病例分析儿科教学提纲.doc

病例分析儿科精品文档儿童医院病例分析呼吸系统病例题病例一(易)患儿，女，6岁，主因“咳嗽、喘息4天”入院。患儿于入院前4天受凉后出现咳嗽，初为单声咳，逐渐呈阵发性发作，以夜间、晨起为著，有痰不易咳出，无明显发热，伴有喘息，严重时不能平卧，大汗，口周发青，说话不能连成句，予“硫酸特布他林气雾剂”雾化吸入1次后约半分钟逐渐缓解。血常规示白细胞6.0109/L，中性细胞64.3，淋巴细胞30.9，血色素124g/L，血小板300109/L，拍胸片示“两肺纹理增多、模糊”。既往有咳喘史，曾查过敏原有羊肉、豆角、花草混合物等过敏。否认哮喘家族史。入院查体：体温36.5，呼吸27次/分，脉搏125次/分， 神志清楚，精神反应稍弱，呼吸促，端坐呼吸，口周发青，唇无发绀，能对答，语不成句。呼吸运动两侧对称，叩诊呈过清音，两肺呼吸音粗，可闻及高调喘鸣音，少许痰鸣音,呼气相延长，未闻及明显细湿罗音。心音有力，律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，四肢及神经系统检查未见异常。一、 诊断 （2分）支气管哮喘（1分）：未控制病例，重度发作（1分）二、诊断依据 （2分）（症状：反复喘息0.5分，体征：呼气相延长，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音0.5分，支扩药治疗有效0.5分，分级分度0.5分） 根据患儿为大女孩，反复出现喘息2次，平时易患上呼吸道感染，有咳嗽症状，本次查体双肺呼吸音粗，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音，呼气相延长，院外有过敏原试验阳性及在我院曾诊断过敏性鼻炎病史，胸片未见肺部病变，支扩药治疗有效，故支气管哮喘诊断成立。患儿未规律治疗，属于未控制病例，本次发病急性发作，有喘憋、胸闷、呈端坐呼吸、大汗淋漓、语不成句，查体呼吸、心率增快，考虑哮喘为重度发作。三、鉴别诊断（2分）（1）肺结核（0.5分）：本患儿有咳嗽、喘息症状，家族中有结核患者，应注意支气管肺淋巴结结核肿大淋巴结压迫气道引起喘息可能。但患儿起病急，病史短，症状呈发作性，无持续，无消瘦、乏力、盗汗等结核中毒症状，卡疤阳性，PPD试验（），胸片及肺CT未提示结核病灶存在,纵隔淋巴结未见肿大，且患儿家长结核已钙化无明显症状，故暂不考虑此病。（2）支气管异物（0.5分）：本患儿有咳嗽、喘息症状，应注意本病，但患儿无明确异物吸入史，无明显呛咳症状，症状呈发作性，不持续，查体无明显呼吸音不对称，影像学未见限局性气肿或不张，故不支持。（3）心源性哮喘（0.5分）：患儿急性发作时有胸闷症状，应考虑与本病鉴别，但患儿既往无心脏病史，无相应症状，心电图、心脏彩超未见异常，故不支持。（4）支气管肺炎（0.5分）：患儿此次发病以咳嗽、喘息为主，两肺可闻及喘鸣音及痰鸣音，注意本病可能，但患儿无明显发热等感染中毒症状，双肺未闻细湿罗音，胸片及肺CT未见片影，不支持。四、辅助检查 （2分）1嗜酸细胞计数 0.25分2总IgE升高0.25分3肺功能示小气道阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验0.25分4肺CT除外肺部疾病0.25分五、治疗原则（2分）1对症治疗：予爱全乐，喘乐宁雾化吸入平喘、普米克令舒超雾减轻气道炎症，沐舒坦雾化排痰治疗。必要时予甲强、氨茶碱静点治疗。（1分）2 症状控制后予哮喘正规治疗：舒利迭1吸，Bid吸入治疗。定期哮喘门诊随诊。（1分） 病例二（易）患儿 女 2岁 主诉：咳喘6天，声音嘶哑2天。 入院前6天吃苹果后呛咳，次日 咳嗽加重伴喘息，发热38，去当地按气管炎治疗无好转，咳嗽喘息加重，来我院胸透：左肺透光增强，可见吸气纵隔向左摆动 。查体：体温39，P146次/分，R 50次/分，W10公斤，SaO291-96，神志清，精神反应差，呼吸促，吸氧下口唇微绀，三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，左下背部闻少许细湿罗音。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脏右肋缘下2cm，边锐，质软，脾未触及。 