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湖北省建筑工程施工安全用表

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施工项目安全管理内页资料统一用表
目 录

前 言

第一章 施工项目安全管理内页资料的分类………………………………………………
第二章 施工项目安全管理内页资料统一用表………………………………………………

A类 安全管理体系…………………………………………………………………………
1、工程概况表（表A1）……………………………………………………………………
2、项目部安全管理组织结构图（表A2）…………………………………………………
3、管理人员上岗登记表（表A3）…………………………………………………………
4、职业健康安全管理体系职能分配表（表A4）…………………………………………
5、环境管理体系职能分配表（表A5）……………………………………………………
6、项目经理安全生产责任制考核记录（表A6）…………………………………………
7、项目工长安全生产责任制考核记录（表A7）…………………………………………
8、项目技术（员）负责人安全生产责任制考核记录（表A8）…………………………
9、项目安全员安全生产责任制考核记录（表A9）………………………………………
10、项目质检员安全生产责任制考核记录（表A10）……………………………………
11、项目保卫消防员安全生产责任制考核记录（表A11）………………………………
12、项目材料员安全生产责任制考核记录（表A12）……………………………………
13、项目机械管理员安全生产责任制考核记录（表A13）………………………………
14、项目班组长安全生产责任制考核记录（表A14）……………………………………
15、项目管理人员安全生产责任制考核汇总录（表A15）………………………………
16、特种作业人员登记表（表A16）………………………………………………………
17、架子工登记表（表A17）………………………………………………………………
18、机械操作工登记表（表A18）………………………………………………………
19、炊事人员登记表（表A19）…………………………………………………………
20、保健药物、器械登记表（表A20）…………………………………………………
21、会议记录（表A21）…………………………………………………………………
22、月份职业健康安全、文明施工计划（表A22）……………………………………
23、工伤事故月报表（表A23）…………………………………………………………
24、职工因工伤亡事故调查报告书（表A24）…………………………………………

B类 施工组织设计与安全交底…………………………………………………………
1、安全技术措施方案会签审批表（表B1）……………………………………………
2、安全技术（专项）措施会签审批表（表B2）………………………………………
3、危害辨识与风险评价结果一览表（表B3）…………………………………………
4、重大危害因素及其控制计划（表B4）………………………………………………
5、环境因素评价表（表B5）……………………………………………………………
6、重大环境因素清单（表B6）…………………………………………………………
7、施工现场应急响应小组成员记录。（表B7）………………………………………
8、应急预案演练登记表（表B8）………………………………………………………
9、应急情况（事件）处理记录（表B9）………………………………………………
10、安全防护、文明施工资金预算表（表B10）………………………………………
11、安全防护、文明施工费用统计表（表B11）………………………………………
12、施工现场平面布置图（表B12）……………………………………………………
13、施工现场安全标志牌登记表（表B13）……………………………………………
14、施工现场消防器材和设施分布记录表（表B14）…………………………………
15、现场安全管理责任区域划分表（表B15）…………………………………………
16、现场环境卫生区域包干责任划分表（表B16）……………………………………
17、安全技术措施交底记录（表B17）…………………………………………………

C类 安全教育及分包、分供管理………………………………………………………
1、安全教育培训计划表（表C1）………………………………………………………
2、职工三级安全教育名册（表C2）…………………………………………………
3、安全教育记录（表C3）……………………………………………………………
4、安全教育记录台账（表C4）………………………………………………………
5、班前安全活动记录（表C5）………………………………………………………
6、分包方安全保证能评价记录（表C7）……………………………………………
7、本工程分包名录（表C7）…………………………………………………………
8、建设工程施工分包安全生产责任书（表C8）……………………………………
9、供应单位评价表（表C9）…………………………………………………………
10、合格供方名录（表C10）…………………………………………………………
11、安全防护用品采购验收资料附件（表C11）……………………………………

