急性有机磷农药中毒患者发生...知功能障碍相关影响因素分析_常晓巍.pdf

论著 收稿日期 基金项目 陕西省医学科学研究课题计划（）作者简介 常晓巍（），女，陕西渭南人，空军第九八六医院主管护师，从事普通外科护理研究。通信作者。：急性有机磷农药中毒患者发生认知功能障碍相关影响因素分析常晓巍，王永兴，赵盼盼（空军第九八六医院普通外科一病区，陕西 西安 ；空军第九八六医院重症医学科，陕西 西安 ）摘要目的 探讨急性有机磷农药中毒（，）患者发生认知功能障碍的相关影响因素。方法 选取 患者 例，根据是否发生认知功能障碍分为观察组（例）与对照组（例）。收集组中毒到入院时间、中毒程度、急性病理生理和慢性健康评分（，评分）、胆碱酯酶（，）恢复时间等临床资料，分析认知功能障碍发生的影响因素，并构建预测模型。结果 观察组和对照组年龄、中毒剂量、中毒程度、恢复时间、评分、住院时间差异有统计学意义（）。回归分析结果显示，年龄、中毒程度、恢复时间、评分、住院时间是 患者认知功能障碍发生的独立危险因素（）。构建 患者发生认知功能障碍的 回归风险预测模型：年龄 中毒程度 恢复时间 评分 住院时间 ，模型拟合效果较好（）；模型预测 患者发生认知功能障碍的曲线下面积为 ，敏感度为 ，特异度为 。结论 患者易发生认知功能障碍，主要受年龄、中毒程度、恢复时间、评分、住院时间等因素影响，根据上述因素建立 回归预测模型预测认知功能障碍发生情况具有较高价值，临床应重视恢复时间、评分等，有利于指导后续治疗，改善预后。关键词有机磷中毒；认知功能障碍；影响因素分析 ：中图分类号 文献标志码 文章编号 （），（.，；.，）（）（）（），（），（），第 卷第期 年月河北医科大学学报 ，（），（）：，（），；急 性 有 机 磷 中 毒（，）为常见中毒性急危重症，具有突发性、病情进展快等特点，短时间内即可出现危象，病死率达。近年随着医疗技术进步、该疾病治疗经验不断积累，临床抢救成功率明显升高，但部分患者神经系统受损，发生认知功能障碍，甚至增加远期病死率。现阶段，临床主要根据其病情采取对症治疗，挽救 患者生命，但认知功能损伤可加大死亡风险，临床应尽早明确影响认知功能障碍发生的相关危险因素，改善患者预后。因此，本研究选取 例 患者，分析其认知功能及相关临床指标，以探究发生认知功能障碍相关影响因素，为临床治疗提供指导。现报告如下。资 料 与 方 法一般资料选取 年月 年月我院收治的 患者 例。纳入标准：符合 急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识（）中 诊断标准；视听正常，认知清晰；患者及近亲家属均了解本研究并签订知情同意书。排除标准：存在认知功能障碍病史（中枢神经系统感染、精神病史）；存在恶性贫血、重度感染等影响胆碱酯酶（，）活性疾病；哺乳或妊娠期女性、年龄 岁；合并其他类型农药、毒物中毒；存在原发性心脑血管疾病，影响脑功能；存在恶性肿瘤；死亡；主动放弃治疗、情绪不稳定等。根据是否发生认知功能障碍分为观察组（例）与对照组（例）。本研究经医院伦理委员会审批通过。方法资料收集以病历收集、跟踪检查结果等方式收集资料，包括性别、年龄、体重指数（，）、文化水平、有机磷农药类型、中毒到入院时间、入院最初指尖血糖（，）水平、中毒剂量、初始动脉血乳酸（，）水平、中毒程度、动脉血气 值、急性病理生理和慢性健康评分（，评分）、恢复时间、住院时间。患者入院急救时均采集外周静脉血，采用 全 血 乳 酸 分 光 光 度 法 测 定 水 平，离 心（，）取上清液，以比色法检测血清活性，连续活性生化参考值最低值为恢复；采用血糖仪（厂家：三诺生物传感 股 份 有 限 公 司，批 准 文 号：湘 械 注 准 ）测定 水平。评分包括年龄（计分）、急性生理学（计 分）、慢性健康状况（计分）个维度，共计 分，分为重症，分值越高提示病情越严重，病死率越高。治疗方法患者入院急救时均进行清污治疗，迅速清除体表农药、脱离毒源；彻底洗胃、导泻；保护脑细胞，采用氯解磷定、阿托品解毒；建立深静脉通路行血液灌流；预防深静脉血栓；采取综合治疗方式处理相关感染，必要时给予呼吸循环支持。