既往体健辅助检查： 血常规：WBC 12.8109/L，N 78% RBC，Hb正常，CRP8mg/L生化全套、血沉：正常一、病例特点1分 幼儿期起病，病程迁延。吃苹果后呛咳，其后咳嗽喘息查体：呼吸促，吸氧下口唇发绀，三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，左下背部闻少许细湿罗音辅助检查：胸透：右肺纹理模糊、左肺透光增强，可见吸气纵隔向左摆动。二、诊断 2分a) 支气管异物1分b) 肺炎1分三、诊断依据 2分c) 支气管异物 1分 吃苹果后呛咳，其后咳嗽喘息 呼吸促，吸氧下口唇发绀，三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音。胸透：右肺纹理模糊、左肺透光增强，可见纵隔摆动。d) 肺炎1分发热、咳喘，左下背部闻少许细湿罗音，WBC 12.8109/L，N 78%，考虑异物后合并细菌感染。四、鉴别诊断1分喘息性支气管炎：发热、咳嗽喘息呼吸促，吸氧下口唇发绀双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，WBC增高。但患儿有明显异物呛咳过程，上述表现仍应首先考虑异物吸入后继发表现五、辅助检查 2分1血气分析 0.25分2急请五官科会诊1分3痰培养 0.25分4胸片复查0.5分六、治疗原则 2分1床边纤维喉镜，取气管异物1分2.积极抗感染治疗 0.5分3.血氧饱和度监测，视情况选择吸氧方式 0.5分病例三(易)患儿，男，10岁，主因“发热、咳嗽5天”收入院。入院前5天，患儿于受凉后出现发热，体温3839，服退热药后体温可暂时降至正常，并伴有咳嗽，初为单声咳，后渐加重为剧烈干咳，偶有少许白粘痰。至当地医院就诊，查白细胞 ，予头孢类抗生素口服，效果不佳，仍发热、咳嗽，今为进一步诊治来我院，拍胸片示“右下肺云絮状片影，肺炎”即收入院治疗。自发病以来，患儿食欲欠佳，二便正常。既往史：既往体健。传染病接触史：无肝炎、结核等传染病接触史。入院查体：一般情况好，神清，精神反应可，呼吸平稳，面色、口唇红润，卡疤阳性，双肺呼吸动度均匀一致，叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，右下肺呼吸音减低，未闻干湿性罗音。心、腹及神经系统查体未见异常。一、 诊断：2分 支原体肺炎二、 诊断依据：2分（年龄0.25分，临床特点0.5分，体征0.5分，胸片及血象特点0.5分，对头孢类抗生素治疗的反应0.25分） 患儿为学龄儿童，临床症状为发热、咳嗽，咳嗽的特点为剧烈干咳，查体一般情况好，无明显感染中毒症状，肺部查体无明显湿罗音，病变部位呼吸音减低，胸片示右下肺云絮状阴影，血象不高，头孢类抗生素治疗无效。应进一步查血支原体抗体协诊。三、 鉴别诊断：2分1 细菌性肺炎：在年长儿可见由肺炎链球菌感染引起的大叶性肺炎，一般临床感染中毒症状重，肺部听诊可闻管状呼吸音和较多的细湿罗音，胸片呈叶或段分布的实变影，末梢血白细胞高，中性高，CRP明显增高，可做痰培养协助诊断。2 病毒性肺炎：本患儿白细胞不高，需注意病毒性肺炎的可能，但病毒性肺炎多见于婴幼儿，以咳嗽、喘憋为主要表现，影象学改变以间质较多见，与本患儿的特点不符，必要时可做相关的病毒学检测协助诊断。3 肺结核：本患儿无明确结核接触史，临床无乏力、盗汗等结核中毒症状，卡疤阳性，故结核的可能性不大，可进一步做PPD试验，并据抗生素对肺部病变的疗效鉴别。四、 辅助检查：2分支原体抗体（1分）其它，如血沉、CRP、痰培养、PPD（1分）五、 治疗原则：2分抗感染治疗：大环内酯类抗生素，如阿齐霉素常用（1.5分）对症止咳治疗（0.5分）病例四(易)患儿，男，3个月主因“咳嗽4天，喘息2天”入院。入院前4天，患儿因接触感冒患者后出现流涕、单声咳，无发热、无明显喘息，至当地医院诊断为“支气管炎”，予口服消炎药物2天，症状无明显缓解，于入院前2天，患儿咳嗽逐渐加重，并出现喘息，为进一步诊治来我院，查血常规示白细胞6.2109/L，中性40%，胸片示“双肺纹理粗多，少许肺气肿征象”，收入院治疗。自发病以来，患儿精神反应稍差，大小便正常。个人史：第一胎第一产，足月顺产，生后无窒息。无湿疹史。发育状况：2月抬头，智力体力发育同正常同龄儿。家族史：无哮喘等家族病史。传染病接触史：否认肝炎、结核等传染病接触史。查体：精神反应稍差，呼吸急促，三凹征阳性，口周稍发绀，双肺呼吸音粗，可闻呼气相喘鸣音，偶可闻痰鸣音。