主管护师外科讲义骨科病人的一般护理.doc

第四十四章　骨科病人的一般护理
【建议TANG】
　　先复习45～48章（各论），再复习本章。
1.牵引术与护理
（1）牵引术
（2）护理
2.石膏绷带术与护理
（1）石膏绷带术
（2）护理
3.骨科病人的功能锻炼
（1）目的
（2）护理评估
（3）护理措施

第一节　牵引术与护理

　　牵引术是骨科应用较广的复位和固定方法，通过对皮肤或骨组织牵引达到复位或固定目的，分为皮牵引和骨牵引。
　　（一）牵引的目的和作用
　　1.骨折、脱位的复位和固定。
　　2.矫形治疗。
　　3.缓解肌肉痉挛，防止畸形。
　　4.肢体制动，减轻疼痛，预防畸形和病理性骨折。
　　（二）牵引的种类

　　1.皮肤牵引——利用胶布粘在皮肤或泡沫海绵带包在肢体上，通过皮肤、肌肉间接牵拉骨骼，因此，也称为间接牵引。
　　（1）胶布牵引：是将胶布粘在肢体皮肤上，利用重锤纵向牵引。具体操作是取合适宽度的胶布，一般取欲牵引肢体最小周径的1/2宽，粘贴范围:大腿牵引上端起自大腿中上1/3，小腿上端起自胫骨结节下缘，两侧粘胶布，每侧胶布纵向撕开2/3，下方距足底10cm处将胶布粘在有中心孔的扩张板上，扩张板的宽度稍大于胶布宽度，自中心孔穿过一牵引绳。病人患肢剃去汗毛洗净擦干后，涂上安息香酸酊，保护皮肤和增加黏度，未干时，将撕开的胶布纵向粘在肢体两侧，粘紧后。再用绷带包扎，在内外踝骨突起处垫好纱布，半小时后加牵引锤牵引。
　　（2）海绵带牵引：与以上牵引类似，只是将粘贴胶布改为包扎海绵带。
　　优点：操作简便、无创，易于为病人接受。
　　缺点：承受力量小，一般不能大于4～5kg。时间短，常常只能应用2～4周。
　　2.兜带牵引 利用布带或布兜拉住身体某处进行牵引。
　　（1）枕颌带牵引——特制的吊带，下方分开，前侧带托住下颌，后侧带托住枕骨粗隆，两带向上合二为一，两侧用牵引棒分开，宽度保持比头稍宽，以牵引绳向头顶方向牵引，牵引重量3～10kg，适应于颈椎骨折、脱位，颈椎病和颈椎间盘突出症。
　　（2）骨盆带牵引——利用骨盆带包裹住骨盆，带宽的2/3在髂嵴以上腰臀部，两侧分别牵引，重量相等，方向一致，总重量10kg，床脚抬高20cm对抗牵引。适应于腰椎间盘突出症。
　　（3）骨盆悬吊牵引——利用骨盆悬吊带进行牵引，将悬吊带自后向前兜住骨盆，上方到髂骨翼，下方达股骨大转子，通过牵引绳经骨科床架上滑轮进行牵引，牵引重量以臀部抬离床面为宜，适应于某些骨盆骨折治疗。

　　3.骨牵引——是利用骨圆针或不锈钢针直接穿入骨的坚硬部位，通过骨科床架上的滑轮进行牵引，也称直接牵引。
　　优点：直接牵拉骨组织，力量大，对皮肤无刺激，可较长时间牵引。
　　缺点：要切开皮肤，骨钻打眼等，不易为病人接受。同时有骨感染的可能。
　　骨牵引常用的穿针部位及适应证有：颅骨骨板牵引适用颈椎骨折、脱位；尺骨鹰嘴牵引适用于复位困难的肱骨髁上骨折；胫骨结节和股骨髁上牵引适用于成年人大腿骨折；跟骨牵引适用于胫腓骨干双骨折等。

　　（三）牵引用物（略）
　　（四）护理评估
　　1.健康史　了解病人一般情况，牵引目的，慢性病史，牵引的耐受性等。
　　2.身体状况　全身状况，生命体征是否正常。骨折脱位的部位，牵引部位有无破溃或感染。
　　3.心理状况　对牵引的认识及心理准备是否充分，家属是否支持等。
　　（五）护理措施
　　1.对抗牵引——床脚抬高15～30cm。
　　2.并发症及预防

