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公卫年度考核细则

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操作表1 组织管理（基层医疗卫生机构，总分10分）
乡镇/社区：
代码
指标
指标内容及要求
考核记录
满分
得分
扣分原因
评分细则
1.1
组织保障1分
制定切合自身的绩效考核方案
1=有方案且包含13大类服务
2=指标明确，可操作性强
3=明确结果与资金挂钩
4=无考核方案
0.5

查阅文件。1+2+3得满分；1、2、3缺1项扣0.2分；4不得分。
有年度工作计划和工作总结，计划内容包括年度工作目标、内容、措施以及评价方法；总结内容包括全部基本公共卫生服务项目完成结果
1=有计划且完整
2=有总结且完整
3=无计划
4=无总结
5=计划和总结均无
0.5

1+2得满分；1+4或2+3得0.2分；
5不得分。
计划和总结每少一项工作内容，扣0.1分，扣完为止。
1.2
日常管理8分
参加县区级或县区级以上的基本公共卫生服务项目相关技术培训
总次数：
总人次：
0.5

查阅培训通知、学习记录、培训证书等相关资料，≥4次/年且资料完整，得满分；＜4次/年，得0.2分。未参加不得分。资料不全不得满分。
机构内部的基本公共卫生服务项目相关技术培训
总次数：
总人次：
0.5

查阅培训通知、签到表、讲义、照片（日期）、简报等。≥4次/年且资料完整，得满分；＜4次/年，得0.2分。未开展不得分。资料不全不得满分。
对村医的基本公共卫生服务项目相关技术培训
总次数：
总人次：
0.5

查阅培训通知、签到表、讲义、照片（日期）、简报等。≥4次/年且资料完整，得满分；＜4次/年，得0.2分。未开展不得分。资料不全不得满分。
接受上级基本公共卫生服务项目相关督导或指导
总次数：
0.5

查阅通知、意见反馈表等。≥2次/年且资料完整，得满分；＜2次/年，得0.2分；资料不全不得满分。
接受上级基本公共卫生服务项目绩效考核
总次数：
0.5

查阅通知、意见反馈表等。≥2次/年且资料完整，得满分；＜2次/年，得0.2分；资料不全不得满分。
机构对村卫生室的基本公共卫生服务项目绩效考核
1=实际考核村卫生室 个
2=有过程记录
3=有考核报告且包含12大类服务
4=考核结果与资金分配挂钩
0.5

至少考核2次/年，缺1次扣0.25分；
抽查1次考核过程记录及考核结果，每缺1项服务内容扣0.1分；无过程记录或考核结果未与资金分配挂钩，不得分。
对上级督导、考核、指导发现的薄弱环节、突出问题或反馈意见是否及时整改
1=整改有记录
2=整改无记录
3=未整改
1

查阅原始记录及相关文件资料，要求有工作记录、工作安排、相关措施落实记录。1得满分，2得0.5分，3不得分。
抽查机构4名业务人员（管理慢病、儿保、妇保、重精的业务人员各1人）填写试卷1；机构负责人1人填写试卷2；机构财务人员1人填写试卷3
合格人数： 人
3

使用《试卷1：基本公共卫生服务专业人员试卷》、《试卷2：基层医疗机构负责人试卷》和《试卷3：基层医疗机构财务人员试卷》（60分及以上为合格）
每1人不合格扣0.5分，扣完为止。
对村医进行考核
1=合格；2=不合格
1

使用《试卷4：村医试卷》（60分及以上算合格）
1得满分，2不得分。
1.3
项目宣传1分
宣传活动开展情况
1=贴发基本公共卫生服务宣传画
2=制作基本公共卫生服务宣传栏
3=悬挂基本公共卫生服务宣传标语
4=建立基本公共卫生服务项目公众沟通平台
0.8

查阅相关文件及工作记录、实物。
1+2+3+4且资料完整,得满分；
缺任一项扣0.2分。
在机构内部面向居民播放国家卫生计生委制作的国家基本公共卫生服务项目公益广告
1=播放；2=未播放
0.2