D类 安全检查与验收…………………………………………………………………
1、安全检查记录表（表D1）…………………………………………………………
2、安全员工作日志（表D2）…………………………………………………………
3、施工现场电工维修巡视记录（表D3）……………………………………………
4、大型机械设备月检表（表D4）……………………………………………………
5、基坑周边环境沉降观测记录。（表D5）……………………………………………
6、现场临时用电绝缘电阻记录（表D6）……………………………………………
7、现场临时用电漏电保护器检测记录（表D7）……………………………………
8、接地电阻测验记录（表D8）………………………………………………………
9、移动及手持电动工具绝缘电阻测验记录表（表D9）……………………………
10、施工现场消防保卫检查记录（表D10）…………………………………………
11、安全检查处罚通知书（表D11）…………………………………………………
12、一级动火审批表（表D12）………………………………………………………
13、二级动火审批表（表D13）………………………………………………………
14、三级动火审批表（表D14）………………………………………………………
15、模板拆除申请表（表D15）………………………………………………………
16、安防用品验收台帐（表D16）……………………………………………………
17、基坑支护验收记录（表D17）……………………………………………………
18、模板工程支撑系统验收单（表D18）……………………………………………
19、施工现场噪声测量记录（表D19）………………………………………………
20、安全防护设施交接验收记录（表D20）…………………………………………
21、洞口临边防护验收单（表D21）…………………………………………………
22、附着式脚手架（整体爬架）验收单（表D22）………………………………………
23、吊篮脚手架验收单（表D23）……………………………………………………
24、悬挑式脚手架验收单（表D24）…………………………………………………
25、挂脚手架验收单（表D25）……………………………………………………………
26、落地式外脚手架验收单（表D26）………………………………………………
27、落地操作平台验收单（表D27）…………………………………………………
28、挑式钢平台验收单（表D28）……………………………………………………
29、施工用电安装验收单（表D29）…………………………………………………
30、施工现场机械设备登记表（表D30）……………………………………………
31、小型施工机械安装验收记录（表D31）……………………………………………
32、搅拌机安装验收表（表D32）……………………………………………………
33、对焊机安装验收记录（表D33）…………………………………………………
34、园盘锯安装验收记录（表D34）…………………………………………………
35、龙门架，井字架安装验收记录（表D35）…………………………………………
36、外用电梯基础验收记录（表D36）………………………………………………
37、塔吊基础验收记录（表D37）……………………………………………………
38、塔式起重机附着锚固验收记录（表D38）………………………………………
39、塔式起重机顶升验收记录（表D39）……………………………………………
40、外用电梯交接班记录（表D40）…………………………………………………
41、塔吊起重机交接班记录（表D41）………………………………………………
42、 机械设备保养维修记录（表D42）……………………………………………
43、安全网验收记录（表D43）………………………………………………………
44、安全带验收记录（表D44）………………………………………………………
45、安全帽验收记录（表D45）………………………………………………………
46、安全防护用品进场登记表（表D46）……………………………………………

E类 安全评估及改进……………………………………………………………………
1、建筑施工安全检查评分汇总表（表E1）…………………………………………
2、安全管理检查评分表（表E2）………………………………………………………
3、文明施工检查评分表（表E3）………………………………………………………
4、落地式外脚手架检查评分表（表E4）………………………………………………
5、悬挑式脚手架检查评分表（表E5）…………………………………………………
6、门型脚手架检查评分表（表E6）……………………………………………………
7、挂脚手架检查评分表（表E7）………………………………………………………
8、吊篮脚手架检查评分表（表E8）……………………………………………………
9、附着师升降脚手架（整体提升式爬架）检查评分表（表E9）……………………
10、基坑支护安全检查评分表（表E10）………………………………………………
11、模板工程安全检查评分表（表E11）………………………………………………
12、“三宝”、“四口”防护检查评分表（表E12）………………………………………
13、施工用电检查评分表（表E13） ……………………………………………………
14、物料提升机（龙门架、井字架）检查评分表（表E14）…………………………
15、外用电梯（人货两用电梯）检查评分表（表E15）………………………………
16、塔吊检查评分表（表E16）…………………………………………………………
17、起重吊装安全检查评分表（表E17）………………………………………………
18、施工机具检查评分表（表E18）……………………………………………………
19、湖北省建筑工程楚天杯（省安全文明施工现场）申报表（表E19）……………

