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第五版JCI制度汇编内容精品资料制度汇编（2016版）第一版编号：QFE/JCI-ZDHB-A-2016版权：审核人：批准人：发放部门：发放日期：2017年修订内容修订日期修订内容修订部门门审核人2018年修订内容修订日期修订内容修订部门门审核人目录国际患者安全目标（IPSG）1. 患者身份识别制度12. 查对制度43. 知情同意制度84. 手术标本管理制度115. 医嘱制度136. 危急值管理制度177. 护理人员值班、交接班制度198. 员工交接班制度229. 重症医学科患者转入转出制度2410. 医师值班、听班、交接班制度2711. 转科制度2812. 高警讯药品管理制度2913. 水合氯醛的管理和使用制度3114. 药品标签管理制度3315. 管制药品管理制度3516. 手术及有创操作安全核查制度4017. 围手术期管理制度4218. 手术及有创操作标识制度4619. 手卫生管理制度4820. 手套使用管理制度5221. 患者跌倒坠床防范管理制度5422. 门诊优先诊治制度与流程58医疗可及性与连续性（ACC）23. 转院、转诊制度5924. 门急诊病历书写规范6125. 传染病预检分诊制度6326. 入院制度6427. 急诊预检分诊制度6728. 患者评估制度6929. 门诊优先诊治制度与流程见58页30. 急救绿色通道制度7531. 延迟服务管理制度7732. 留院观察制度7833. 住院患者诊疗规程8034. 首诊负责制度8335. 放射和诊断影像报告管理制度8536. 虚弱老人、儿童及残疾患者服务规程8737. 同质化服务管理制度9038. 医院内危急重症患者转运制度9139. 重症医学科患者转入转出制度见24页40. 转科制度见28页41. 护理人员值班、交接班制度见19页42. 手术及有创操作安全核查制度见40页43. 住院病历书写制度9344. 医疗服务连续性制度9545. 围手术期管理制度见42页46. 员工交接班制度见22页47. 医师值班、听班、交接班制度见27页48. 全院多学科会诊制度9749. 会诊制度9950. 术后疼痛诊断治疗制度10151. 院前急救转院转运制度10452. 手术及有创操作标识制度见46页53. 手术医师资格分级授权管理制度10754. 疼痛管理制度11055. 医师岗位资质准入制度11256. 医师授权管理制度11357. 出院制度11658. 住院患者临时离院管理制度117 59. 患者及家属健康教育制度11860. 营养评估与营养治疗管理制度12161. 康复功能评估与治疗管理制度12362. 随访制度12563. 病案管理制度12764. 拒绝或放弃治疗者管理制度13165. 救护车消毒隔离操作规程13266. 院前急救病人随访制度133 患者及家属的权利（PFR）67. 虚弱老人、儿童及残疾患者服务规程见87页68. 病案管理制度见127页69. 高危患者和高风险服务管理制度13570. 住院患者临时离院管理制度见117页71. 手术及有创操作安全核查制度见40页72. 转院、转诊制度见59页73. 会诊制度见99页74. 知情同意制度见8页75. 拒绝或放弃治疗者管理制度见131页76. 手术及有创操作标识制度见46页77. 疼痛管理制度见110页78. 患者及家属健康教育制度见118页79. 住院患者诊疗规程见80页80. 住院病历书写制度见93页81. 门急诊病历书写规范见61页患者评估（AOP）82. 患者评估制度见69页83. 急诊预检分诊制度见67页84. 围手术期管理制度见42页85. 心理评估制度13786. 营养评估与营养治疗管理制度见121页87. 康复功能评估与治疗管理制度见123页88. 疼痛管理制度见110页89. 病理标本管理制度13890. 检验标本管理制度14091. 实验室医院感染管理规范14492. 感染性职业暴露处置规程15193. 尿液标本采集和运送操作规程15394. 手术标本管理制度见11页95. 手术部位感染标本采集及运送操作规程15596. 痰标本采集及运送操作规程15797. 血培养标本采集、运送及报告操作规程15998. 