一、 诊断：2分毛细支气管炎二、 诊断依据：2分3个月的小婴幼儿（0.5分），冬季急性起病，流涕咳嗽后很快出现喘息（0.5分），查体三凹征阳性，双肺可闻呼气相喘鸣音（0.5分），胸片可见少许气肿（0.5分）。三、 鉴别诊断：2分1 先天性气道发育畸形：0.5分患儿起病早，以喘息为主要表现，需注意有无先天性气道发育畸形如气管、支气管狭窄和软化等，若病程迁延、反复，可行纤维支气管镜协诊。2 婴幼儿哮喘：0.5分婴儿的第一次喘息发作，多数是毛细支气管炎，如有多次喘息发作，家族有变态反应史，患儿本人有特应性体质，则有婴幼儿哮喘的可能。目前尚不能诊断。3. 粟粒型肺结核：1分 有时可呈发作性喘憋，但一般有结核接触史、结核病症状、结核菌素试验阳性及X线所见，本患儿无结核接触史及症状，胸片不符合，基本可除外。进一步做PPD试验协诊。四、辅助检查：2分（各1分）1. 呼吸道病毒抗原检测（取呼吸道分泌物）2. 动脉血气分析 五、治疗原则：2分以对症治疗为主。增加空气的湿度：可用超声雾化，雾化后吸痰。（0.5分）给予支气管扩张剂雾化，以扩张气道。（0.5分）注意水、电解质的补充。（0.5分）监测病情，必要时可给予强心及CPAP或气管插管治疗。（0.5分）病例五(易)患儿男，1岁，主因间断发热伴咳嗽3个月于2006年5月20日入院。现病史：5个月前无明显诱因出现发热，体温37.9，伴咳嗽，无咳痰及喘息，当地医院给予输液治疗1周，热退咳止，4个月前再次出现发热，体温38.，偶咳，多汗，当地拍胸片提示“肺炎”，给予抗炎治疗10余天，症状无好转，3个月前当地PPD 1010mm, 胸片提示右上肺实变，诊为“肺结核”，给予抗结核治疗（具体用药不详）1个月，10天前再次发热，复查胸片较前无好转，为进一步诊断来我院，发病以来患儿精神饮食尚可，大小便正常。既往史：1个月前曾患“麻疹”，否认结核接触史，未接种卡介苗。查体：精神可，呼吸平稳，卡疤（），浅表淋巴结不大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心律整，心音有力，未闻及杂音，腹平软，肝肋下2cm,质软，边锐，脾未触及。辅助检查： 血常规：WBC 9.8109L，N48，L52，Hb118g/L 肺CT：右肺上叶和中叶外侧段可见大片实变致密影，腔静脉后和支气管旁可见多发肿大淋巴结，部分钙化。参考答案（10分）一、诊断（2分）：原发性肺结核二、诊断依据（2分）：小婴儿，慢性起病，以间断低热，咳嗽，多汗为主要表现（0.5分），一般抗感染治疗效果不好，肺部体征不明显，而胸部X线表现重（0.5分），未接种卡界苗，PPD2（0.5分），肺CT右上叶和中叶外侧段可见大片实变致密影，腔静脉后和支气管旁可见多发肿大淋巴结，部分钙化（0.5分），故考虑原发性肺结核诊断成立。三、鉴别诊断（2分）1. 各种肺炎（1分）：包括细菌性肺炎和真菌性肺炎，鉴别要点：慢性病程，一般抗感染治疗无明显效果，呼吸道症状和肺部体征不明显，而胸部x线表现明显，与一般细菌性肺炎不同，进一步做痰培养协诊；真菌性肺炎往往有易感因素如长期使用激素和广谱抗生素，或有免疫缺陷病等，查体往往有鹅口疮，肺CT纵隔淋巴结可有肿大，但少有钙化，本患儿与此不符合，进一步做痰真菌培养协诊。2. 支气管异物（0.5分） 本患儿无异物吸入史和呛咳史，胸片未见肺不张和肺气肿，考虑异物可能性不大，可进一步行纤维支气管镜除外。3. 恶性淋巴瘤（0.5分）：本患儿肺CT提示纵隔多发淋巴结肿大，故应除外恶性淋巴瘤，但患儿浅表淋巴结不大，纵隔淋巴结肿大部分有钙化，以及肺内病变与淋巴瘤肺转移也不符合。四、进一步检查（2分）：1结核菌检查：连续3次痰或清晨抽取胃液抗酸染色找结核菌和结核杆菌培养（1分）。2重复PPD试验（0.5分）3.纤维支气管镜检查。（0.5分）四、 治疗原则（2分）1、一般治疗：营养，支持，预防感染1分2、抗结核：常用方案2HRZ4HR 1分2HRZ方案0.5分：H异烟肼10mg/kg.d，R利福平10mg/kg.d，Z吡嗪酰胺20-40/kg.d，疗程2月，4HR方案0.5分：H异烟肼10mg/kg.d，R利福平10mg/kg.d 疗程4月病例六 (中)题干：患儿，女，10岁，主因发热、头痛11天，呕吐6天，嗜睡2天入院。11天前无明显诱因出现发热，体温39.5，同时有头痛，精神差，食欲下降。 