　　（1）皮肤破溃、压疮——皮肤牵引之前涂安息香酸酊保护皮肤，出现水疱及时处理，必要时改骨牵引，预防压疮，保持床单位整洁，骨突起处加气垫。
　　（2）牵引针滑脱 主要是钻孔过浅，重量过大引起骨质撕脱。预防方法为选好钻孔部位和注意深度，重量不要过大，颅骨牵引每日检查并拧紧牵引弓螺母。。
　　（3）牵引针孔感染 保持牵引针孔周围皮肤清洁，防止牵引针左右滑动，每日在针孔处滴75%酒精2次，无菌敷料敷盖。如针孔感染及时处理，必要时拔针换位牵引。
　　（4）足下垂：牵引时足部保持功能位。
　　（5）关节僵硬——循序渐进，功能锻炼。
　　（6）坠积性肺炎——鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，协助翻身，拍背，雾化吸入等。
　　（7）泌尿系感染和结石——多饮水。
　　（8）过度牵引——定时测量肢体长度。

第二节　石膏绷带术与护理
　　（一）石膏绷带术
　　常用石膏类型及应用
　　（1）固定躯干的石膏型：石膏床、石膏围腰、石膏背心、石膏围领。主要用于固定脊柱，只是固定的部位和范围不同。
　　（2）固定肩部的肩人字石膏。
　　（3）固定髋部的髋人字石膏。
　　（4）固定肢体的石膏：上肢有长臂石膏、短臂石膏，下肢有长腿石膏和短腿石膏。又各有石膏托和石膏管型之分。
　　（5）其他：临床可根据需要制作特殊的石膏型，如治疗先天性髋脱位的蛙式石膏。
　　（二）护理目标
　　1.焦虑与恐惧心理减轻或消除。
　　2.躯体移动障碍，加强生活料理。
　　3.病人无血管神经损伤。
　　4.保持病人皮肤完整性。
　　5.无肌肉萎缩和关节僵硬。
　　6.病人了解石膏护理知识。

　　（三）护理措施
　　1.石膏干固前护理
　　（1）禁止搬动和压迫——易折断和变形，严禁手指托扶和压迫。
　　（2）加速干固：可提高室温，加强通风，灯泡烘烤，红外线照射等。但要防止烫伤。
　　2.保持石膏清洁
　　保持石膏清洁干燥，尤其会阴部易受大小便污染，在包扎石膏时开窗应大小适宜。在换药之前，伤口周围用纱布围好，防止换药或冲洗伤口时污染石膏。石膏如轻微污染，可用湿布擦拭，但不要浸湿石膏。
　　3.观察血循环和神经
　　患肢抬高，以利于静脉回流，注意观察肢体远端颜色、温度、感觉和运动。
　　如有疼痛、苍白、冰冷、发绀、麻木时——警惕石膏过紧——骨筋膜室综合征。

　　4.并发症的预防及护理
　　（1）压疮：包扎石膏前，加好衬垫，尤其骨突起处加较厚棉垫。包扎石膏时严禁指尖按压，要用手掌托扶。协助病人翻身，更换体位。如出现局部持续疼痛，要警惕压疮。嘱病人和家属不可向石膏内塞垫，必要时更换石膏。
　　（2）失用性骨质疏松和关节僵硬——长期卧床，石膏制动，引起骨质脱钙、疏松。关节固定不动发生关节僵硬。预防办法是加强功能锻炼。
　　（3）化脓性皮炎——长期石膏固定，皮肤脱屑、出汗和石膏摩擦，都可使皮肤瘙痒，出现水疱，或用异物伸入抓痒，使局部感染。
　　（4）骨筋膜室综合征：
　　①骨筋膜内肿胀、出血，压力增高——常见于前臂或小腿骨折；
　　②肢体包扎过紧，尤其是石膏包扎。
　　预防方法：石膏包扎不要过紧，密切观察，迅速减压。