查阅相关文件或记录。
1得满分，2不得分。
1
合计
——
——
10

——
——

考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2017年 月 日

操作表2 资金管理（基层医疗卫生机构，总分10分）
乡镇/社区：
代码
指标
指标内容及要求
考核记录
满分
得分
扣分原因
评分细则
2.1
资金使用10分
是否将补助资金用于购置医疗仪器设备，房屋维修和改扩建，购置无形资产而发生的支出，滞纳金、罚款、违约金、赔偿金、各种赞助、捐赠等
1=无违规支出
2=购医疗仪器设备
3=房屋维修、改扩建
4=购置无形资产
5=滞纳金、罚款、违约金、赔偿金等
6=各种赞助、捐赠
3

查阅基层单位账目。随机抽查至少20张以上凭证。有任一违规支出，3分全扣。将违规支出登记在附1表中，并填写附1表中的各项指标。
是否设立了基本公共卫生服务项目专项补助资金专账，进行专账管理，确保专款专用；按要求对基本公卫经费进行核算，建立明细科目。
注：是否严格执行《四川省基本公共卫生服务项目管理手册和成本核算指导意见》相关政策
1=是；2=否
2

查阅基层单位账目。
1得满分，2不得分。
是否规范使用了《四川省基本公共卫生服务项目物资出库单》和《四川省基本公共卫生服务项目费用报销审批单》
1=均规范使用
2=规范使用出库单
3=规范使用审批单
4=均未规范使用
1

查阅单位账目明细科目。
1得满分，2或3得0.5分，4不得分。
安排40%左右的基本公共卫生服务工作由村卫生室承担，签订工作协议并对其进行考核，按考核结果发放相应的项目补助经费
1=与组织管理协同查看与村医的协议
2=工作任务量的比例
3=有绩效考核方案和绩效考核结果，及按绩效考核结果分配的经费
3

1得1分；
2≥35%得1分，＜30%不得分，30%～35%之间得0.5分；
3得1分，无考核不得分，未按考核结果分配不得分。
是否及时、规范的拨付了村医的基本公共卫生服务经费
绩效考核后按考核结果及时、规范发放村医应得经费
1

查阅相关文件及基层单位账目。
对村医进行一对一的访谈，并填写附2表的各项指标。
不及时或不规范，均不得分。
2
合计
——
——
10

——
——

考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期：2017年 月 日

操作表2资金管理 附表1 违规资金记录表（将违规支出逐笔记录在下表中）
考核机构：

序号
凭证号
凭证摘要
金额（元）
违规问题描述（写清事实、性质、金额、时间）
1

2

3

4

5

总 计

1、考核专家需完整填写记录表中各项内容，并留存相关证据、资料。未发现违规支出的应标注“无违规支出”。
2、考核机构项目支出总额（2016.10.1—2017.9.30）： （元）
3、考核机构抽查资金总额： （元）随机抽查至少20张以上凭证。
注：将2016.10.1—2017.9.30期间的项目支出明细账复印件作为本表的必要附件，并注明抽查的20笔凭证。
考核人员签字： 被考核单位签字： 考核日期:2017年 月 日

操作表2资金管理 附表2 村卫生室国家基本公共卫生服务项目补助落实核查情况记录表
考核机构：

序号
村卫生室名称
2016年10月-12月
2017年1月-9月
被抽查村卫生室相关人员签字
服务人口数
从事基本公卫服务的村医数
上级补助收入（元）
其中：基本公共卫生（元）
服务
人口数
从事基本公卫服务的村医数
上级补助收入（元）
其中：基本公共卫生（元）
1

1、考核村医频次：每月1次（ ）、每季度1次（ ）、每半年1次（ ）、全年仅年底考核1次（ ）
2、村医经费发放频次：每月1次（ ）、每季度1次（ ）、每半年1次（ ）、全年仅年底考核1次（ ）
3、项目补助费用发放方式，考核后由：县财政定期银行付款发放（ ）、县卫生局定期银行付款发放（ ）、乡镇卫生院考核后发放（ ）
4、核对村医与基层医疗机构签订的基本公卫服务协议，确认村医的工作任务量。
5、核对基层医疗机构对村医的绩效考核情况以及按考核结果发放项目经费的情况。（核对村医补助领取情况，现金发放的核对签字笔迹，银行转帐的核对收款方户名、账号等。）