A类 安全管理体系

1 工程概况表（表A1）
应包括工程的基本情况，项目管理特征及其他。
基本情况：工程名称、工程地点、建设单位、监理单位、施工单位、建筑面积、结构类型和结构层次等。
项目特征：项目负责人、生产经理、技术负责人、安全负责人。
其他：分包单位负责人及相关数据。
2 项目部安全管理组织结构图（表A2）
项目部安全管理组织结构图，应根据工程项目实际情况，自行设计。要求表示出项目经理、副经理、技术负责人（一级管理层），职能部门（二级管理层），施工操作班组（三级管理层）三个层次的关系。
本图仅供参考。各项目部可结合本单位的经营规模，形成项目的组织结构和承揽工程的属性、规模进行设计。
3 管理人员上岗登记表（表A3）
项目部在组建项目管理机构，选聘管理人员的时候，应严格审查其资格证件与任职职位的条件是否相符。
对项目负责人、主任工程师及专职安全员的选聘，除审查资格证外，还应审查该人员是否按照建设部《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全管理人员安全生产考核管理暂行规定》的要求通过行政主管部门的考核，并取待合格证书，否则不可任职。
本表由项目人力资源部门填写，并将相关人员的任职资格证书复印件附后。
4 职业健康安全管理体系职能分配表（表A4）
5 环境管理体系职能分配表（表A5）
职能分配表应围绕项目部《安全生产责任制度》，安全生产管理体系及项目安全生产、环境管理的目标来进行编排，在具体内容上要求贯穿项目安全生产、环境管理的全过程，覆盖项目管理全体人员，体现项目安全生产，环境管理的科学水平。
该表由项目负责人或项目负责人指定的人员制定，但必须是一级管理层人员。
本表仅供参考。
6 项目经理安全生产责任制考核记录（表A6）
7 项目工长安全生产责任制考核记录（表A7）
8 项目技术（员）负责人安全生产责任制考核记录（表A8）
9 项目安全员安全生产责任制考核记录（表A9）
10 项目质检员安全生产责任制考核记录（表A10）
11 项目保卫消防员安全生产责任制考核记录（表A11）
12 项目材料员安全生产责任制考核记录（表A12）
13 项目机械管理员安全生产责任制考核记录（表A13）
14 项目班组长安全生产责任制考核记录（表A14）
15 项目管理人员安全生产责任制考核汇总录（表A15）
安全生产责任制，是企业安全生产各项规章制度的核心，严格考核是执行安全生产责任制的关键。
考核目的：考核项目管理人员安全生产责任制执行的情况，及时解决本项目在执行过程中存在的问题，激励项目安全机制的正常运行。
考核对象：不受所列表限制，但应覆盖项目全员和全过程。
考核办法：实行逐级考核，项目负责人由上级公司考核。项目负责人对所属管理人员进行考核。
考核时间：每月月底进行。
项目部应建立本项目安全生产的奖惩办法，作为根据对员工进行奖惩。
16 特种作业人员登记表（表A16）
17 架子工登记表（表A17）
根据建筑施工的特点，特种作业人员包括锅炉、压力容器、起重、司索、架子、电工、电（气）焊接（割）、厂内机动车辆、起重指挥、电梯等工种。
特种作业人员必须经专门的机构培训、考核、发证后方可上岗，并按规定定期复核，上岗证到期没有复核视同无证。
本表由安全员填写，填写前在审核证件有效的同时，将证件的复印件附上，与表格相符，保持一致。
18 机械操作工登记表（表A18）
机械操作工范围：指施工现场的木工机械、钢筋加工机械、搅拌机械、焊工机械以及打桩机械等的操作人员。
登记机械操作工的同时，应审查其岗位证件，按实填写并附上证件复印件，机械操作工登记表由机械班长填写报项目安全员。
19 炊事人员登记表（表A19）
炊事人员必须按有关规定进行身体健康检查，并取得行业管理部门颁发的《健康证》方可上岗。
对炊事人员实行动态管理，项目部应每年审查炊事人员的健康复查情况，对超期未作健康复查的证件视为无证。
本表由项目分管后勤的负责人填写。
20 保健药物、器械登记表（表A20）
保健箱的配备应以简单和适用为原则，保证现场急救的基本需要，并根据不同情况定期补充。
器械敷料范围：一次性针筒、静脉输液器、血压计、听诊器、体温计、止血药、止血钳、敷料、棉球、氧气瓶、三角巾、手电筒、应急照明灯、担架等。
药物范围：止血散、安洛血、10%或25%葡萄糖、生理盐水、酒精、碘酒、高锰酸钾等。
药物的使用必须由专门的工作人员发放。
药物的配备、增减以及登记均由专业人士实施。
21 会议记录（表A21）
会议主题：安全生产的专题会、生产会、研讨会、事故分析会等。
会议记录人由主持人指定。
会议记录人应将会议的主题内容、讨论过程、会议结果逐项记录，会议完毕交项目指定人保存。
22月份职业健康安全、文明施工计划（表A22）
应包括报告月形象进度、本期主要生产计划，及本期安全生产、文明施工措施计划。
报告月形象进度：指完成本期生产计划的最后一天工程的实际进度。
本期主要生产计划：指本期内需要落实安全措施的生产项目。
本期安全生产、文明施工措施计划：指本期内需要落实安全措施项目的具体要求，涉及人力、物力及技术方法。
项目的月份安全生产、文明施工计划由分管项目安全的副业经理主持，由安全员编写，经项目经理审批同意后，一份存底，一份上报。
23 工伤事故月报表（表A23）
包括工程项目本期全员人数，事故人次及频率，预防事故重复发生的措施。
本期全员人数：包括管理人员，本单位生产工人，分包单位生产人员的数量。
事故人次及频率：