6天前出现呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，12次日， 2天前出现嗜睡，颈后痛，当地医院行头颅CT未见异常，半天前出现双眼发直，四肢无力。既往史：既往体健，其同学中有 “肺结核”患者。查体：体温38.5，血压：12080mmHg，神志不清，呼吸平稳，皮肤未见皮疹，左上臂卡疤（），左眼睑下垂，两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，颈抵抗（），两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心律整，心音有力，腹平软，肝脾不大，右侧上下肢肌力级，右膝腱反射减弱，双克氏征（），巴氏征（）。 血常规：WBC 9.6109L，N 75%，L25，Hb 127g/L，CRP8mg/L 脑脊液：WBC 40106L，其中多核5106L，单核35106L Glu 2.12mmol/L, Pro 2064mg/L,Cl 109mg/L PPD:1212mm一、诊断（2分）：结核性脑膜炎二、诊断依据（2分）：学龄女孩，急性起病，以发热、头痛、呕吐、意识障碍为主要表现（0.5分），查体神志不清，左眼睑下垂，两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，右侧上下肢肌力级，右膝腱反射减弱，颈抵抗（）双克氏征（），巴氏征（）（0.5分），脑脊液异常（0.5分），故考虑中枢神经系统感染诊断成立。结合有结核接触史，PPD（2），脑脊液细胞数轻度升高，以单核为主，糖和氯化物降低，蛋白明显升高，故考虑结核性脑膜炎可能性大（0.5分）。三、鉴别诊断（2分，以下各0.5分）： 1. 病毒性脑炎：学龄女孩，急性起病，血常规白细胞和CRP不高，脑脊液细胞数轻度升高，以单核为主，故应考虑病脑可能，但病脑很少出现颅神经受累，脑脊液蛋白升高很少超过1g/L，糖和氯化物一般正常，可进一步查血和脑脊液的病毒抗体协诊。2.化脓性脑膜炎：化脑起病更急，婴幼儿多见，血常规白细胞和CRP明显升高，脑脊液细胞数明显升高，以中性为主，本患儿与此不符合，进一步看脑脊液细菌涂片和培养结果协诊。3.新型隐球菌脑膜炎：一般起病缓慢，病程长，以进行行颅压高为主要表现，视力障碍和视乳头水肿常见，脑脊液可类似结脑改变，脑脊液墨针染色可找到新型隐球菌。4.脑肿瘤：一般无发热，少有抽搐、昏迷，脑脊液改变轻微，脑CT异常。 四、进一步检查（2分）1. 脑脊液的病原学检查（1分）：涂片进行抗酸染色找结核菌，结核杆菌培养进一步确诊，同时进行革兰氏染色、墨汁染色以及细菌和真菌培养，脑脊液的病毒抗体除外其他病原引起的脑膜炎。2. 血生化（0.5分）3. 胸片（0.5分）五、治疗原则（2分，以下各0.5分）1. 抗结核：异烟肼10mg/kg、利福平10mg/kg、吡嗪酰胺20-40mg/kg三联抗痨。2. 降颅压：20甘露醇0.51g/kg, 4-6小时一次。3. 激素：强的松12mg/kg，足量46周。4. 对症治疗：鼻饲喂养，退热，维持水电解质的平衡。病例七（中）患儿男，1岁4月，主因“间断发热、咳嗽15天，发憋5天”患儿于入院前15天无明显诱因出现咳嗽，为阵发性单咳，有痰不易咳出，伴发热，体温最高达39以上，在当地门诊输液3天（具体用药不详），咳嗽好转，但仍间断发热，无明显气喘及呼吸困难，入院前5天出现发憋，呼吸困难，到当地县医院就诊，查血常规白细胞偏高，给予静脉输液治疗，无明显好转，遂于当晚转至上级医院，入院后查胸片示右侧肺炎，胸膜炎，CT示右侧胸腔积液，行胸穿1次，抽出黄绿色脓性胸水30ml，化验示：“细胞数65000106/L，多核96，单核4。总蛋白定量68g/L，李凡他试验（），乳酸脱氢酶405 IU/L”。先后给予“更昔洛韦，阿奇霉素，青霉素，菌必治，舒普深，地塞米松”静点，患儿发憋有所好转，但仍间断发热，轻咳，为进一步诊治，今来我院就诊，查血常规白细胞24.2109/L，中性75.7，淋巴21.1，红细胞4.141012/L，血色素104g/L，血小板457109/L， CRP158mg/L，给予吸氧，罗氏芬1g静点后，以“胸腔积液”收入院。患儿自发病以来精神稍弱，食欲差，无盗汗、消瘦、乏力，大小便正常。既往史：体健。