河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期认知功能障碍评估出院后个月后随访。以 蒙 特 利 尔 认 知 评 估 量 表（，）评估认知功能，包括注意、抽象思维、执行功能、视空间执行能力、定向力、记忆、语言流畅、命名个方面，计分 分，若患者受教育年限 年，测评后 总分加 分，分值 分为认知功能障碍，分值 分为认知功能正常。观察指标比较组患者的临床资料。多因素 回归分析 患者发生认知功能障碍的影响因素。构建 患者发生认知功能障碍的 回归风险预测模型。分析预测模型预测价值。个体值验证。统计学方法应用 统计软件分析数据。计量资料比较采用检验，计数资料比较采用检验，通过 进行多因素回归分析，构建预测模型，采用似然比、拟合优度检验，绘 制 受 试 者 工 作 特 征（，）曲线评价模型及其预测价值。为差异有统计学意义。结果组患者临床资料比较组年龄、中毒剂量、中毒程度、恢复时间、评分、住院时间差异有统计学意义（）；组性别、文化水平、有机磷农药类型、中毒到入院时间、动 脉 血 气 值 差 异 无 统 计 学 意 义（）。见表。表组临床资料比较 组别例数性别（例数，）男性女性年龄（，岁）（）文化水平（例数，）小学及以下初中、高中大专及以上观察组 （）（）（）（）（）对照组 （）（）（）（）（）值 值 组别例数有机磷农药类型（例数，）甲拌磷敌敌畏辛硫磷甲胺磷乐果敌百虫毒死蜱观察组 （）（）（）（）（）（）（）对照组 （）（）（）（）（）（）（）值 值 组别例数中毒到入院时间（，）中毒剂量（，）中毒程度（例数，）轻度中度重度恢复时间（，）观察组 （）（）（）对照组 （）（）（）值 值 组别例数 评分（，分）住院时间（，）（，）（，）动脉血气 值（）观察组 对照组 值 值 患 者 认 知 功 能 障 碍 发 生 的 多 因 素 回归分析以急性有机磷农药重度患者是否发生认知功能障碍为因变量（未发生，发生），以年龄（岁，岁）、中毒剂量（，）、中毒程度（轻度，中度，重度）、恢复时间（，）、评分（分，分）、住院时间为（，）自变量，进行 回归分析，结果显示，年龄、中毒程度、恢复时间、评分、住院时间是 患者认知功能障碍发生的独立危险因素（），见表。河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期表 患者发生认知功能障碍的多因素 回归分析 变量回归系数标准误 值值 值 年龄 中毒程度 恢复时间 评分 住院时间 常量 构建预测模型利用上述个独立危险因素构建 患者发生认知功能障碍的 回归风险预测模型：年龄 中毒程度 恢复时间 评分 住院时间 。经检验，似然比 ，表示模型建立有统计学意义；，表示模型构建有效。采用 拟合优度检验显示 ，表示模型拟合效果较好。预测模型的预测价值根据 回归风险预测模型的概率值，绘制 曲线，结果显示，该模型预测 中毒患者发生认知功能障碍的曲线下面积（，）为 （：），敏 感 度 为 ，特 异 度 为 ，见图。图预测模型的预测价值 个体值验证将原 方程变形后得到个体的预测概率方程为 （年龄 中毒程度 恢复时间 评 分 住 院 时 间 ），其中为自然对数的底数，保留位小数点 。随机抽取例患者，其各自变量取值为年龄；中 毒 程 度；恢 复 时 间；评分；住院时间，代入概率预测方程得到概率值 ，小于最佳临界值 ，故在预测准确率为 的条件下，该患者不会发生认知功能障碍，且符合临床实际。讨论 病死率较高，且部分存活患者因神经系统毒性受损，易引发认知功能障碍；临床研究认为，有机磷中毒可降低认知功能，主要在于其于人体内结合，迅速使其磷酰化，抑制活性，使突触内大量堆积乙酰胆碱，扰乱神经系统功能，且毒素可进入中枢神经系统，损害神经系统功能。罗华山等 统计 例 患者认知功能障碍情况，结果显示，认知功能障碍发生率为 （）。本研究纳入的 例 患者中，例（）重度中毒程度患者发生认知功能障碍率，明显高于上述研究；提示重度 患者易发生认知功能障碍，治疗过程中动态评估 患者认知功能障碍情况，对预后改善具有重要作用。