考核人员签字： 被考核单位签字： 考核日期:2017年 月 日

操作表2资金管理 附表3 现场考核调查记录表
考核机构：

考核年度经费支出
人员经费
耗材支出
公用经费（总数）
公用经费其中：村医经费
公用经费其中：设备购置
其他
支出合计
金额（元）

占总支出比例（%）

1.间接费用的分摊比例 ： （水、电、取暖费、物业管理费等公用经费的分摊比例）
2.考核专家通过基层医疗单位的账务核算系统获得原始依据，并将账务系统统计的表格作为附件收集。
3.基层医疗单位全年基本公卫项目经费收入总额：
4.基层医疗单位当年基本公卫项目经费结余数：
5.基层医疗单位基本公卫项目经费总结余数：

考核人员签字： 被考核单位签字： 考核日期:2017年 月 日

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操作表3 居民健康档案管理（基层医疗卫生机构，总分8分）
乡镇/社区：
代码
指标
指标内容及要求
考核记录
满分
得分
扣分原因
评分细则
3.1
电子健康档案建档率2分
=电子健康档案建档数/常住人口数
常住人口数(按资金下达的文件数据) ① ：
机构电子健康档案建档数②：
机构电子健康档案建档率=②/①：
1

≥95%，得满分；
＜95%，得分=实际率/95%×1分。
辖区内贫困人口数③：
贫困人口电子健康档案数④：
贫困居民健康档案建档率=④/③：
1

贫困居民健康档案建档率≥100%，得满分；
贫困居民健康档案建档率＜100%，不得分。
3.2
健康档案合格率3分
=抽查档案中填写合格的份数/抽查的档案总份数×100％
核查档案数①：
其中真实数②： 真实率=②/①：
其中规范数③： 档案合格率=③/①：
3

现场核查： 将抽查表1的相关结果记录在此
≥90%，得分=3分-（不真实档案数×1分）
＜90%，得分=实际率/90%×3分-（不真实档案数×1分）
不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。
1份不真实档案扣1分，直到此项分数扣完为止。
3.3
健康档案动态使用率3分
=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％
抽查档案总数①: 重点人群有动态记录档案总数②:
非重点人群有动态记录档案总数③: 有动态记录档案总数④=②+③:
健康档案使用率=④/①:
3

现场核查：将抽查表1的相关结果记录在此。
≥90%，得满分
≤25%，不得分
得分=实际率/90%×3分
3
合计
——
——
8

——
——

考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2017年 月 日

操作表3 居民健康档案管理 抽查表1 居民健康档案现场核查表
考核机构：
说明: 考核期间为2016年10月1日—2017年9月30日，随机抽取该机构10份新建居民健康档案，不足10份全部抽取，核查不失访的档案5份，根据档案记录，电话核查健康档案真实性，不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。根据档案记录核查档案填写是否符合国家规范要求，规范性核查10份档案。
问题（真实性核查）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
抽中档案的人群种类：1=非重点人群；2=儿童；3=孕产妇；4=老年人；
5=高血压；6=糖尿病；7=重精；8=肺结核

姓名

年龄

1.电话是否接通并接受访问：
1=接受访问，2=接通但不接受，3=不通

2.请问您是***吗？（判断对象是谁）1=本人；2=亲属；3=医生；4= 不相干的人（结束，视为不真实）

3.请问您/核查对象是否在**社区/卫生院建立过健康档案？
1=是；2=否（结束，视为不真实）；3=记不清或不了解（结束，视为失访）

4.根据声音判断性别是否一致（1=是，2=否）

5.请问您的年龄？（核查是否一致，1=是，2=否）

6.请问您的职业？（核查是否一致，1=是，2=否）

7.若4-6均不一致，不真实（填2），结束访问

8.您在过去一年内/建档时，接受过基层医疗卫生机构健康体检或有医生到家里体检过吗？（根据档案记录核实）
①体检过，与记录相符 ②没有体检，与记录相符 ③没有健康体检，有体检记录（视为不真实，结束问卷）④体检过，没有体检记录（视为真实但不规范，跳至12题）

9.请问都分别做过哪些检查？对照个人体检表询问，是否作“①身高；②体重；③血压；④心、肺检查；⑤吸烟、饮酒情况是否与记录一致；⑥现存主要健康问题与记录是否一致（将不符的项填写在右侧表框中。）