传染病接触史：无家族史：无入院查体：体温38.8，呼吸40次/分，心率140次/分，神清，精神反应欠佳，发育营养可，全身皮肤无皮疹，左上臂卡疤（），浅表淋巴结未扪及肿大，无鼻扇及口周发青，无三凹征，咽充血，右侧胸廓塌陷，呼吸动度较左侧弱，右侧叩诊呈浊音，左侧叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，右侧呼吸音减低，未闻及明显干湿罗音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下1.5cm，脾不大，肠鸣音5次/分，四肢肌张力正常，病理反射未引出。一、 诊断（2分）1右侧肺炎（1分）2化脓性胸膜炎（脓胸）（1分）二、诊断依据：1 右侧肺炎：根据患儿起病急，病史短，间断发热、咳嗽，查体双肺呼吸音粗，右侧呼吸音低，胸片示右侧肺炎，故右侧肺炎诊断成立。结合患儿年龄，起病急，病史短，感染中毒症状较重，血象白细胞明显升高，中性为主，CRP升高，血沉升高，合并胸水的性质，考虑细菌性肺炎诊断成立。2化脓性胸膜炎（脓胸）：（1.5分：1岁4月小幼儿，起病急，病史短，感染中毒症状较重0.25分，发热、咳嗽、发憋症状0.5分，体征0.25分，化验检查0.5分，）根据患儿起病急，病史短，以间断发热、咳嗽、发憋为主要表现，查体示右侧胸廓塌陷，右肺呼吸动度较左侧弱，右侧叩诊呈浊音，左侧叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，右侧呼吸音低，未闻及明显干湿罗音，结合胸片及肺CT提示右侧胸腔积液，故胸腔积液诊断成立。胸水化验符合渗出液性质，考虑感染因素。又根据患儿为1岁4月小幼儿，起病急，病史短，感染中毒症状较重，血象白细胞明显升高，中性为主，CRP升高，血沉升高，胸水检查示外观黄绿色脓性，白细胞明显升高，中性为主，蛋白升高，李凡他试验（），乳酸脱氢酶升高，考虑化脓性胸膜炎（脓胸）诊断成立。三、鉴别诊断：（2分）（1）结核性胸膜炎：患儿起病急，病史短，无结核病接触史，无盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状，卡疤阳性，PPD（），肺部无结核病灶，胸水性质为脓性，白细胞分类以多核为主，不支持。（1分）（2）支原体性胸膜炎：患儿为小幼儿，细菌为其常见病原，血象、血沉、CRP明显升高，MP（），胸水性质均不支持支原体感染。（0.5分）（3）胸腔占位：如肿瘤、囊肿等，患儿有发憋，查体右侧胸廓塌陷，右肺呼吸动度弱，叩诊呈浊音，呼吸音减低，胸片、肺CT示右肺透光低，需考虑本病可能。但患儿起病急，病史短，感染中毒症状较重，但一般情况尚好，感染指标明显升高，胸水未找到肿瘤细胞，不支持。必要时可进一步做增强CT、核磁检查或胸腔镜检查协诊。（0.5分）四、辅助检查：（2分）血沉：（0.5分）MP（0.5分）PPD试验（0.5分）胸水培养、痰培养、血培养五、治疗原则（ 2分）1 积极抗感染治疗 （0.5分）2支持治疗：输丙种球蛋白，必要时输血或血浆（0.5分）3保护重要脏器：保肝、保心肌治疗（0.5分）4.加强生命体征监测，保暖，保证热卡供应。（0.5分）病例八（难）患儿，女，5岁，因“反复咳嗽伴发热1年余”入院。一年前受凉后出现咳嗽，呈阵咳，咳痰，痰中带血。胸片示“双侧肺炎”，抗炎一周后症状消失，复查胸片肺炎吸收。以后每23个月咳嗽一次，单声咳，夜间明显，有时伴有发热，当地曾痰中找到大量肺含铁血黄素细胞。多次胸片提示双侧肺炎，抗炎治疗一周后好转，肺炎吸收。入院前一个月再次出现上述症状，来院收住。 发病来神清，精神反应弱，易出汗，体重不增。查体： 一般情况好，发育营养中等，呼吸平稳，无明显缺氧征。全身皮肤未见皮疹出血点。浅表淋巴结不大。双肺呼吸音粗，深吸气可闻细小水泡音，右肺为著，心腹无异常，肝脾不大，杵状指明显。实验室检查：血常规：Hb 90g/L ，RBC 4.51012/L MCV、MCH、MCHC轻度减低，WBC10.2109/ L N65.3%，L29.5%，血小板（PLT）320 109/L。C反应蛋白（CRP）、血沉正常。免疫球蛋白正常，CD系列正常、自身抗体（-） 附：胸片。一、病例特点1分（各0.25分） 幼儿期起病，病程反复迁延。表现反复咳嗽伴发热，咳痰，痰中带血丝，伴小细胞低色素性贫血。病程初期胸片多次显示双侧肺炎，一周左右吸收。查体：深吸气可闻细小水泡音，右肺为著，杵状指明显。