预防事故重复发生的措施：根据对事故原因的分析，制定防止类似事故再次发生的预防措施，其要求是把改善劳动条件作业环境和提高安全技术措施放在首位，力求从根本上消除危险因素。
本表由项目安全员填报，项目负责人签字。
24 职工因工伤亡事故调查报告书（表A24）
重大事故调查报告书的形式必须符合建设部《工程建设重大事故报告和调查程序的规定》（1989年3号令）
一般事故调查报告书的形式应结合本单位《生产安全事故报告处理制度》的规定执行。
项目负责人作为本项目安全生产的第一责任人，应积极、真实的按相关规定进行报告，并认真协助调查。

工程概况表

表A1 编号：
工程概况
工程名称

工程
地址

邮政编码

所在
区县

所属街道

建筑面积
或工作量

层次
地上

结构类型

地下

建设单位

负责人

电　　话

监理单位

负责人

资质等级

设计单位

负责人

资质等级

开工日期

计划竣工日期

项目部概况
项目经理

职 称

联系电话

生产经理

职 称

联系电话

技术负责人

职 称

联系电话

安全负责人

职 称

联系电话

承包单位概况
总承包单位

负责人

资质等级

电话

施工单位

负责人

资质等级

电话

施工单位

负责人

资质等级

电话

施工单位

负责人

资质等级

电话

施工单位

负责人

资质等级

电话

施工单位

负责人

资质等级

电话

施工单位

负责人

资质等级

电话

安全监督概况
安全管理
目　　标

受　监
安全站

受监登记日期

监　督
负责人

联系电话

注：本表由项目安全员开工之前填写，一式两份，一份报公司安全生产部门备案，一份留项目作为安全管理资料备查。

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项目部安全管理组织结构图

表A2 编号：

项目经理职责：组织编写项目安全保证计划措施、责任制、筹措安全经费、协调各方关系，并对保证计划运行负主要责任
主任工程师职责：具体负责安全保证计划技术措施岗位职责、操作规程、特殊脚手架及各种方案的编制审核工作

