功能性消化不良的脑肠互动及针灸干预.pdf

功能性消化不良的脑肠互动及针灸干预许潇丹1岳妍2（1.天津中医药大学，天津30 16 17；2.天津中医药大学第一附属医院国家中医针灸临床医学研究中心，天津30 0 193）【摘要】功能性消化不良（Functional dyspepsia，FD）是临床常见的胃肠病之一，常影响患者生活质量，且对患者精神心理状况造成影响。其发病机制尚未明确，目前认为多种原因引起脑肠互动异常为其核心发病机制，调节脑肠互动对FD的治疗起着至关重要的作用。近年来，基于脑肠互动理论的研究发现针灸治疗FD具有独特优势。文章基于脑肠互动理论对于FD的发病机制及针灸治疗进行综述，以期为FD的针灸治疗及临床研究提供思路。【关键词】功能性消化不良；脑肠互动；针灸【中图分类号】R574;R246Brain-Gut Interaction and Acupuncture Intervention in Functional DyspepsiaAbstract:Functional dyspepsia(FD)is one of the common clinical gastrointestinal diseases,which often affects the quality of lifeof patients and affects the mental and psychological factors of patients.The pathogenesis of FD is not yet clear,and it is currentlybelieved that the abnormal brain-gut interaction caused by various reasons is the core pathogenesis,and the regulation of brain-gutinteraction plays a crucial role in the treatment of FD.In recent years,studies based on the brain gut interaction theory have found thatacupuncture has unique advantages in the treatment of FD.This article reviews the pathogenesis and acupuncture treatment of FD basedon the brain-gut interaction theory,in order to provide ideas for the acupuncture treatment and clinical research of FD.Key words:functional dyspepsia;brain-gut interaction;acupuncture引言1脑肠互动的理论基础功能性消化不良（Functionaldyspepsia，FD）是临床上最1.1脑肠互动的中医学基础常见的功能性胃肠道疾病之一，主要症状包括上腹部疼痛或中医传统理论中虽无脑肠互动的概念，但很早以前中医烧灼感、餐后饱胀或早饱，虽然患者无明显器质性病变，但就认识到胃肠与脑之间存在密切联系，主要体现在经络相通、因症状反复常对患者生活造成影响 1。目前FD的发病机制尚生成充养、神明共统 3。不明确，主要与胃运动功能障碍、内脏高敏感性、脑-肠轴功脑与胃肠之间存在着广泛的经络联系，在十二经脉中诸能紊乱、十二指肠炎、HP感染、肠道菌群失调、心理社会因阳经于头部交汇“头为诸阳之会”。灵枢经脉日：“胃足素等相关。其中，脑肠轴功能紊乱被认为是FD的核心发病机阳明之脉，起于鼻，交類中循发际，至额颅。”此外，十制。现西医对于FD的治疗，主要应用促胃动力药、抑酸药、二经脉分出的十二经别加强了其与头面的联系。经络在脑与Hp根除、精神类药物、益生菌及抗生素，但易复发，且伴有胃肠之间承担着运行气血、调节阴阳、沟通信息、联系脑肠不同程度的不良反应 2 。的任务，构成了坚实的生理联系。随着“生物一心理一社会”医学模式的提出，调节脑肠脑为“髓海”，为神明之所出，主宰人体生命活动，调控互动对FD的治疗起着至关重要的作用。针灸作为一种绿色医人体意识、思维、情志等精神活动及感觉运动。脑髓充则神疗方式，在FD的治疗中以其显著的疗效显示出独特的优势。