辅助检查：曾痰中找到大量肺含铁血黄素细胞，小细胞低色素贫血。附胸片。二、 诊断 2分1 特发性含铁血黄素沉着症（IPH）三、 诊断依据 2分四、 反复发作性咳嗽、咯血、伴小细胞低色素性贫血（0.5分），肺部影像学显示双肺浸润影（0.5分）。痰中找到肺含铁血黄素细胞（0.5分），免疫球蛋白正常，CD系列正常、自身抗体（-）（0.5分），可诊断。五。鉴别诊断1分1、肺炎+缺铁性贫血：是常被误诊的疾病。但反复肺炎伴咯血并痰中找到大量肺含铁血黄素细胞可与之鉴别。（0.5分）2、继发性含铁血黄素沉着症：见于胶原性血管病、化学药物过敏、食物过敏等（0.5分）四、辅助检查 2分痰、胃液或纤维支气管镜灌洗液（BALF）找含铁血黄素细胞（1.5分）过敏源检测（0.5分）五、治疗原则 2分牛奶过敏者禁之（0.5分）休息、吸氧（0.5分）激素仍是目前有效的治疗方法（1分）常规剂量的激素如强的松2mg/kg/d，足量4-8周，逐渐减停。但由于长期口服副作用大，局部吸入激素的治疗方法已有应用。上述治疗病情不稳定可考虑免疫抑制剂应用。当发生急性大出血时，甲基强的松龙静脉大剂量短程。儿童医院病例分析心血管系统疾病病例题病例1(难)患儿，男，12岁，主因 发热、肌痛3天 ，胸闷、乏力2天，晕厥1次 入院。患儿于入院3天无明显诱因出现全身肌肉疼痛，略感咽痛，体温发热 38.20C，家长予患儿感冒冲剂、先锋霉素口服治疗，症状无缓解，体温波动在37.438.80C之间，入院前2天出现胸闷、乏力，入院前3小时患儿于上课间操时，突然感胸闷加重，心悸、头晕，继而晕倒，意识丧失，双上肢屈曲抖动，无口吐沫，无大小便失禁，持续2分钟后缓解，于急救室予吸氧，静点能量合剂，心电监测及心电图示频发室性早搏，部分呈二联律，以“晕厥待查，室性早搏”收入院。既往体健入院查体：体温37.50C，呼吸20次/分钟，脉搏96次/分钟，血压96/60mmHg，神志清楚，呼吸平稳，面色苍黄，全身皮肤未见皮疹、出血点，浅表淋巴结未及肿大，眼睑无浮肿，咽充血，双侧扁桃体0肿大，未见渗出，颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻干、湿啰音，心界无扩大，心率96次/分钟，律不齐，可闻及早搏12次/分钟，心音钝，未闻及病理性杂音，全腹软，无压痛，肝脾肋下未及肿大，双下肢不肿，关节无红肿，活动良好，肢端稍凉，无发绀，四肢肌力、肌张力正常，克氏征、布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。入院后超声心动图示左心室内径轻度增大。一 诊断 2分1 病毒性心肌炎 1分2 阿斯综合征？ 0.5分3 上呼吸道感染 0.5分二 诊断依据 2分 1病毒性心肌炎 1分（症状0.2分，体征0.3分，辅助检查0.3分，感染史0.2分）患儿在呼吸道感染后出现胸闷、乏力，面色苍黄，心律不齐，可闻及早搏12次/分钟，心音钝，心电图示室性早搏，部分呈二联律，超声心动图示左心室内径轻度增大，根据病毒性心肌炎临床诊断标准，可临床诊断为病毒性心肌炎。2 阿斯综合征？ 0.5分（心电图0.25分，晕厥史0.25分）患儿心电图存在室性早搏二联律，故其晕厥发作不除外室性心动过速导致的阿斯综合征，可进一步查心肌酶、血病毒抗体，密切观察心电图改变，做24小时动态心电图协助诊断。3 上呼吸道感染 0.5分（症状0.2分，体征0.2分，病毒性0.1分）有发热、咽痛，查体咽充血，双侧扁桃体肿大，上呼吸道感染诊断明确，具有全身肌肉疼痛，病毒感染可能性比较大。三 鉴别诊断 2分1 中枢神经系统感染 0.5分 2.癫痫 0.5分 3.颅内占位性病变 0.5分 4.电解质紊乱 0.5分四辅助检查 2分（每项0.25）1血常规2血沉、ASO、支原体抗体03血病毒抗体 4胸部X线片 2 心电图3 24小时动态心电图7头颅CT 8脑电图 五治疗原则及预后 2分1绝对卧床休息 0.5分2抗感染0.5分3保心肌 0.5分4酌情应用抗心律失常药 0.5分病例2（易）患儿，女，8岁主诉：发热3天，咳嗽、心前区痛1天现病史：患儿于入院前3天无明显诱因出现体温发热 38.60C，无咳嗽、流涕，无寒战，无腹痛、腹泻，家长予患儿口服泰诺林，体温仍发热，波动在37.539.20C之间，入院前1天出现咳嗽，为声咳不剧，伴有心前区疼痛入院查体：体温37.70C，呼吸28次/分钟，脉搏108次/分钟，血压90/60mmHg，神志清楚，呼吸平稳，全身皮肤未见皮疹、出血点，浅表淋巴结未及肿大，眼睑无浮肿，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心界稍有扩大，心率108次/分钟，律齐，心音减弱，略遥远，未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及肿大，双下肢不肿。