居民死亡医学证明模板复习过程.doc
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1、居民死亡医学证明模板精品文档居民死亡医学证明(推断)书 _ 省(自治区、直辖市)_ _市(地区、州、盟)_ _县(区、旗) 行政区划代码 编号:第一联填写单位存根死者姓名 性别 1男,0未知的性别 2女,9未说明的性别民族 族国家或地区中国有效身份证件类别 1身份证,2户口簿,3护照 4军官证,5驾驶证 6港澳通行证,7台湾通行证 9其他法定有效证件证件号码 年龄岁婚姻状况 1未婚,2已婚, 3丧偶 4离婚, 9未说明出生日期年 月 日文化程度 1研究生,2大学,3大专 4中专,5技校, 6高中 7初中及以下个人身份 11公务员, 13专业技术人员, 17职员 21企业管理者, 24工人, 2
2、7农民, 31学生 37现役军人, 51自由职业者, 54个体经营者 70无业人员, 80离退休人员, 90其他死亡日期 年 月 日 时 分死亡地点 1医疗卫生机构,2来院途中,3家中 4养老服务机构,9其他场所,0不详死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内 1是, 2否生前工作单位户籍地址 常住地址 可联系的家属姓名 联系电话 家属住址或工作单位 致死的主要疾病诊断疾病名称(勿填症状体征)发病至死亡大概间隔时间 I. (a)直接死亡原因 (b)引起(a)的疾病或情况 (c)引起(b)的疾病或情况 (d)引起(c)的疾病或情况 II.其他疾病诊断(促进死亡,但与 导致死亡无关的其他重要情况)
3、 生前主要疾病最高诊断单位 1三级医院, 2二级医院, 3乡镇卫生院/社区卫生服务机构, 4村卫生室, 9其他医疗卫生机构, 0未就诊 生前主要疾病最高诊断依据 1尸检,2病理,3手术, 4临床+理化 5临床, 6死后推断, 9不详医师签名 医疗卫生 机构盖章 填表日期: 年 月 日 (以下由编码人员填写) 根本死亡原因: ICD编码: 死亡调查记录死者生前病史及症状体症: 以上情况属实,被调查者签字:被调查者姓 名与死者关 系联系电话联系地址或工作单位死因推断调查者签名 调查日期 年 月 日 注:此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者;被调查者应为死者近亲或知情人;调查时应出具
4、以下资料:被调查者有效身份证件,居住地居委会或村委会证明,死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。填表说明居民死亡医学证明(推断)书(以下简称死亡证)是医疗卫生机构出具的、说明居民死亡及其原因的医学证明,是人口管理与生命统计的基本信息来源。因此,要求填写者及相关人员以严肃、认真、科学的态度对待此项工作。一、填写范围中国大陆境内正常死亡的中国公民、台港澳居民和外国人,包括未登记户籍的死亡新生儿。二、填写人(一)医疗卫生机构、来院途中死亡者:由负责救治的执业医师填写。(二)家中、养老服务机构、其他场所正常死亡者:由本辖区社区卫生服务机构或乡镇(街道)卫生院负责调查的执业(助理)医师根据死亡申报材料、调
5、查询问结果并进行死因推断之后,填写死亡调查记录及死亡证。医疗卫生机构不能确定是否属于正常死亡者,需经公安司法部门判定死亡性质,公安司法部门判定为正常死亡者,由负责救治或调查的执业医师填写死亡证。未经救治的非正常死亡证明由公安司法部门按照现行规定及程序办理。非正常死亡是指由外部作用导致的死亡,包括火灾、溺水等自然灾难致死,或工伤、医疗事故、交通事故、自杀、他杀、受伤害等人为致死(含无名尸)。三、填表要求(一)居民死亡医学证明(推断)书要求四联填写齐全,字迹清楚,内容准确,不得勾画涂改。打印或用钢笔、碳素笔填写,签名并加盖公章后生效。如已注明分类项目,请打印应选项目或在应选项目上打“”。(二)本表
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