病理报告管理制度16299. 检验报告管理制度164100. 危急值管理制度见17页101. 实验室设备管理制度168102. 医疗设备培训考核管理制度170103. 医疗设备使用管理规定172104. 医疗设备维护保养制度174105. 医疗设备验收管理制度176106. 检验科试剂管理制度178107. 医学实验室室内质控、室间质评管理制度180108. 医院质量监控指标管理制度184109. 控制输血严重危害管理制度187110. 临床用血安全管理制度191111. 临床用血评价公示制度198112. 临床用血医学文书管理制度200113. 特殊情况紧急抢救输血处置预案202 114. 放射和诊断影像岗位资质管理制度207115. 放射防护用品管理制度208116. 放射工作人员个人剂量监测制度209117. 放射工作人员职业健康管理制度211118. 放射和诊断服务供应品管理制度213119. 放射和诊断服务中受检者放射防护制度214120. 放射和诊断影像报告管理制度见85页121. 放射工作场所、放射诊疗设备检测制度217122. 放射影像设备和医疗技术管理制度218123. 医院质量改进数据验证规程220患者治疗（COP）124. 诊疗常规与临床路径管理制度221125. 转院、转诊制度见59页126. 出院制度见116页127. 医嘱制度见13页128. 入院制度见64页129. 同质化服务管理制度见90页130. 急诊预检分诊制度见67页131. 转科制度见28页132. 护理人员值班、交接班制度见19页133. 员工交接班制度见22页134. 医师值班、听班、交接班制度见27页135. 全院多学科会诊制度见97页136. 会诊制度见99页137. 综合诊疗计划管理规范223138. 住院病历书写制度见93页139. 患者评估制度见69页140. 传染病患者服务制度225141. 化疗患者管理制度227142. 昏迷患者服务制度230143. 高危患者和高风险服务管理制度见135页144. 虚弱老人、儿童及残疾患者服务规程见87页145. 生命支持患者服务制度231146. 急诊绿色通道管理制度234147. 免疫抑制患者服务制度238148. 患者跌倒坠床防范管理制度见54页149. 保护性约束管理制度239150. 患者病情早期识别及处置制度241151. 紧急医疗救护管理制度243 152. 临床用血安全管理制度见191页153. 临床用血评价公示制度见198页154. 特殊情况紧急抢救输血处置预案见202页155. 控制输血严重危害管理制度见187页156. 临床用血医学文书管理制度见200页157. 营养评估与营养治疗管理制度见121页158. 静脉营养液配置操作规程245159. 饮食管理规范248160. 临床营养支持小组工作方案249161. 疼痛管理制度见110页麻醉及外科治疗（ASC）162. 麻醉科服务指南252163. 麻醉科质控管理规范255164. 麻醉医师分级授权管理制度258165. 同质化服务管理制度见90页166. 麻醉科工作管理规定261167. 麻醉期间生命体征检测规范264168. 麻醉恢复室管理规范267169. 麻醉复苏管理制度269170. 围手术期管理制度见42页171. 患者评估制度见69页172. 临床用血医学文书管理制度见200页173. 住院病历书写制度见93页药品管理及使用（MMU）174. 药事管理制度272175. 药品临时采购管理制度275176. 药品短缺管理制度277177. 基本用药管理制度279178. 处方制度282179. 合理用药管理制度286180. 临床用药监测管理制度290181. 超说明书用药管理制度292182. 医嘱制度见13页183. 新药管理制度294184. 冷藏药品管理制度298185. 医院冰箱使用管理制度300186. 药品储存制度302187. 高警讯药品管理制度见29页188. 药品标签管理制度见33页189. 药品效期管理制度305190. 管制药品管理制度见35页191. 病区药品管理制度307192. 住院患者自备药品管理制度310193. 药品报销与销毁制度312194. 