工人职责：严格按照安全保证计划中安全操作规程进行操作，自觉遵守安全生产六大纪律和工地各项制度，不违返劳动纪律，确保安全保证计划的顺利实施
后勤职责：负责安全保证计划中工人生活、食堂卫生，取样及夏季、冬季、雨期工人施工安全，职业病的预防
仓库职责：负责安全保证计划中合格供应商的合格材料、防护品的进库验收、见证工作
安装班组职责：负责安全保证计划中安装班施工现场的控制、安全交底人员管理、隐患整改按进行操作
泥工班组职责：负责安全保证计划中泥工班施工现场的控制、安全交底人员管理、隐患整改按规定进行操作
钢筋班组职责：负责安全保证计划中钢筋班施工现场的控制、安全交底人员管理、隐患整改按规定进行操作
木工班组职责：负责安全保证计划中木工班施工现场的控制，安全交底人员管理、隐患整改按规定进行操作
材料员职责：负责安全保证合格供应商材料的检查、验收以及采购工作，监督、检查、控制现场机械设备的管理工作和对机操人员教育
技术部门职责：负责安全保证计划运行过程中技术措施，防范措施，整改措施的制定以及大型机械安装拆除方案，施工用电、施工方案的编制
经营负责人职责：负责安全保证计划中对安全合格供应控制商的评估，签订合同，收审质保书、合格证
劳资员职责：负责对保证计划的宣传落实以及对职工的安全、三级教育、技能、操作规程、变换工种的教育
工长职责：负责安全保证施工现场的控制，对组织人员，责任制动态管理按保证计划的规定进行操作
安全员职责：负责安全保证计划全过程运行、检查、整改防范及安全记录
生产副经理职责：负责安全保证计划的运行及日常计、组织、检查、验收、协调工作

管理人员上岗登记表

表A3 编号：
工程名称：
序号
姓名
性别
年龄
文化程度
职务
发证机关
证件号
备注

制表人： 年 月 日

职业健康安全管理体系职能分配表
表A4 编号：
标准条款号
职业健康安全管理体系 规范
GB/T28001-2001

4.1
总要求

4.2
职业健康安全方针

4.3
策
划
4.3.1
对危险源辨识、风险评价和风险控制的策划

4.3.2
法规和其他要求

4.3.3
目标

4.3.4
职业健康安全管理方案

4.4

实施
和
运行
4.4.1
结构和职责

4.4.2
培训、意识和能力

4.4.3
协商和沟通

4.4.4
文件

4.4.5
文件和资料控制

4.4.6
运行控制

4.4.7
应急准备和响应

4.5
检查和纠正措施
4.5.1
绩效测量和监测

4.5.2
事故、事件、不符合、纠正和预防措施

4.5.3
记录和记录管理

4.5.4
审核

4.6
管理评审

●为主管部门 ○为主关联部门 空格部分为相关联部门
环境管理体系职能分配表
表A5 编号：
标准条款号
环境管理体系　要求及使用指南
GB/T24001-2004

4.1
总要求

4.2
环境方针

4.3
策
划
4.3.1
环境因素

4.3.2
法律法规和其他要求

4.3.3
目标、指标及方案

4.4

实施
与
运行
4.4.1
资源、作用、职责和权限

4.4.2
能力、培训和意识

4.4.3
信息交流

4.4.4
文件

4.4.5
文件控制

4.4.6
运行控制

4.4.7
应急准备和响应

4.5
检
查
4.5.1
监测和测量

4.5.2
合规性评价

4.5.3
不符合、纠正措施和预防措施

4.5.4
记录控制

4.5.5
内部审核

4.6
管理评审

●为主管部门 ○为主关联部门 空格部分为相关联部门
项目经理安全生产责任制考核记录

表A6 编号：
单位名称： 工程名称： 姓名： 考核日期： 年 月 日
序号
考核项目
扣分标准
应得分
扣减分
实得分
1
贯彻安全生产制度规程、规定
上级有关的安全生产规程、规定、制度未传达的扣15分，未及时传达的扣10分
15分

