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居民死亡医学证明模板

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居民死亡医学证明（推断）书

_ 省(自治区、直辖市)_ _市(地区、州、盟)_ _县(区、旗)

行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□
第
一
联

填
写
单
位
存
根
死者姓名

性别
1男，0未知的性别
2女，9未说明的性别
民族
　 族
国家或
地区
中国
有效身份
证件类别
1身份证,2户口簿,3护照 4军官证,5驾驶证 6港澳通行证,7台湾通行证 9其他法定有效证件
证件
号码

年龄
岁
婚姻
状况
1未婚,2已婚, 3丧偶
4离婚, 9未说明
出生
日期
年 月 日
文化
程度
1研究生,2大学,3大专
4中专,5技校, 6高中
7初中及以下
个人
身份
11公务员, 13专业技术人员, 17职员
21企业管理者, 24工人, 27农民, 31学生
37现役军人, 51自由职业者, 54个体经营者
70无业人员, 80离退休人员, 90其他
死亡
日期
年 月 日
时 分
死亡
地点
1医疗卫生机构,2来院途中,3家中 4养老服务机构,9其他场所,0不详
死亡时是否处于妊娠期
或妊娠终止后42天内
1是， 2否
生前
工作单位

户籍
地址

常住
地址

可联系的
家属姓名

联系
电话

家属住址
或工作单位

致死的主要疾病诊断
疾病名称（勿填症状体征）
发病至死亡大概间隔时间
I. (a)直接死亡原因

(b)引起(a)的疾病或情况

(c)引起(b)的疾病或情况

(d)引起(c)的疾病或情况

II.其他疾病诊断（促进死亡，但与
导致死亡无关的其他重要情况）

生前主要疾病
最高诊断单位
1三级医院, 2二级医院, 3乡镇卫生院/社区卫生服务机构,
4村卫生室, 9其他医疗卫生机构, 0未就诊
生前主要疾病
最高诊断依据
1尸检,2病理,3手术, 4临床+理化 5临床, 6死后推断, 9不详
医师签名