药品召回制度313 195. 住院病历书写制度见93页196. 医师授权管理制度见113页197. 静脉用药调配中心感染管理规程315198. 静脉营养液配置操作规程见245页199. 病区消毒隔离规范317200. 查对制度见4页201. 患者身份识别制度见1页202. 鼻饲药物管理操作规程321203. 水合氯醛的管理和使用制度见31页204. 住院患者自理药品管理制度322205. 患者用药指导制度323206. 异常事件管理制度325207. 临界差错事件报告管理制度330患者及家属教育（PFE）208. 患者及家属健康教育制度见118页质量改进及患者安全（QPS）209. 医院质量改进与医疗安全信息交流规程332210. 医院质量改进与患者安全管理规划334211. 医院质量监控指标管理制度见184页212. 质量改进与患者安全优先级改进项目设置规程338213. 诊疗常规与临床路径管理制度见221页214. 医院质量改进数据验证规程见220页215. 异常事件根本原因分析管理规程340216. 异常事件管理制度见325页217. 临界差错事件报告管理制度见330页218. 医院质量持续改进项目奖励规定342219. 医院风险管理制度343220. 失效模式与效应分析应用规程345221. 药事管理制度见272页222. 灾害脆弱性分析应用规程349 感染预防及控制（PCI）223. 医院感染科工作制度350224. 临床科室医院感染管理小组工作制度354225. 相关部门医院感染管理制度356226. 医院感染预防与控制制度358227. 医院感染风险管理制度365228. 医院感染爆发事件应急处置预案367229. 手术部位感染预防与控制操作规程372230. 细菌耐药性监测操作规程374231. 多重耐药菌感染管理制度376232. 呼吸机相关性肺炎感染预防与控制操作规程382233. 医院感染目标性监测操作规程385234. 导尿管相关尿路感染预防与控制操作规程389235. 导管相关血流感染预防与控制操作规程391236. 静脉用药调配中心感染管理规范393237. CSSD清洗消毒及灭菌技术操作规范395238. 医院织物清洗消毒监管规范404239. 消毒供应中心（CSSD）感染管理规范406240. CSSD清洗消毒及灭菌效果监测规范408241. 内镜的医院感染管理规范411242. 过期医疗用品管理操作规程414243. 一次性使用无菌医疗用品管理操作规程415244. 停尸房消毒隔离规范417245. 医疗废物管理制度418246. 利器与针头安全处理规程424247. 膳食科医院感染管理规范427248. 医院建筑修缮感染管理操作规程434249. 病区保洁管理制度440250. 个人防护用品使用管理制度443251. 病区消毒隔离规范见317页252. 隔离种类、适应疾病及标准操作规程445253. 救护车消毒隔离操作规程见132页254. 保护性隔离操作规程449255. 手卫生管理制度见48页256. 医院公共区域保洁管理规范451257. 手套使用管理制度见52页258. 医用口罩使用管理制度453259. 医院感染管理知识培训制度455治理、领导及管理（GLD）260. 员工交接班制度见22页261. JCI会议制度457262. 医院质量改进与患者安全管理规划见334页263. 医院质量监控指标管理制度见184页264. 医院质量改进与医疗安全信息交流规程见332页设施管理及安全（FMS）265. 重大医疗纠纷应急处置预案459266. 医疗设备培训考核管理制度见170页267. 医疗设备维护保养制度见174页268. 医疗设备验收管理制度见176页人员资质及教育（SQE）269. 医务人员持续监控和评估制度461270. 医师授权管理制度见113页271. 医院质量改进与患者安全管理规划见334页272. 医师岗位资质准入制度见112页273. 麻醉医师分级授权管理制度见258页274. 手术医师资格分级授权管理制度见107页信息管理（MOI）275. 病案管理制度见127页276. 住院病历书写制度见93页277. 门急诊病历书写规范见61页278. 