　　（5）石膏综合征：
　　大型石膏或包扎过紧，病人呼吸费力，进食困难，胸部发憋，腹部膨胀。
　　预防方法：包扎石膏时适当留有余地，食量不要过多，上腹开窗。
　　5.功能锻炼
　　循序渐进，主动锻炼为主。
　　固定范围内的肌肉等长收缩；
　　固定范围外的部位加强锻炼。
　　（四）健康教育
　　1.体位　病人取功能位或治疗需要的体位。
　　2.饮食　食用高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物，多食水果、蔬菜，防止长期卧床引起便秘，多饮水预防泌尿系感染和结石。
　　3.石膏护理　保持石膏清洁免受污染；防止水浸，以免松软；不要向石膏内填塞异物，防止摩擦引起皮炎；不要重压或碰撞，防止折断。
　　4.功能锻炼　重视和坚持功能锻炼。

第三节　骨科病人的功能锻炼
　　功能锻炼是骨科病人治疗的重要阶段，骨折和关节脱位在整复固定之后，功能锻炼立即开始，而且要坚持到底，直至完全恢复。骨病病人同样也存在功能恢复问题，不论何种骨病、何种程度，都要进行功能锻炼，只是锻炼的方式、力度、结果不同。总的目标是最大限度地恢复功能。
　　（一）目的
　　1.保持和恢复关节运动的幅度，防止关节僵硬　骨和关节不断地运动，才能保持活动自如。当骨关节损伤后，如保持不动，渗出液、血液发生机化使骨、关节、关节囊、韧带粘连，最后僵硬，为此，要进行功能锻炼。
　　2.保持和恢复肌肉力量及耐力，防止肌肉萎缩　肌肉组织完全不活动时，24小时开始萎缩，肌肉强度每日下降3%，力量每周下降8%，可见肌肉萎缩速度是很快的，必须尽早开始功能锻炼。
　　3.防止骨质脱钙，预防骨质疏松　骨骼因活动、承受重量而新陈代谢，反之新陈代谢停止，骨的生成停止，而骨仍在不断地破坏，钙的排泄率大于沉降率，使钙流失，骨质脱钙。
　　4.促进血液循环改善局部条件，促进骨折痊愈　骨折的生长靠许多因素，其中局部血液循环是重要因素。
　　5.早日恢复正常生活和工作　功能锻炼的最终目的是恢复正常的生活和工作。
　　（二）护理评估
　　1.健康史　性别、年龄、体重、身体健康状况、生活自理能力。
　　2.身体状况
　　（1）全身状况：生命体征是否正常、重要脏器功能是否完好、身体活动障碍程度等。
　　（2）局部状况：损伤部位、程度和处理方法，固定部位、牢固程度，有无开放性伤口等。
　　3.心理状况　对固定的认识及态度，功能锻炼是否有积极性，家属支持程度。
　　（三）护理措施——重要！
　　1.分阶段锻炼
　　（1）早期（伤后1～2周）——消除肿胀，防止肌萎缩——肌肉舒缩锻炼。
　　（2）中期（伤后2～3周）——防止肌肉萎缩和关节粘连——患肢骨折的远近关节运动。
　　（3）晚期（伤后6～8周后）——促使功能全面恢复——以重点关节为主的全身锻炼（关键阶段）。
　　2.功能锻炼方法
　　（1）主动运动：依靠病人自身力量进行锻炼，是功能锻炼的主要方法，适应于有活动能力的病人。对主动运动的病人要多指导、多鼓励。指导病人进行有利于骨折愈合的运动，鼓励病人微小的进步。
　　（2）被动运动：完全靠自身以外的力量进行运动，适应于瘫痪严重的病人。包括：按摩、推拿、针灸、理疗、借助器械和被动活动。被动活动力量要柔和，不要过力，防止损伤，以病人不痛或轻痛为度。
　　（3）助力运动：自身力量不足，需要外力协助，尤其在起动时需要帮助。外力可以是他人，也可是健侧肢体或运动器。护士要指导、鼓励和协助病人。运动器用前检查，确保安全。外力协助不能代替。
　　（4）手法治疗：此法虽然是被动运动，但并非一般的被动。适用于关节内粘连已完全机化，关节僵硬已成定型，为创造锻炼条件，采取一次性手法撕裂瘢痕组织。
　　【实战演习】
　　关于骨折病人固定的叙述正确的是
　　A.皮牵引力量较大
　　B.骨牵引时间持续较短
　　C.切开复位内固定复位准确，但不牢固
　　D.小夹板固定牢固，不易移位
　　E.石膏绷带能够按照需要塑形
　　[答疑编号700805440101]