全，神全则气行，气行则脾胃健运。脾胃为后天之本，气血本文就针灸通过调节脑肠互动治疗FD进行综述，探讨三者之生化之源，可将水谷精微转输布散到五脏六腑，并上荣于心间的联系，以期为临床应用及实验研究提出新思路。脑，充养血脉脑髓，为心脑提供物质基础，继而维持人体精神活动及运动功能。【收稿日期】2 0 2 2-0 8-12【作者简介】许潇丹（1997 一），女，天津中医药大学在读硕士研究生，研究方向为消化系统疾病的临床诊疗。【通信作者】岳妍（197 2 一），女，天津中医药大学第一附属医院国家中医针灸临床医学研究中心主任医师，硕士研究生导师，研究方向为消化系统疾病的临床诊疗。-81-【文献标识码】A【文章编号】10 0 8-1151(2 0 2 3)0 4-0 0 8 1-0 4本草纲目日：“脑为元神之府。”素问灵兰秘典论日：“心者，君主之官也，神明出焉。”素问宣明五气日：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”故有“五神脏”之说，神虽分属于五脏，但总由脑之“元神”与心之“识神”调节控制，以维持人体正常的意识、思维、情志等精神活动。素问逆调论日：“胃不和，则卧不安。”脾胃为气机升降之枢，肝主疏泄，调畅气机。其中，七情内伤对脏腑气机的影响为最常见。情志过激往往先影响心神，损及相应脏腑，导致脏腑气机紊乱，从而影响脏腑功能。综上所述，心脑、胃肠相互依存，互相影响，与现代医学的脑-肠互动学说相一致。1.2月脑肠互动的现代医学基础随着神经胃肠病学研究的发展，脑与胃肠之间的关系越来越受到关注，两者之间存在复杂的双向应答通路，其通过神经-内分泌-免疫网络相联系，以脑肠轴的形式存在。脑肠轴由连接大脑和胃肠的多种通讯途径组成，包括自主神经系统（A NS）、肠神经系统（ENS）、中枢神经系统（CNS）。此外，下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴系统可通过介导应激反应对胃肠道功能进行调节 4。机体通过脑肠轴以神经-内分泌-免疫网络为基础进行双向调节的方式称为脑肠互动，主要包括“从脑到肠”和“从肠到脑”两种方式。具体内容包括人体在外界环境改变及心理压力刺激等情况下做出应激反应，CNS将信号整合后传递给ENS或胃肠道内的靶细胞，从而调节胃肠运动、感觉及分泌功能。ENS不仅能独立进行胃肠功能的调节，还可将胃肠道内的刺激信号传递给CNS，在大脑处理区域协调认知，从而产生情绪、行为反应,而 ANS 和 HPA 可将来自 CNS 和 ENS的信息整合后进行双向传递并产生特定应激反应 5。脑肠肽是分布于脑肠轴系统中的小分子多肽类物质，是实现脑肠互动的重要介质，充当着激素和神经递质双重角色 6 。脑肠肽不仅对情绪、认知起着重要的调控作用，而且可以协同中枢神经系统调节胃肠道运动、感觉和分泌功能。随着对微生物-脑-肠轴的研究，肠道菌群被认为是脑肠互动中的重要组成部分 7 。肠道菌群可通过至少三个平行且相互作用的通道与中枢神经系统进行交流，这些通道涉及神经、内分泌和免疫信号机制。临床研究证实，其不仅参与胃肠道的消化、吸收等生理功能，还可通过神经-内分泌-免疫网络与神经系统共同影响胃肠道运动、内脏敏感性、免疫功能、肠道屏障功能及中枢神经系统的发育 8 。2脑肠互动异常与FD的关系目前FD发病机制尚未明确，任何单一因素都无法全面、系统地解释FD的发病，祖国医学的整体观念与现代医学的脑肠互动理论有相通之处。因此，将脑肠互动理论引入到中医的整体观念中，有利于从整体上探讨FD的发病机制。2.1 情志异常与 FD 的发病在FD相关的发病因素中，如外邪犯胃、饮食不节、情志失调、药物所伤等，情志失调占主要地位。多项研究表明，精神心理因素与FD的发病有很大的相关性 9 。国内一项研-82-究 10 表明，存在精神心理障碍的FD患者，胃排空时间明显延长，且胃感觉功能及生活质量受到影响。黄更珍等 11 研究发现FD患者焦虑、抑郁状态比较严重，且外周血浆神经肽S受体-1（NPSR1）、降钙素基因相关肽（CGRP）明显降低、白介素6（IL-6）水平显著升高，从而影响胃肠运动及感觉、分泌功能。刘懿萱等 12 通过检测大鼠结肠肥大细胞数目和5-羟色胺（5-HT）表达水平，及结肠黏膜和特定脑区包括前边缘皮质（PrL）和前喙扣带皮质（rACC）中吲哚胺2,3-双加氧酶（IDO）的表达，发现先天抑郁大鼠存在内脏高敏感性。这可能与结肠肥大细胞数目和5-HT表达升高有关，提示抑郁可能通过影响大脑皮层至植物神经通路而加重胃肠道功能紊乱。