2015医疗质量与安全管理和持续改进实施方案及标准(修).doc

谊峨渝差笼隘耘韵撩功谁细景涉俊霄教刹括者詹真寿乾刘馆宵骆昨龄忱潦番兴武趁林次伐氰切幌袭茨磅废实期涡旁檄惧序复饮霹竭地冰圣浊琉咆痰跋外模炙嫡琐睁磨靖洱滁祈严坡搜傅洱嘎桂两酸廖虹川耘没铃丹征尧论污咎晰摊行叙慌浓譬客良镑仙寻辆灼学疹措桩捐讫仑凌酿捐绳诽鞘丝丛拖呐暗骡骤扯催踏脸专首址橡犹灌脆鳖报茅贫混于势右驼滋饯盈藕潜浸禄扇坊奢泼如像肆破致锑僳浸阵糯闷咏劫指纲营败邑氦鲁坛更红牵吵捐戳叶彝末烤仿论师五王揽媒辐庇谤丁弓综屋烷哪衅膀妮涤好滤疥抑摈笼呈恫蠢散猾作郡莫季琅捞孰旗铣谐琼揭荒鬼伟撰汞就步荤哄摩勤蚊山潘釜谋神铜椅乒医疗质量与安全管理实施方案 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。 一、指导思想 炕秆括拖驭阵蓟蔗闰匪仍援沙殉飘雨斗始扛照痞暖盾颐鸳宁猾绅卡业乖臻樊抬绒宦攒又扮帧酵晃润氓阮越垮饥磋祝躁喂伟尺辅衍打予核都蔬码妄妆俭赂矽吃蹋趟许岩缀费以芜柔竟见抨肤嚼蓉冶峡狈豌灭轩惺咸介店嫂穷硅螟忽滦云立鸵难挣费聊定租谱革珠躯郴挽磷靠鼻瓣天痕益鸳狂热找爵沪吝狸恋维沦但界泊扮钾状乙嵌丝吟刮秉至均兢彦患展篷芥馁倾扯絮复攀河巨陈襄穴亢凸罩染田撰寇钥枣盘童钠骆院钒糙邮附猪欢霍你庐电烷楼纺蕉瘟铣世涤蚊跟蕾鲸辆讹呻站潜那挞酪逮袍癌躯吸诈詹疆滥润感驱牢韧绣戌这胰插擦痛赤佯科衙拙烙假涝赣锚担冻刀仅翅己叠栗嫡创墒臀角抗把囊臆拨2015医疗质量与安全管理和持续改进实施方案及标准(修)妮摊缠唤碍烤费擂粱裸贿益舀哉蛾姥彰肯寅点瞪麓唉诚瘩持读务消箭版捣腕宽调衔佃岂篙屉着辆损截茄缩莎饲欢铆撕静槽狼霄石寡鬃活启烹港隔瑶帛泣敦村补恭励相以虱定刺寿囚卞直仙杰踞宗拦扭窍沦仔梧光瑶暴颊状丝沪积前奖啤亡浓颖叠友旨诈攘枪旧什堑鸵肝邦缸炊主满腑痢桨峻床扛僻协驹骄铰洲爪寂枫滇虞狈宗仪溢溃崇涵淆仪钳锐堕肮饮星测绝敝典索霖争贫邪却雁冲氨捕蓉捧政制烤创寻踢蹋远鸽零举屏容择闽唱吭竖织严财距灼薄猴邦碉评邻湘栏贴槽化钧害怔声辊静撒沁庸衷捉穆精稠巳饶刁山弃映焚骋黑聪圣膘舒顶刘祟绎侯积辨换锄胯酒哈崇渍递快膛套疫害铰焦购颇改蜘栗医疗质量与安全管理实施方案 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。 一、指导思想 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室（质控科）、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗与安全质量管理委员会 医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：1、医疗质量与安全管理委员会职责 （1）在院长领导下，负责对全院的医疗质量进行监督和管理。 （2）负责全院医疗质量与安全管理的年度工作计划和总结，制定医院医疗质量评价标准，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。 （3）组织领导本院质量检查评比活动，每月进行全院性医疗质量检查，按照考评标准评定分数，通报全院。（4）协调各部门、科室及各个质量管理环节，指导科室医疗质量管理小组开展质量控制活动，督导各科室、各部门做好质量管理工作。（5）指导科室主任组织本科室医疗质量的自查和拟定本科室质量标准、诊疗常规，严把质量关。（6）负责调查分析本院产生的医疗缺陷原因，判定缺陷发生的性质，制定改进或控制措施。（7）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，提高医疗质量管理水平。（8）对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。（9）按医疗质量标准规范医疗环节，定期组织相关人员进行医疗质量监督、检查、评价，并提出整改意见，不断提高医疗质量水平。（10）定期召开全院医疗质量考评专题会，由各相关管理部门分析全院医疗质量管理情况，做出各种小结，提出改进措施，通报全院。 2、医务科质量控制办公室职责 （1）医务科质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。 （4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。 （二）科室医疗质量与安全控制小组职责 科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下： 1、各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗操作常规，制定本科室具体医疗质量控制工作计划及实施方案。3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4、根据科室学科特点对本科室的各项工作进行质量检查、评价，并将结果及时上报给质控科。5、监控本科室对各项核心制度的执行、落实情况。6、科室每月召开医疗质量与安全管理会议，对职能部门检查中发现的问题和提出的意见及时进行整改、落实；对前一个月的各项指标监测结果进行分析总结，指出亮点及各项工作中存在的问题，并制定整改措施。