10. 以上6项中有1 项与记录不符，视为不真实
1=真实；2=不真实

11. 居民健康档案是否真实：第7、8、10项任1不真实，判为不真实，同时判定为不规范
1=真实；2=不真实（同时判定为不规范）

12.这些体检服务是免费的吗？
①是 ② 不是（收费金额： 元 收费原因： ）

13.你从什么渠道得知这些服务？（可多选）
①报纸、电视、广播 ②基层医疗机构宣传栏、宣传单 ③社区宣传栏或告示 ④健康宣传活动 ⑤医护人员入户宣传 ⑥互联网

14.请问您对该机构的服务是否满意？(不真实亦为不满意)
1=满意；2=不满意（此题后，结束电话）

问题（规范性核查）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15.健康档案相应表单和内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》要求
1=是；2=否（视为不规范）

16.居民个人基本信息表核查：（可多选，将空项、漏项或错项编码填写在右侧表格中）
①性别 ②出生日期 ③联系人电话 ④血型 ⑤药物过敏史 ⑥既往史 ⑦家族史 ⑧残疾情况

17.以上8项中有2项及以上空项、漏项或错项为不合格
1=规范；2=不规范

18.居民健康体检表核查：（可多选，将空项、漏项或错项编码填写在右侧表格中）
①体检日期 ②症状 ③一般状况 ④生活方式 ⑤脏器功能 ⑥查体（心、肺） ⑦现存主要健康问题 ⑧主要用药情况（无健康问题，可空项） ⑨健康评价 ⑩健康指导 危险因素控制

19.以上11项中有2 项及以上空项、漏项或错项为不合格。
1=规范；2=不规范

20.居民健康档案是否规范。1=规范；2=不规范
（第15、17、19项任1题不规范，判为不规范）

考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2017年 月 日

操作表3 居民健康档案管理 抽查表2 居民健康档案动态使用情况
考核机构：
说明：随机抽取2017年10月以前建立的居民健康档案,每个基层机构抽查5份非重点人群的健康档案、5份重点人群健康管理档案。根据记录核查档案在2016年10月以后是否有国家规范要求的动态记录（建档体检不记为动态使用）。

问题
非重点人群
重点人群
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1.档案类型 ①纸质档案 ②电子档案

2.抽中档案的人群种类：1=非重点人群；2=儿童；3=孕产妇；4=老年人；5=高血压；6=糖尿病；7=重精

3.居民健康档案使用情况
动态记录种类（可多选） ① 健康体检记录（建档体检除外） ②随访记录 ③健康教育记录 ④就医诊疗记录⑤其他（需说明）

4.最后判断是否有动态记录：1=是；2=否
（有以上任何一项判断为有动态记录，没有为无动态记录）

注：从第4项结果最终判断是否有动态记录，统计后填入操作表3。

考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2017年 月 日

操作表4 健康教育（基层医疗卫生机构，总分5分）
乡镇/社区：
特别说明：各指标中内容应包含《中国公民健康素养——基本知识与技能（2015年版）》内容，若无，则扣0.2分。

代码
指标
指标内容及要求
考核记录
满分
得分
扣分原因
评分细则
4.1
健康教育印刷资料1.2分
印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等
发放种类：
发放数量：
0.6

每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料。每少1种扣0.05分，扣完为止。
包含中医药内容
种类数：
0.6

包含中医药内容不少于6种，每少1种扣0.1分。
4.2
健康教育音像资料0.8分
音像资料包括录像带、VCD、DVD等视听传播资料
播放种类：
播放次数：
播放时间：
0.5

每个机构每年播放音像资料不少于6种内容。每少1种扣0.1分，扣完为止。
包含中医药内容
种类数：
0.3

包含中医药内容不少于3种，每少1种扣0.1分。
4.3
健康教育宣传栏1分
宣传栏设置
个数：
0.1

乡镇卫生院和社区卫生服务中心宣传栏不少于2个，少于2个不得分。
宣传栏更新
总次数：
完整次数：
0.4

至少更新6次/年，并附有完整的记录（包括主题、内容、日期、主办方、照片等）得满分；少1次扣0.1分，记录不完整的1次扣0.1分；扣完为止。
包含中医药内容
次数：
0.5

包含中医药内容4次以上得满分，否则不得分。
4.4
公众健康咨询活动1分
开展健康教育咨询活动次数
次数：
完整次数：
参加人数：
0.5

至少9次/年，并附有完整记录（主题、内容、日期照片、居民签到表、工作简报等），得满分，少1次扣0.1分，记录不完整的1次扣0.1分，扣完为止。
包含中医药内容
次数：
0.5