2
项目安全技术审查与贯彻
项目的安全技术措施未组织审查扣5分
未呈报批准的扣4分
未负责贯彻实施的扣10分
10分

3
周安全制度落实
每周未计划、布置安全生产工作的扣5分
每周未检查的扣5分
每周未总结评比的扣5分
15分

4
周安全专业会议
每周无安全专业会议的扣10分
对检查出现的隐患未按“三定”原则解决的扣8分
未及时解决安全生产中存在问题的扣15分
未严格执行“管生产必须同时管安全”原则扣15分
15分

5
三级教育
未进行职工三级教育的扣10分
未进行职工思想教育的扣5分
奖惩未兑现的扣5分
10分

6
工伤事故处理
发生工伤事故未及时上报的扣10分
发生事故而未能保护好现场的扣5分
未能提出改进措施的扣10分
未对责任人提出处理意见的扣10分
15分

7
隐患整改
未能及时整改安检部门提出问题的扣10分
安全生产不在受控状态的扣10分
不支持安全员工作的扣5分
10分

8
安全资料
安全资料未及时整理的扣10分
10分

考核项目合计

100分

考核结果

处理意见

被考核人签字

考核人签字

项目工长安全生产责任制考核记录

表A7 编号：
单位名称：上海二十冶建设有限公司 工程名称：中国供销· 鄂北农特产品电商物流商贸城
姓名 ： 考核日期： 年 月 日
序号
考核项目
扣分标准
应得分
扣减分
实得分
1
贯彻安全生产制度规程、规定
上级有关的安全生产规程、规定、制度未落实的扣15分
落实不及时的扣5分
组织生产违章指挥的扣15分
15分

2
安全技术交底
未组织实施安全技术措施的扣10分
未向班组进行安全交底的扣10分
未监督小组实施的扣5分
20分

3
安全保护装置验收
对施工现场搭设脚手架、龙门架、安全网、安装的电气机械安全保护装置其中一项未进行验收的扣20分
验收不合格使用的扣20分
20分

4
违章处理
违章指挥扣10分
不经常检查施工现场安全设施的扣5分
发现隐患不及时消除的扣1分
15分

5
周六检查班前安全教育
未进行周六检查的扣5分
未坚持新工人入厂教育的扣20分
未坚持班组班前安全教育的扣5分
20分

6
工伤事故处理
工伤事故未及时上报的扣10分
现场未能保护好的扣5分
10分

考核项目合计

100分

考核结果

处理意见

被考核人签字

考核人签字

项目技术（员）负责人安全生产责任制考核记录

表A8 编号：
单位名称：上海二十冶建设有限公司 工程名称：中国供销· 鄂北农特产品电商物流商贸城
姓名： 考核日期： 2016 年 月 日
序号
考核项目
扣分标准
应得分
扣减分
实得分
1
贯彻安全生产方针规定、制度
未能协助项目经理贯彻安全生产方针的扣20分
对项目的安全技术负直接责任未执行的扣20分
20分

2
编制方案和安全技术措施
未组织一般工程施工组织设计的扣10分
未向项目技术员、工长及有关人员进行书面安全技术交底的扣10分
未编制冬雨季安全技术措施的扣10分
未组织实施的扣5分
未监督检查的扣5分
20分

3
安全规章制度学习
未能组织职工学习有关安全技术规章、规程制度的扣5~20分
20分

4
事故调查分析
未参加事故调查分析的扣10分
未制定防范措施的扣20分
20分

5
劳动备件的改善
未组织有关人员研究机具设备、消除粉尘、噪声、改善劳动条件的扣20分
20分

考核项目合计

100分

考核结果

处理意见

被考核人签字

考核人签字

项目安全员安全生产责任制考核记录
表A9 编号：
单位名称：上海二十冶建设有限公司 工程名称：中国供销· 鄂北农特产品电商物流商贸城 姓名 ： 考核日期： 2016 年 月 日
序号
考核项目
扣分标准
应得分
扣减分
实得分
1
业务知识
经考试业务知识不合格的扣20分
不努力学习业务技术知识的扣10分
20分

2
贯彻执行安全生产规章制度
未认真贯彻党和国家的安全生产政策、有关条例、各项规章制度的扣20分
20分

3
监督、指导、检查
未监督实施各项安全措施、安全