医师授权管理制度见113页279. 病历质量管理制度463280. 医院质量监控指标管理制度见184页委员会制度281. 医院质量与安全管理委员会工作制度282. 医院感染管理委员会管理制度283. 护理质量与安全管理委员会工作制度284. 医疗质量与安全管理委员会工作制度285. 健康教育委员会工作制度286. 病案管理委员会工作制度287. 药事管理与药物治疗学委员会工作制度288. 临床用血管理委员会管理制度289. 麻醉手术管理委员会工作制度290. 设施与环境安全委员会工作制度291. 网络安全与信息化工作管理制度292. 医疗保险管理委员会工作制度293. 学术管理委员会工作制度294. 放射安全与防护委员会工作制度295. 医学装备管理委员会工作制度296. 门诊质量管理委员会工作制度297. 员工健康与安全委员会工作制度298. 继续教育管理委员会工作制度299. 教学管理委员会工作制度300. 人力资源管理委员会工作制度仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢529Qingdao Women and Childrens Hospital文件名称患者身份识别制度版本号2016-10-A文件编号QFE/JCI-M-2016-001总页数共3页制定部门护理部生效日期1.目的保证患者身份识别的准确性，杜绝因身份识别而导致的异常事件。2.范围医疗、护理、医技、药剂及财务、后勤、餐饮等人员在为患者进行医疗、护理服务及操作时必须严格遵守本制度。3.定义 操作物：指操作时患者的药物及治疗单、血制品、饮食单、输血申请单、输血记录单、检验申请单、检查申请单、手术通知单等。4. 内容4.1 患者身份识别信息：4.1.1 姓名及ID号：每位患者均有姓名及ID号两种身份识别信息，病室号和床号不能作为患者的身份识别信息，进行每项诊疗护理活动时都要根据其身份识别信息识别患者。4.1.2 替代方案：如特殊情况下患者或其陪诊人员无法提供上述两种主要身份识别信息时，医护人员可以通过以下身份识别信息识别患者：患者出生年月日、身份证（护照）、医保证、驾驶证等有效证件（按上述信息排列顺序依次选用）；生殖医学科患者建病历时需核对患者身份证、生育证及结婚证，并进行指纹采集。4.2 患者身份识别方法：4.2.1 有移动系统支持：让患者或家属自报姓名，同时应用PDA扫描患者腕带和所有操作物（如输液药物瓶贴、治疗药物或项目贴签等的二维码）进行患者识别。4.2.2 无移动系统支持或当移动系统出现故障时：4.2.2.1 门急诊患者：在就诊、化验、检查、取药、治疗等各环节识别患者身份时，让患者或家属自报姓名（询问“您叫什么名字”而不是直呼患者姓名），同时核对患者诊疗（治疗）卡上或腕带/身份标签的姓名及ID号（采用刷卡的方式核对诊疗卡；不能刷卡时核对就诊卡、门诊病历或申请单打印的患者姓名及ID号信息）。4.2.2.1.1 住院患者：当患者意识清楚、语言表达清晰时，患者自报姓名，核对腕带与操作物上的ID号和姓名。4.2.2.1.2 患者意识不清、语言表达存在障碍时，存在两种情况：4.2.2.1.2.1 有家属陪伴时，由患者家属报患者姓名，核对腕带与操作物上的ID号及姓名。 4.2.2.1.2.2 无家属陪伴时，由操作的医护人员自行核对腕带与操作物上的ID号及姓名。 4.2.3 特殊患者身份识别标识方法：4.2.3.1 身份不明的患者：由接诊的医护人员临时命名，可使用“年月日+无名氏+年内逐日编号（如20160910无名氏01）”和ID号。同时接诊多名无名氏时，使用“年月日+无名氏+年内逐日编号（如20161108无名氏02、20161108无名氏03）”和ID号.4.2.3.2 新生儿：4.2.3.2.1 姓名：用其母亲姓名+之子或之女的方式命名，如母亲姓名为李思，新生儿则为李思之子或李思之女。多胎者用数字排序区别，如李思之长子、李思之次子，李思之3女，以此类推。4.2.3.2.2 ID号：产科的新生儿出生后立即建立ID号。4.3 患者身份识别时机：4.3.1 在办理就诊卡或入院手续等患者信息登记时，若是报销的就诊者还必须同时核对各种医疗保险证件等。4.3.2 为患者问诊、给药、输血或使用血制品及采集血液和其他标本前。