辅助检查：胸部X线片示：双肺纹理略粗多，心影轻度增大，心脏彩超：各房室内径正常，心功能正常，少量心包积液。一诊断 2分 1 急性心包炎（病毒性？）1.5分2上呼吸道感染 0.5分二诊断依据 2分1 急性心包炎（病毒性？）1.5分（症状0.4分，体征0.4分，辅助检查0.4分，感染史0.3分）患儿急性起病，有咳嗽、心前区痛、发热，心界稍有扩大，心率108次/分钟，律齐，心音减弱，略遥远，胸部X线片示：双肺纹理略粗多，心影轻度增大，心脏彩超：各房室内径正常，心功能正常，少量心包积液，故临床诊断为急性心包炎，病史短，发病前1周有过胃肠道感染史，临床感染中毒症状不重，病毒性可能大。2上呼吸道感染 0.5分（症状0.25分，体征0.25分）有发热，查体咽充血，上呼吸道感染诊断明确。 三鉴别诊断 2分1化脓性、结核性心包炎 0.5分2病毒性心肌心包炎 0.5分3风湿性心包炎 0.5分 4其他结缔组织病 0.5分四辅助检查 2分1血常规 0.4分2血沉、CRP、ASO 0.4分3血病毒抗体 0.4分4心电图 0.4分5PPD 0.4分五治疗原则及预后2分1卧床休息 0.5分2抗感染 0.5分3对症治疗 0.5分4必要时应用激素治疗 0.5分病例3（易）患儿，男，10岁主诉：发热、咽痛7天，乏力、心悸2天 现病史：患儿于入院前7天无明显诱因出现体温发热 39.40C，伴咽痛，无咳嗽、流涕，无腹痛、腹泻，无皮疹、关节痛，家长予患儿口服阿莫西林，体温有下降，波动在37.538.50C之间，咽痛减轻，入院前2天出现乏力、心悸，无胸痛，无头痛、头晕。 入院查体：体温37.70C，呼吸25次/分钟，脉搏110次/分钟，血压95/65mmHg，神志清楚，呼吸平稳，面色苍白，全身皮肤未见皮疹、出血点，浅表淋巴结未及肿大，眼睑无浮肿，咽充血，双侧扁桃体0肿大，未见渗出，颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心界无扩大，心率110次/分钟，律齐，心音略低钝，未闻及病理性杂音，全腹软，无压痛，肝脾肋下未及肿大，双下肢不肿，关节无红肿，活动良好，神经系统检查未见异常。辅助检查：心脏彩超：左室内径轻度增大，余房室内径正常，心功能正常，心电图：ST-T改变，心肌酶轻度增高一诊断 2分 1病毒性心肌炎 1分2上呼吸道感染 1分二诊断依据 2分1病毒性心肌炎 1分（症状0.25分，体征0.25分，辅助检查0.4分，感染史0.1分）患儿在呼吸道感染后出现胸闷、乏力，心音略低钝，心电图示ST-T改变，超声心动图示左心室内径轻度增大，心肌酶增高，根据病毒性心肌炎临床诊断标准，可临床诊断为病毒性心肌炎。 2上呼吸道感染 1分（症状0.25分，体征0.25分）有发热、咽痛，查体咽充血，双侧扁桃体肿大，上呼吸道感染诊断明确 三鉴别诊断 2分1风湿性心肌炎 0.4分2中毒性心肌炎 0.4分3扩张型心肌病 0.4分4受体功能亢进 0.3分5甲状腺功能亢进 0.3分6结缔组织病、代谢疾病的心肌损害 0.2分四辅助检查2分1血常规 0.4分2血沉、CRP、ASO 0.4分3血病毒抗体 0.4分424小时动态心电图 0.4分5胸部X线 0.4分五治疗原则及预后2分1卧床休息0.5分2抗感染0.5分3保心肌0.5分4对症治疗0.5分病例4（中）患儿，男，1岁2个月主诉：发热伴咳嗽一周，眼睑浮肿、尿少天。现病史：患儿于入院前一周无明显诱因出现发热，体温最高达39C，伴咳嗽，声咳阵阵，少痰气粗。三天前，患儿烦躁哭闹，家长发现眼睑略有浮肿，纳食欠佳，尿少，无明显口唇青紫、多汗。当地医院拍胸片发现心脏扩大，诊断为“肺炎、先天性心脏病”，门诊以“心大待查”收入院。患儿自病来精神萎靡，易哭闹。纳奶后呼吸快，纳奶慢，易出汗，夜间易醒，口鼻周略青。入院当日尿量稍少。三个月来体重未增。个人史：足月顺产，第一胎，出生体重3.4kg，生后无窒息。生长发育比同龄儿略低值。