本研究结果显示，患者认知功能障碍发生存在多项危险因素。主要存在于中枢神经系统灰质中，抑制是 发生认知功能损伤的重要机制，对神经功能损伤特异度较高 。王殿琳等 研究指出，活力 是影响有机磷农药中毒患者预后的危险因素。本研究结果显示，恢复时间是中毒患者认知功能障碍发生的危险因素（）；进一步证实 恢复对防治 患者认知功能障碍发生的重要性。原因可能在于，磷酰化可造成乙酰胆碱水解功能丧失，胆碱能神经递质积蓄、持续兴奋，作用于胆碱受体导致神经功能异常，影响中枢和外周神经系统，损 伤 认 知功能 。本 研 究 结 果 显 示，评分 分是 患者发生认知功能障碍的危险因素（）。王安等 在分析血清与 评分关系的研究中表明，患者血清水平与 评分呈负相关（，），本研究观点与之相似。提示 评分可反映 患者认知功能损伤程度，主要因其可从年龄、急性生理、慢性健康状况多方面评估患者病情状况。本研究中年龄 岁 患者易发生认知功能障碍（河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期 ），钱贝丽等 研究显示，存在认知功能障碍患者年龄较认知功能正常患者高，多因素分析显示，年龄非有机磷中毒患者认知功能障碍发生的独立危险因素，本研究观点与之存在一定出入，这可能与患者中毒程度不同、样本量选取有限相关。因此，有机磷中毒患者认知功能障碍发生与年龄的相关性有待临床扩大样本量、对比患者中毒程度，进行进一步研究证实。住院时间 认知功能障碍发生率是住院时间 的倍，重度中毒程度认知功能障碍发生率是轻度的倍左右，主要在于重度 患者体内有机磷及代谢产物可直接损害心功能、肝肾功能，累 及 呼 吸、中 枢 神 经 系 统 等 重 要 脏 器 功能 。有机磷可促使氧自由基大量释放，造成机体缺氧、内环境紊乱，损伤心肌细胞；导致肝细胞坏死、肾小管上皮细胞代谢异常，引发机体微循环障碍，病情急剧进展，严重者可致患者病死，存活者亦需长时间住院，监测机体各系统功能状况，对毒性损害 累 及 器 官 进 行 针 对 性 干 预，以 改 善 患 者 预后 。本研究在探讨 患者发生认知功能障碍相关影响因素基础上，尝试构建风险预测模型，通过绘制 曲线发现，年龄、中毒程度、恢复时间、评分、住院时间联合预测 患者认知功能障碍发生的 为 （：），佐证上述因素预测发生认知功能障碍效能较理想，对 患者预后有一定预测价值，对制定后续治疗方案具有现实指导意义。综上所述，患者认知功能障碍的发生受年龄、中毒程度、恢复时间、评分、住院时间等因素影响，上述因素对 患者预后具有较高预测价值，以此为依据针对性优化后续治疗方案，为临床防治 患者认知功能障碍提供参考。参考文献赵顺忠，鲁华山，张明浩，等西安市某城乡结合部三甲医院急性中毒患者流行病学特征分析中国急救医学，（）：，（）：，（），（）：彭玉霞，陈月娉急性有机磷农药中毒程度对患者认知功能的影响 护理实践与研究，（）：张符林 采用血液灌流治疗急性重度有机磷农药中毒的效果分析 中国药物与临床，（）：章洪院，王超，李海山有机磷农药中毒对认知功能影响研究进展中华劳动卫生职业病杂志，（）：中国医师协会急诊医师分会急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识（）中 国 急 救 医 学，（）：，（），（）：孟娜，高恒波，田英平 血浆胆碱酯酶活性在急性有机磷农药中毒的临床意义评价 急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识（）解读河北医科大学学报，（）：，陈科伍，郑佳燕，梁建，等 多种油脂肪乳辅助治疗对重度急性有机磷农药中毒患者血清胆碱酯酶、肝功能的影响 实用医院临床杂志，（）：，：，（）：罗华山，周伟，祝智娟 联合血清 对急性重度有机磷农药中毒患者认知障碍的评估中国医学创新，（）：，（）：李睿杰，杨一红，王海梅，等急性有机磷农药中毒患者血糖、白细胞、和乙酰胆碱酯酶的变化及其临床意义 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