【正确答案】E 皮牵引力量较小，骨牵引时间持续较长，切开复位内固定复位准确、牢固，小夹板固定易移位。

　　若骨折后关节僵硬已成定型，处理方法是
　　A.以主动运动为主
　　B.操作时手法应强硬
　　C.以被动运动为主
　　D.自身力量不足，需要外力协助
　　E.可一次手法操作撕裂瘢痕组织
　　[答疑编号700805440102]

【正确答案】E 说明瘢痕组织生成较多，可适当手法松解关节。

　　在石膏固定病人的护理中最重要的评估内容是
　　A.心理社会反应
　　B.固定是否确切
　　C.肢体血运情况
　　D.生活自理能力
　　E.既往身体状况
　　[答疑编号700805440103]

【正确答案】C 教材未明确，但答案应为C，为避免骨筋膜室综合症。

　　骨折牵引时，预防过度牵引的措施是
　　A.患肢抵床尾
　　B.患肢功能锻炼
　　C.定时测量肢体长度
　　D.防止牵引针左右移动
　　E.定时放松牵引装置
　　[答疑编号700805440104]

【正确答案】C

　　关于石膏固定病人护理的叙述正确的是
　　A.若石膏上有血迹，应立即打开石膏检查
　　B.搬运石膏未干的肢体时，要用手掌托扶
　　C.石膏被食物污染时，可用清水冲洗
　　D.包裹石膏的患肢疼痛时，可自行服用镇痛药
　　E.为加速石膏干固，烘烤石膏的温度越高越好
　　[答疑编号700805440105]

【正确答案】B
　　A——容易导致骨折移位；
　　C——用湿布擦拭，但不要浸湿；
　　D——说明石膏过紧，应立即剪开；
　　E——适当加热，不是越高越好。

　　女性，25岁，骨折后左腕部管型石膏固定，正确的护理措施是
　　A.严密观察左手皮肤颜色、感觉和运动功能
　　B.石膏松动时可向石膏腔内填塞棉花衬垫
　　C.出现皮肤瘙痒时，可以将异物伸入石膏内抓痒
　　D.石膏沾染污物时，可用流水冲净
　　E.抬动病人石膏未干的患肢时用手指轻轻托扶
　　[答疑编号700805440106]

【正确答案】A

　　B——不要填塞异物，防止摩擦引起皮炎；
　　D——擦，不可冲。
　　女性，39岁，左前臂行石膏绷带包扎后1小时，出现手指剧痛，苍白发凉，桡动脉搏动减弱，应首先采取的措施是
　　A.保暖
　　B.给镇痛药
　　C.抬高前臂
　　D.适当松解石膏绷带
　　E.增加上肢主动活动
　　[答疑编号700805440107]

【正确答案】D

　　牵引病人护理措施正确的是
　　A.下肢牵引时应抬高床头
　　B.牵引针孔的血痂应及时清除
　　C.患肢上方覆盖被子以保暖
　　D.肢体纵轴应与牵引力线平行
　　E.牵引物应着地，以免过度牵引
　　[答疑编号700805440108]

【正确答案】D

　　A——应抬高床尾；B——不能清除，以防感染；C——不可覆盖被子防止牵引力量不正确；E——着地会导致牵引力量不足。
　　骨科长期卧床病人护理中错误的是
　　A.应用软床避免压疮
　　B.患者体位舒适，肌肉放松
　　C.尽量维持各关节的功能位置
　　D.避免局部组织长期受压
　　E.及时进行功能锻炼
　　[答疑编号700805440109]

【正确答案】A

　　在石膏固定期间，为了预防病人发生废用性骨质疏松，正确的做法是
　　A.石膏固定不能过紧
　　B.对未固定的肢体进行热敷
　　C.固定肢体进行肌肉舒缩活动
　　D.患肢放置于舒适体位
　　E.肢体远端注意保暖
　　[答疑编号700805440110]

【正确答案】C

　　A.皮牵引
　　B.骨牵引
　　C.枕颌带牵引
　　D.骨盆带牵引
　　E.骨盆悬带牵引
　　1.骨盆骨折病人保守治疗时应用
　　[答疑编号700805440111]

【正确答案】E

　　2.对于移位的外展型股骨颈骨折病人，在保守治疗时应用
　　[答疑编号700805440112]

【正确答案】A

　　谢谢大家！