体格检查：T38.5，R50次分，P150次分，体重7.2公斤，血压正常。精神反应稍弱，发育营养欠佳，面色略显苍白。浅表淋巴结无肿大。双眼睑浮肿，鼻扇三凹征阳性，口鼻周发绀。双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿罗音。心前区微隆起，心界扩大，心音低钝，心率次分，杂音不明显。肝肋下厘米、剑下厘米，质中边钝，表面光滑无结节。脾未及。双下肢及双足略显浮肿。辅助检查：血常规：红细胞2.971012 /L，血色素9.2g/L ，白细胞14.8109/L，中性0.7，嗜酸细胞0.01，淋巴0.25, CRP 38mg/L心电图：窦性心动过速，左心室肥厚，双心房扩大，ST-T明显改变。胸片：两肺纹理粗多，双下肺少许片影，心影高度增大，心胸比.67。心脏彩超：心脏增大，以左室为主，左心内膜增厚，反光增强，左心收缩功能减低。参考答案：一诊断 2分1心内膜弹力纤维增生症 0.8分2婴幼儿肺炎0.7分3轻度贫血 0.5分二诊断依据 2分1心内膜弹力纤维增生症 0.8分 （症状0.25分，体征0.25分，辅助检查0.3分） 本例主要临床表现呼吸道感染时，出现心力衰竭症状，查体发现生长发育略低，心衰体征：呼吸困难，急促，肺水肿或伴发肺炎，肝大，眼睑及双下肢双足浮肿；心脏查体心界扩大，心音低钝，无明显杂音；胸片心影扩大，心电图：窦性心动过速，左心室肥厚， ST-T明显改变。心脏彩超：心脏增大，以左室为主，左心内膜增厚，反光增强，左心收缩功能减低，此为典型心内膜弹力纤维增生症。2婴幼儿肺炎0.7分（症状0.2分，体征0.2分，辅助检查0.3分）本例患儿临床上出现咳嗽，双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿罗音，胸片可见片影，血白细胞增多，C反应蛋白略高等，考虑伴有肺炎。3轻度贫血 0.5分（贫血0.3分，轻度0.2分）本例患儿红细胞2.971012 /L，血色素9.2g/L, 诊断轻度贫血。 三鉴别诊断 2分1. 感染性心肌炎 0.5分2. 先天性心脏病：主动脉缩窄、冠状动脉起源异常0.5分3. 扩张性心肌病0.5分4. 心律失常性心肌病0.3分5. 其他：贫血性心脏病, 糖原累积症, 等0.2分四辅助检查2分1血沉 0.4分2Holter 0.4分3腹部B超0.4分4心肌酶 0.4分5肝功能、肾功能 0.4分五治疗原则 2分1. 一般治疗：镇静吸氧，控制液量及速度0.2分2. 强心 0.3分3. 利尿 0.3分4. 扩血管 0.3分5. 抗炎0.2分6. 激素抑制免疫反应、丙球冲击治疗 0.3分7. 保护营养心肌0.2分8. 对症治疗 0.2分病例5（中）患儿 男 12岁主诉：半年来头晕、心悸发作4次患儿于入院前半年内阵发头晕、心悸，伴恶心，常于呼吸道感染后发作。起初能自行突然中止。发作时心率极快，不能计数。偶有乏力。随后发作时到当地医院急诊，作心电图提示“窦性心动过速？”，静推ATP、心律平后方马能中止发作。发作持续数分钟至最长2个小时不等。遂来我院，门诊做超声心动图：心脏结构未见异常。以“窦性心动过速？”收入院。病中，患儿精神好，进食佳，二便正常。既往体健。G1P1，孕40周自然分娩，出生体重3.4kg，生后无窒息。无家族遗传病史。查体：T:36.7 R:25次/分 HR: 90次/分 BP:90/65mmHg 神志清，精神好。发育营养良好，自动体位，查体合作。皮肤粘膜无皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。头型正常，发黑，分布正常。眼睑无水肿，眼球活动好，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏。咽不红，扁桃体不大。颈软，无抵抗，甲状腺未及肿大。双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。腹软，肝不大。神经系统查体无异常。辅助检查：心电图：大致正常。发作心电图：QRS时限：0.09s。频率：215bpm,绝对匀齐，R-P=0.10s ，P,aVF倒置。超声心动图：心脏结构未见异常参考答案：10分一、 诊断2分：1， 室上性心动过速 1分2， 房室折返性心动过速？1分二、 诊断依据2分：1， 室上性心动过速 1分根据患儿心悸突发突止，静推ATP、心律平后方马能中止发作。（0.