包含中医药内容5次以上得满分，否则不得分。
4.5
健康教育讲座1分
开展次数
次数：
完整次数：
参加人数：
0.5

至少12次/年，并附有完整记录（讲座内容、居民签到表和居民对讲座的满意度评价资料、日期照片、活动记录表/简报），得满分；少1次或资料不完整的1次扣0.1分；扣完为止。

包含中医药内容
次数：
0.5

包含中医药内容6次以上得满分，否则不得分。
4
合计
——
——
5

——
——

考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2017年 月 日

操作表5 预防接种（基层医疗卫生机构，总分9分）

乡镇/社区：

特别说明：麻疹暴发地区预防接种项不得分。

代码
指标
指标内容及要求
考核记录
满分
得分
扣分原因
评分细则
5.1
预防接种卡/证管理2分
建证率=建证儿童数/抽查儿童数×100%
抽查儿童数①：
预防接种证建证数②：
建证率=②/①：
0.5

使用抽查表3。
建证率100%，得满分。
建证率＜100%，不得分。
预防接种证填写规范率=填写规范儿童数/抽查儿童数×100%
抽查儿童数①：
填写规范儿童数②：
填写规范率=②/①：
0.5

使用抽查表3。
填写规范率≥90%，得满分。
＜90%，得分=实际率/90%×0.5分。
预防接种卡信息及时更新率=预防接种卡信息及时更新儿童数/抽查儿童数×100%
抽查儿童数①：
预防接种卡信息及时更新儿童数②：
及时更新率=②/①：
0.5

使用抽查表3。
及时更新率≥90%，得满分。
＜90%，得分=实际率/90%×0.5分。
预防接种卡/证一致率=预防接种卡/证信息一致儿童数/抽查儿童数×100%
抽查儿童数①：
预防接种卡/证信息一致儿童数②：
信息一致率=②/①：
0.5

使用抽查表3。
信息一致率≥90%，得满分。
＜90%，得分=实际率/90%×0.5分。
5.2
疫苗接种率6分
小学：满7岁儿童
小学抽查儿童数①：
流脑A+C第二剂接种证合格人数②：
流脑A+C第二剂接种卡合格人数③：
流脑A+C第二剂接种率=〔（②/①）+（③/①）〕/2：
脊灰疫苗第4剂接种证合格人数④：
脊灰疫苗第4剂接种卡合格人数⑤：
脊灰疫苗第4剂接种率=〔（④/①）+（⑤/①）〕/2：
6

使用抽查表4。
接种率计算：接种率按照接种证记录计算一个结果，再按照接种卡记录计算一个结果，两个结果的平均值为最后的率值。疫苗“是”按要求接种者，方计为接种率计算时的分子。
流脑A+C第二剂接种率≥90%得1分，＜90%不得分。
脊灰疫苗第4剂接种率≥90%得1分，＜90%不得分。
乙肝第3剂接种率≥90%得2分，＜90%不得分。
含麻疹成分第2剂接种率≥90%得2分，＜90%不得分。
1份不真实档案扣1分，直到6分扣完为止。
幼儿园：2-4岁儿童
农贸市场：2-4岁儿童
幼儿园和农贸市场抽查儿童总数①：
乙肝第3剂接种证合格人数②：
乙肝第3剂接种卡合格人数③：
乙肝第3剂接种率=〔（②/①）+（③/①）〕/2：
含麻疹成分第2剂接种证合格人数④：
含麻疹成分第2剂接种卡合格人数⑤：
含麻疹成分第2剂接种率=〔（④/①）+（⑤/①）〕/2：
5.3
疫苗管理1分
接种单位必须具备规定的冷藏设施、设备和冷链,并按照要求进行管理，保证疫苗质量。
1=疫苗出入库记录完整性
2=疫苗账物相符
3=冷链设备温度监测记录完整
1