因此，精神心理因素可能是通过脑肠互动影响FD的发病，FD也会影响患者精神状态。2.2服脑肠肽与 FD 的发病脑肠肽作为脑肠互动中的重要介质，可通过脑-肠轴途径调节胃肠运动、感觉功能，参与情绪调控。目前已知的在大脑和胃肠道双重分布的脑肠肽达6 0 余种，与FD密切相关的脑肠肽有10 余种 13，可分为兴奋性和抑制性两类。其中，胃动素（MTL）、胃促生长素（Ghrelin）、胃泌素（GAS）、5-羟色胺（5-HT）、P物质（SP）可保护粘膜，促进胃肠动力，为兴奋性脑肠肽；血管活性肽（VIP）、胆囊收缩素（CCK）、降钙素基因相关肽（CGRP）、生长抑素（SS）、酪神经肽（NPY）、一氧化氮（NO）、神经降压素（NT）可舒张平滑肌，抑制胃肠动力，延缓胃排空，诱发饱胀不适，为抑制性脑肠肽 14-17 。此外，促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）可在肥大细胞中表达，参与炎症反应，影响内脏敏感性，抑制胃排空。梁莉莉等 17 研究发现FD患者 CCK及SP水平均高于正常人。乔肖伟等 18 通过对比FD患者与正常人的空腹胃肠激素变化，发现FD患者MTL降低，SS、NO 升高，SP变化不明显，从而影响胃排空、胃电节律。邹毅成等 19 发现FD患者的5-HT、V I P及MTL水平明显高于正常人，且5-HT水平与早饱感、上腹痛相关，MTL水平与上腹痛相关。总之，脑肠肽的合成及分泌异常可导致胃肠功能紊乱，延缓胃排空，增强胃肠道敏感性，与FD的发病密切相关。2.3肤肠道菌群与FD 的发病肠道菌群为脑肠互动的重要组成部分，可以影响5-HT、多巴胺等激素的表达，调节胃肠运动。其代谢产物主要分为短链脂肪酸及去甲肾上腺素、乙酰胆碱等神经递质，可调节食欲及胃肠感觉、运动及分泌，并参与大脑血管和神经发育，调控机体精神心理状态 2 0 。李娟娟等 2 1 研究表明，FD患者的肠道菌群失调，主要表现在肠道菌群数量变化及结构紊乱两个方面。当肠道菌群受到破坏，有害菌增多时，会分解肠道黏蛋白，破坏胃肠道屏障，引发神经及胃肠道炎症，且小肠细菌过度生长可使肠道产气增加，引起腹部饱胀、腹痛、腹泻等症状。目前有研究认为，幽门螺杆菌（Hp）感染可影响胃液分泌及胃肠道激素水平 2 2 ，是FD的主要病因之一，通过根除Hp可改善患者临床症状 2 3,且益生菌制剂也逐渐被应用于FD的治疗。因此，肠道菌群可能通过脑肠轴影响机体的神经-内分泌-免疫网络，引起多种胃肠道症状及情绪变化，从而影响FD的发生发展。3针灸调节脑肠互动治疗 FD中医学根据临床表现将FD归属于“痞满”“胃皖痛”“噜杂”等范畴。针灸治疗FD历史悠久且疗效确切、安全简便，FD已被纳入I级针灸病谱 2 4。现代医学认为针灸通过改善精神心理状态、调节脑肠肽及肠道菌群水平等方式对脑肠互动环节进行调节，可达到改善胃肠动力、缓解上腹不适的效果，从而治疗FD。3.1针灸调节情志治疗FD针灸通过改善患者精神状态影响脑肠互动过程为治疗FD提供了独特的思路。灵枢本神日：“凡刺之法，必先本于神。”指出调神在针灸治疗中的重要性。而FD多因情志致病，故调神在该病的治疗中更为重要。庄礼兴 2 5 从脏腑-情志-气机入手，从心、脑、神、肠论治，选取三阴交、足三里、合谷、太冲等穴位，采用“调神针法”形神并调，疏畅情志，平调气机治疗FD。此外，李晓陵等 2 6 发现，针刺合谷、太冲穴位可影响特定脑区血流分配，激活相应脑功能区，调控情绪的同时还可调节消化系统功能。贺煜竣等 2 7 通过运用佐金平木法，选取太渊、肺俞、内关、中、足三里、太冲穴位治疗肝胃不和型FD，对改善“胃皖痞满”“暖气”及“急躁易怒”效果明显。姜开妍 2 8 通过观察电针“肝俞”“足三里”对抑郁型FD大鼠的蔗糖偏好率、行为学评分、胃内残留率、小肠推进率、海马BDNF及外侧缰核Ca MKII的影响，发现电针肝俞、足三里穴位可改善其抑郁状态和胃肠动力。综上所述，针灸可通过脑肠互动通路调节FD患者焦虑、抑郁等情志状态，对脑功能或神经反射产生影响，从而改善腹痛、饱胀感等胃肠道症状。目前，针灸调节精神状态的神经反射机制研究较少，可将此作为新的方向进行深入研究。3.2针灸调节脑肠肽治疗 FD脑肠肽在FD的发病中起着重要作用，现有越来越多的实验证明脑肠肽与FD相关，针灸可调节脑肠肽的表达，影响脑肠互动从而改善FD。