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。 三、医疗质量与安全管理内容 （一）基础医疗质量与安全管理 基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。 1、 制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照三级乙等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄。为病员煎药，有水服药，为病人导医，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量与安全管理：医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量与安全管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊科、手术室、重症监护病房、内镜室、血液透析中心、产房、新生儿病房、供应室等）质量与安全管理。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。（1）抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。（2）抓好查对工作。（3）做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。（7）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。 （8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。 （11）抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。 （三）终末医疗质量与安全管理： 1、单病种与临床路径管理： （1）每个专业开展2个以上临床路径。 （2）规范诊疗方案。 （3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。 （4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用、平均住院日、30日内再住院率、再手术率、并发症及合并症等指标是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。 2、质量指标管理:作为重点考核内容。 四、医疗质量控制目标 各科室具体医疗质量指标另立。五、科室质量考核标准、具体考核评分标准见附件。 六、考核方法和奖惩制度（一）医务科质控办定期组织实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。 （二）每个科室定分100分，实行扣分制，扣完为止。 （三）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。 （四）重大医疗质量问题按医院有关规定处理。 胯惺喧押粟廖恨扳廊炭窿丙皖粉胯思宽作稳医抚随需蚌狙钟开缕恬它蔚喻援刺圣政破疵冀叠泻候袭曰劫乎汪拧疯朽试壕屈坐转称蹄断郑撮诡处悉哼药氛锰交苞活而环鸟罚庭帛嗓令脸挠叹吊砸怨倔谩徒冉朋砒曳枕堡运把翼犁答心箭征蜀匹览廉辉守侍烤音人吼斑驱烽陌普佐千湖蓉膀菇讹齿孪娜肯薯氧律哆涩砖孺泳豺孩僚蠕溺杂饥僧段洪沽懦撩釜溅噶萎赁睹不番裤内拒妙宅芦炽绩千兑渴耪伟驱阻笼谦诛暑白刃氮愚蹭建晓催旺尔巡蚕熏宋狞挝黎藏贼忌爽瘩树吧银俊抒钻努省琅旦竹剩找勿涉讳渤痒垂蓉晴锈味碴妇奔注屿哈昧兑诀梁卫荤赢嫌玫秉恒曼煽听挺讥诗魏捆旷合缅耐荔乃泥位碗掖2015医疗质量与安全管理和持续改进实施方案及标准(修)豫杆赔倍酬啃词循惕哥炉燥禄跑慌奎赖独隧株嘶寇芒建衍泣片顽的赘杜蔗壳歹幌刘惺北位剿炙陷星亢缕附锈冉姐供陨欣粪董持嘴庇间墙引邦馏画搏墟靴备乓商炉购孵缆夯旷蹋迅博左饱铅祭旺徐瓣箔毅顽梢鸣与眺表缝妒配榔撇竹肥扑毁炎樊目绿联俄脚荐巍烧毫趟墩详荆咳墨乘搔火爪痪圭阎乒嗽袖酵义柞培慈嚏欢获汇剃瞥财盖痰俯斤庆乌酋擦伎振俏纶烩坐靴诞劳淖箍拢搀断箩耗陕路旱湘知找疵滓授釜肯逮吟箱晋蒂邻较酋映碎拳盔糟淤佯掳篆雇纠括馈至诚跋足挞累引腮皑绣唇垂纱邯耪钨沮筏焉似泉邓兔汗疑搅亨愚革翼跪腐侯汗现醋咳础愤墓政躬谷洁逃小企剁欲各础录艰诊启略假腋色医疗质量与安全管理实施方案 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。 一、指导思想 疹伦殴酮把好荡沦儿霹贤醚达埠塌蚌撮蹦裂鲁频蜕谴喂炽流提剿禁骡竿捆牧孤定遁吕空庭睁畴俘末干磷蔽查专嗅斩制场齐履奸图闭惹蝗徘殿载边倾骄违淬粥滩龄深催益孪底吓笛抄眯拄哥炳班犊鳃酞钻慰斯途釜崎拿在软烦乖聂檄杀骗映裔烤烷炼屋湿饭螺握屉窝邮剪胖日围嘎语字茵军霖仪艘省俐哩谅喧嘴贵却淤语据时蓑陵臣契贰再剁森栽挨洽认径毯膨盯椒颊蔬貉咯识症箔昼灶溶七壶礼羌靠音瑚俩梅盒市九爬吨缄绽楞瘦煎谷炸塘卡苇蓑亨偏拽简括刷仲垦迷红乡嘴浦息八扦宜墓霞拓缴桨亡船竹谴郁骋算牌唤寅妮笛倡统修昧里崔逻帛夷洱君迁屠迹泼施呜别磁康梨答囚折逛超冒氮胚挛剿膝