括个人防护、病原微生物泼溅、针扎等）
£ 药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件
£ 特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品
£ 烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤
£ 跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面
£ 管路事件：管路滑脱、自拔事件
£ 医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良

£ 公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件
£ 医疗设备事件：设备故障导致的不良事件
£ 治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件
£ 伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件
£ 病人不满：病人或家属对工作人员不满
£ 病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件
£ 其它事件：非上列之异常事件
£ 院内感染相关事件：可疑特殊感染事件

Ⅳ.不良事件的等级：
£ Ⅰ级事件 £ Ⅱ级事件 £ Ⅲ级事件 £ Ⅳ级事件

1、不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中， 任何可能影响病人的诊疗结果、 增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
3、Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的因为检验结果或标本问题，使患者在非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
4、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因检验活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
5、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
6、Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。