使用抽查表5，现场查看并记录。
1、2、3，任一项未达到扣0.4分。
5
合计
——
——
9

——
——

考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2017年 月 日

操作表5 预防接种 抽查表3 预防接种卡/证管理情况记录表
考核机构：
说明：1、分别在农贸市场等流动人口聚集地和预防接种信息系统中，各抽取10名2～4岁儿童（2013年10月1日至2015年09月30日之间出生的）。
2、现场核查时，表中“疫苗名称”统一按含麻疹成分疫苗第2剂进行查验和登记。
3、接种证填写规范性：核对疫苗名称、接种日期、接种部位、批号、生产企业、接种单位和医生签名等记录，若符合要求填写∨，否则填写×。任1名儿童以上内容缺少任何1项，均视为不规范。
4、接种卡证信息一致性：儿童预防接种证与预防接种卡或者信息系统个案中，核实儿童基本情况信息（包括儿童姓名或者监护人姓名、出生日期）、疫苗接种记录信息（疫苗名称、接种日期、批号、生产企业），一致填写∨，否则填写×。任何不一致，均视为卡证不一致。
5、接种卡信息及时更新：核查基层卫生机构管理的儿童预防接种记录中监护人联系电话，并电话核实儿童基本信息。儿童接种记录信息及时更新填写∨，否则填写×。若预防接种记录中无联系电话或者联系电话有误，均视为未及时更新。
机构辖区农贸市场等流动人口聚集地流动儿童
编号
是否建证
儿童
姓名
出生日期（年月日）
预防接种证填写规范性
预防接种卡证一致性
接种卡信息更新是否及时
疫苗名称
接种日期
（年月日）
接种部位
批号
生产企业
接种单位
医生签名
填写是否规范
儿童基本信息
接种信息
卡证
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

小计

机构辖区在册适龄儿童
编号
是否建证
儿童姓名
出生日期（年月日）
预防接种证填写规范性
预防接种卡证一致性
接种卡信息更新是否及时
疫苗名称
接种日期（年月日）
接种部位
批号
生产企业
接种单位
医生签名
是否填写规范
儿童基本信息
接种信息
卡证
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

小计

流动与在册儿童合计

考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2017年 月 日

操作表5 预防接种 抽查表4 预防接种率抽查表
考核机构：
说明：1、1、在小学校抽取10名满7岁的儿童（2010年10月1日以前出生的儿童），在幼儿园和可能的免疫薄弱区如农贸市场、外来人口聚集地等，各抽取10名2～4岁儿童（2013年10月1日至2015年09月30日出生的儿童）。
2、查验原始表明确有疫苗年月日者视同接种证。若其小学或幼儿园查验预防接种证登记原始记录表中无记录疫苗具体接种年月日者，须再由幼儿园和小学校提供该抽中儿童的预防接种证复印件（无复印件者须通知家长提交接种证原件供现场检查），在抽查表中相应位置记录该儿童接种证（查验原始记录表）上登记的所查疫苗接种年月日；然后在接种单位核对接种卡并在抽查表中对应位置记录所查疫苗的接种年月日。（若遇到外省儿童，应备注在本省居住时间，原则上居住应≥3个月）。
3、真实性判断：无接种证（或其复印件）记录，或同一儿童接种证和接种卡的记录不一致者，判断为不真实。
4、表中“疫苗是否按要求接种”，判断为“是”则用“√”表示，如判断为“否”则用“×”表示。
5、专家需要完整记录抽查表中各项内容。如发现存在接种不全、无法核对以及其他较典型、较严重的问题，或者亮点经验，应在备注中详细记录，并及时留存相关证据、资料。
抽查小学名称：
序号
儿童
姓名
出生日期（年/月/日）
家长姓名
学校查验接种证
接种记录（接种日期：年/月/日）
疫苗是否按要求接种
备注
脊灰疫苗第四剂
流脑A+C疫苗第二剂
脊灰疫苗第四剂
流脑A+C疫苗第二剂

是
否
证
卡
证
卡
证
卡
证
卡

1

父或母：

2

父或母：

3

父或母：

4

父或母：

5

父或母：

6

父或母：

7

父或母：

8

父或母：

9

父或母：

10

父或母：

合计

抽查幼儿园名称：
序号
儿童姓名
出生日期
家长姓名
学校查验接种证
接种记录（接种日期：年/月/日）
疫苗是否按要求接种
备注
乙肝疫苗第三剂
含麻疹成份疫苗
第二剂
乙肝疫苗第三剂
含麻疹成份疫苗第二剂
是
否
证
卡
证
卡
证
卡
证
卡

1

父或母：

2

父或母：

3

父或母：

4

父或母：

5

父或母：

6

父或母：