医疗卫生
机构盖章
填表日期： 年 月 日
(以下由编码人员填写) 根本死亡原因:
ICD编码：

死亡调查记录

死者生前病史及症状体症：

以上情况属实，被调查者签字：

被调查者
姓 名

与死者
关 系

联系
电话

联系地址
或工作单位

死因推断

调查者签名

调查日期
年 月 日

注：①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。

填表说明

《居民死亡医学证明（推断）书》（以下简称《死亡证》）是医疗卫生机构出具的、说明居民死亡及其原因的医学证明，是人口管理与生命统计的基本信息来源。因此，要求填写者及相关人员以严肃、认真、科学的态度对待此项工作。
一、填写范围
中国大陆境内正常死亡的中国公民、台港澳居民和外国人，包括未登记户籍的死亡新生儿。
二、填写人
（一）医疗卫生机构、来院途中死亡者：由负责救治的执业医师填写。
（二）家中、养老服务机构、其他场所正常死亡者：由本辖区社区卫生服务机构或乡镇(街道)卫生院负责调查的执业（助理）医师根据死亡申报材料、调查询问结果并进行死因推断之后，填写《死亡调查记录》及《死亡证》。
医疗卫生机构不能确定是否属于正常死亡者，需经公安司法部门判定死亡性质，公安司法部门判定为正常死亡者，由负责救治或调查的执业医师填写《死亡证》。
未经救治的非正常死亡证明由公安司法部门按照现行规定及程序办理。非正常死亡是指由外部作用导致的死亡，包括火灾、溺水等自然灾难致死，或工伤、医疗事故、交通事故、自杀、他杀、受伤害等人为致死（含无名尸）。
三、填表要求
（一）《居民死亡医学证明（推断）书》要求四联填写齐全，字迹清楚，内容准确，不得勾画涂改。打印或用钢笔、碳素笔填写，签名并加盖公章后生效。如已注明分类项目，请打印应选项目或在应选项目上打“√”。
（二）本表分类采用以下国家标准：《人的性别代码》(GB/T2261.1-2003)、《婚姻状况代码》（GB/T2261.2-2003）、《从业状况（个人身份）代码》（GB/T2261.4-2003）、《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》(GB/T3304-1991)、《世界各国和地区名称代码》（GB/T2659-2000）、《学历代码(文化程度代码)》（GB4658-2006）。如发布最新版本，则采用最新版本。请按国家标准填写，国家或地区填写中文简称。
（三）省(自治区、直辖市)、市(地区、州、盟)、县(区、旗)：指出具《死亡证》的医疗卫生机构所在的省、市、县名称，以民政部编制的上年末《县级以上区划简册》为准。
（四）行政区划代码：填写出具《死亡证》的医疗卫生机构所在的县（区、旗）6位行政区划代码，以民政部编制的上年末《县级以上区划简册》为准。
（五）编号：填写17位代码（可由信息系统自动赋值）。编号规则为：《死亡证》出具单位的组织机构代码（9位）+年份（4位）+流水码（4位）。
（六）有效身份证件类别及号码：证件类别及号码不得空缺。中国公民要求填写18位身份证号码。
（七）年龄：按照周岁填写。婴儿填写实际存活的月、日、小时。
（八）出生、死亡日期：填写死者的出生或死亡的年、月、日，婴儿死亡填写到时、分。
（九）个人身份：按照死亡前的个人身份填写，离退休后死者的个人身份一律填“离退休人员”。
（十）死亡地点：“医疗卫生机构”指死于各级各类医疗卫生机构住院部及急诊室；“不详”指未能确定的死亡地点（仅限非正常死亡者）。
（十一）常住、户籍地址：常住地址填写死者居住半年以上的地址，详细到门牌号码；户籍地址填写户口簿上登记的地址，详细到门牌号码。
（十二）第一联“致死的主要疾病诊断”第I部分中“(a)直接死亡原因”填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤。第二、三、四联“死亡原因”填写第一联“（a）直接死亡原因”，如果（a）行填写的为症状、体征、衰竭，则“死亡原因”填写（a）行之后的主要致死原因。填写举例：
例一：如某人因肺癌导致死亡，
第一联：(a)肺癌；
根本死亡原因：肺癌；
第二、三、四联“死亡原因”：肺癌。
例二：如某人因早年的慢性支气管炎逐渐引起肺气肿，逐渐引起肺心病导致死亡，
第一联：(a) 肺心病，（b）肺气肿，（c）慢性支气管炎；
根本死亡原因：慢性支气管炎；
第二、三、四联“死亡原因”为“肺心病”。
例三：如某人因骑自行车与汽车相撞造成颅内损伤导致死亡，
第一联：(a) 颅内损伤，（b）骑自行车与汽车相撞
根本死亡原因：骑自行车与汽车相撞
第二、三、四联“死亡原因”：颅内损伤。
（十三）生前主要疾病的最高诊断单位：三级医院（含相当）包括三级妇幼保健院及专科疾病防治院，二级医院(含相当)包括二级妇幼保健院及专科疾病防治院，其他医疗卫生机构包括急救中心、一级医院、门诊部、诊所（医务室）、疗养院等。
（十四）生前主要疾病最高诊断依据:“死后推断”仅限死亡地点为“来院途中”、“家中”、“养老服务机构”、“其他场所”填写。
（十五）根本死亡原因及ICD编码：二级及以上（含相当）医疗机构由医疗机构编码人员填写，其他医疗卫生机构由县（区、县级市）疾病预防控制中心编码人员网上填写。ICD编码填写4位国际疾病分类代码。
（十六）补发《死亡证》时，需在第一联及补发联注明“补发”及补发时间。申请人应为《死亡证》签字家属或委托人并出具有效身份证件。

居民死亡医学证明（推断）书

行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□
第
二
联

公
安
部门
保
存
死者
姓名

性别

民族

国家或
地区

年龄
岁
身份证件
类别
身份证
证件
号码

常住
地址

出生
日期
年 月 日
死亡
日期
年 月 日
死亡
地点

死亡
原因

家属
姓名

联系
电话

家属住址
或单位

医师
签名

民警
签名

医疗卫生机构盖章

年 月 日
派出所意见(盖章)

年 月 日

注：①死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。
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居民死亡医学证明（推断）书

行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□
第
三
联

死
者
家
属
保
存
死者
姓名

性别

民族

国家或
地区

年龄
岁
身份证件
类别

证件
号码

常住
地址

出生
日期
年 月 日
死亡
日期
年 月 日
死亡
地点

死亡
原因

家属
姓名

联系
电话

家属住址
或单位

医师
签名

民警
签名

医疗卫生机构盖章

年 月 日
派出所意见(盖章)

年 月 日

注：①死者家属持此联到公安机关签章；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效；③死于救治机构以外的死亡原因系死后推断。
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居民死亡殡葬证

行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□
第
四
联

殡
葬
管
理
部
门
保
存
死者
姓名

性别

民族

国家或
地区

年龄
岁
身份证件
类别
身份证
证件
号码

常住
地址

出生
日期
年 月 日
死亡
日期
年 月 日
死亡
地点

死亡
原因

家属
姓名

联系
电话

家属住址
或单位

医师
签名

民警
签名

医疗卫生机构盖章

年 月 日
派出所意见(盖章)

年 月 日

注：①死者家属持此证到殡仪馆办理尸体火化手续；②死于救治机构，医师签字及医疗卫生机构盖章有效；死于非救治机构，医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章有效。

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