罗晓琴等 2 9 观察到FD大鼠外周血GAS、SS的表达失常，且胃排空减慢，在应用电针治疗后GAS水平上升，SS表达下降，提示电针可通过调节GAS、SS水平，影响脑肠互动，促进胃肠动力，加快胃排空。徐派的等 30 发现电针可下调外周血及下丘脑的CGRP水平至正常水平，从而降低肝郁脾虚型FD大鼠胃肠道的敏感性。NO属于非肾上腺素能非胆碱能神经抑制性递质，参与调节胃肠生理功能，可增加胃容量，引起胃扩张，抑制结肠运动。李端午等 31 发现针刺足三里和胃俞穴位后FD大鼠胃肠肌间神经丛NO能神经元数量可下降到正常水平，促进胃肠道功能的恢复。杨云等 32 研究发现用电针治疗可显著降低FD大鼠体内NT的表达，并可能通过脑肠轴途径加快胃排空及小肠推进，改善胃肠动力。肖靓宜等 33 研究发现隔药饼灸可上调FD大鼠下丘脑5-HT、D A、NE的含量，从而调节HPA轴紊乱，改善慢性应激状态，提高FD大鼠胃排空率，改善胃肠动力及感觉。李思宇 34 观察到FD小鼠体内Ghrelin含量较正常下降，而血清及胃窦CCK的水平较正常升高，且经过实验发现针刺可改善FD小鼠Ghrelin、C C K 含量，从而调节胃肠动力。金恒等 35 发现电针可通过下调下丘脑CRF、C R F-R 1、CRF-R2蛋白表达量减轻FD大鼠的焦虑。此外，大量研究证实与西药相比，针灸干预疗效更为显著。李跃兵等 36 发现与空白组比较，FD大鼠MTL、G A S降低，VIP升高，且胃排空减慢、肠道敏感性增加，电针及多潘立酮均可改善其脑肠肽MTL、G A S、V I P含量至正常水平，调节胃肠动力及肠道敏感性，且电针效果优于潘立酮。税典奎等 37 通过穴位埋线治疗肝郁脾虚型FD患者，且与中药组、西药组进行对照，发现三组患者血浆SS含量均较治疗前下降，SP含量均较治疗前上升，而穴位埋线组疗效更为显著，作用机制可能与调节血浆SS及SP含量有关。周丽等 38 通过对比电针与西药莫沙必利和黛力新治疗肝胃不和型FD患者的临床疗效，发现电针组较西药组能更好地调节GAS和MTL水平，从而调节胃液分泌及胃肠动力，且疗效较佳。韩捷等 39临床观察发现采用俞募配穴法针刺治疗较口服莫沙必利治疗FD患者在有效率、复发率及血清学指标的调节方面均有明显优势，并且发现治疗后患者体内MTL及5-HT水平升高，组胺水平降低，说明针刺胃俞募穴可以显著提高FD患者的初始耐受容积和压力，以及最大耐受容积和压力，提示针刺可以显著提高FD患者的内脏感觉阈值，降低内脏敏感性。综上所述，针灸可通过多种方式调节脑肠肽的含量，从而影响胃排空及内脏敏感性，达到治疗FD的目的。而针灸通过调节脑肠肽影响FD的机制还需深入研究，针灸影响脑肠肽的具体靶点及脑肠互动的具体方式还需更多证据证实。3.3针灸调节肠道菌群治疗FD肠道菌群与胃肠道的功能密切相关，肠道菌群与FD之间的关系越来越受到重视，针灸对肠道菌群的调节也越来越受到关注。临床和动物实验研究均发现针灸可通过调节肠道菌群数量及比例改善胃肠道运动、感觉功能，影响炎症反应，增强肠道抗菌能力，修复粘膜屏障，但其机制尚不明确 40 。此外，针灸还可通过影响肠道中有益菌的含量缓解患者焦虑、抑郁状态 41。目前已知肠道菌群在脑肠互动中扮演着重要的角色，而针灸通过微生物-脑-肠轴治疗FD的机制研究较少，故从肠道菌群及脑肠互动的相关性入手，探讨针灸调节肠道菌群治疗FD的作用机制，可成为今后针灸研究的一个重要思路。4结束语综上所述，FD病因错综复杂，已知的脑肠互动学说在FD发病中扮演着重要的角色。脑肠互动可通过多种通路影响胃肠动力、内脏敏感性，且与精神心理因素、肠道菌群及Hp感染互相作用，共同影响FD的发病。针灸是目前治疗FD的有效干预措施，可通过调节脑肠互动中的各个步骤，包括调控情绪、调节脑肠肽的表达、调节肠道菌群含量改善胃肠道症状。本文通过对三者之间的关系进行综述，提示目前对于针灸调节肠道菌群影响脑肠互动的研究仍具有一定的局限性，日后可从微生物-脑-肠轴入手，开展临床研究及动物实验，为针灸治疗FD提供更可靠的依据。-83-【参考文献】1 FFORD A C,MAHADEVA S,CARBONE M F,et al.Functionaldyspepsia.Lancet,2020,396(10263):1689-1702.2 沈少英，许丰功能性消化不良病理生理机制及治疗进展.现代实用医学，2 0 2 1，33(1):138-140.3 孙双喜，白小欣从中医生理病理角度谈对脑肠轴的认识.陕西中医，2 0 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