4.3.3 为患者实施各种辅助检查前。4.3.4 临床进行的所有治疗和操作前、侵入性操作前、手术前均要对患者进行身份识别。4.3.5 患者转交接时。4.4 腕带管理：4.4.1 腕带信息：主要包括患者姓名、性别、年龄、ID号等。4.4.2 腕带佩戴时机：4.4.2.1 急诊患者：由预检分诊护士与患者或患者委托代理人核对无误后予以佩戴。4.4.2.2 住院患者：由责任护士与患者或患者代理人核对无误后予以佩戴。4.4.2.3 新生儿：娩出后由助产士与新生儿母亲共同确认新生儿的性别后，立即为新生儿佩戴双腕带，分别佩戴在新生儿的手腕及脚踝上。4.4.3 腕带管理要求：4.4.3.1 住院处：正确核对患者身份信息后打印腕带并交予患者，告知防止丢失。4.4.3.2 网络瘫痪时：由护士用黑色记号笔（细端）填写患者腕带信息，如患者姓名、性别、年龄/ID号，字迹端正，严禁涂改。4.4.3.3 佩戴方法：佩戴在手腕或脚踝上，松紧适宜，水肿患者观察腕带松紧度，发现不适及时更换。特殊情况患者（如严重烧伤、过敏患者）：把腕带系在与患者体腔相连的管道上；无管道者固定于患者上臂衣袖上。4.4.3.4 腕带遗失或污损时：护士立即手工填写腕带核对无误后佩戴，后凭入院通知单到住院处重新制作腕带。4.4.3.5 拒绝佩戴腕带的患者：护士再次与患者及家属沟通，以求配合。4.4.3.6 出院、转院：由责任护士为患者摘去腕带。4.4.3.7 患者死亡：由责任护士为患者摘去腕带。4.4.4 护理指导：4.4.4.1 佩戴腕带前必须先对患者身份进行确认。4.4.4.2 告知患者及家属腕带不得随意移除。4.4.4.3 告知患者及其家属，医务人员询问姓名时，务必清楚应答患者全名。4.5 监管及改进：4.5.1 科室监管：有效身份识别制度的落实，第一监管人是各科室负责人，如主任、护士长。各科室负责人要把员工对患者进行有效身份识别作为长期监管的质量项目，每月进行常规检查和个别抽查，并纳入科室人员的绩效考核。4.5.2 职能部门监管：医务部、护理部、质控部等相关部门对各科室有效身份识别制度的落实进行常规监管，每1-3个月对落实情况进行数据的收集，并做好数据统计分析，持续改进工作人员正确识别患者身份的效果，保障患者安全。4.5.3 培训及改进：根据监管结果对所有员工进行培训和案例教育，发现不符合要求的行为要及时纠正，必要时给予强化培训或处罚。4.6 身份识别要求：医疗、护理、医技、药剂及财务、后勤、餐饮等工作人员在为患者服务的过程中，必须认真履行各自岗位职责，严格遵守身份识别制度，保证患者的安全和医疗服务工作的正常运行，防止医疗异常事件的发生。5. 相关文件：5.1 美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（第五版）Qingdao Women and Childrens Hospital文件名称查对制度版本号2016-10-A文件编号QFE/JCI-M-2016-002总页数共4页制定部门护理部生效日期1.目的规范医务人员的诊疗护理活动，以保障患者安全，防止异常事件发生。2.范围医疗、护理、医技、药剂及财务、后勤等人员在为患者进行操作时。3.定义无。4.内容4.1医嘱查对制度：4.1.1医嘱处理：医生下达医嘱后，护士应及时处理医嘱。处理医嘱时要记录处理医嘱的时间并签全名。如有疑问必须澄清后方可执行。4.1.2医嘱查对：处理医嘱后护士及时查对并打印各种执行单。各班医嘱均由两名当班护士进行查对，两人查对无误方可执行。护士长组织每周总查对一次。4.1.3口头医嘱：口头医嘱只有在抢救患者或在手术中使用，医生下达医嘱后护士记录在口头医嘱记录本上，并复读，经医生确认后执行，保留空安瓿以便核对。抢救结束后医生于6小时内补录医嘱，执行者签全名及执行时间（抢救当时的时间）。4.2 服药、注射、输液查对制度：4.2.1 “三看”：看药物有无浑浊变质、看药品有效期、看包装有无损毁。4.2.2 “三查”：操作前查、操作中查、操作后查。有效确认患者身份后实施操作。4.2.3 “七对”：核对姓名、ID号、药名、剂量、浓度、时间、用法。4.2.4 药品交接：与药房及静配中心工作人员交接药物时必须核对清楚，签字确认，发现问题及时沟通。