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闭孔疝致肠梗阻两例分析

R574.2A1672-5085（2012）42-0007-03
【摘要】目的探讨以肠梗阻为首发症状的闭孔疝的诊断和治疗方法。方法回顾性分析我院2012年1月至6月间收治并经手术证实的2例闭孔疝患者的临床资料及MSCT影像学t表现。结果本组均以腹痛、腹胀、恶心、呕吐等肠梗阻表现为首发症状，2例均为年老、体弱及消瘦的多产妇，术前均行MSCT检查确诊而行手术治疗。1例行坏死小肠切除吻合术，1例行嵌顿小肠复位术。2例均痊愈出院，无死亡病例。结论闭孔疝所致肠梗阻缺乏特异性表现，对年老体弱的多产妇出现肠梗阻症状应警惕闭孔疝的可能，MSCT检查能明显提高闭孔疝的诊断率。早期准确的诊断和及时的手术治疗是闭孔疝患者改善预后的关键。
【关键词】闭孔疝MSCT早期术前诊断
闭孔疝为罕见的腹外疝，占所有腹壁疝的0.05%～1.4%，约0.2%～0.4%的小肠梗阻系本病所致［1］。由于常缺乏特异性的症状和体征，术前确诊率低，导致延误手术时机，经常导致较高的死亡率。早期诊断、及时手术已成为闭孔疝的诊治关键。我院2012年1月至2012年6月期间收治了2例闭孔疝，现就其诊断及治疗情况总结分析如下。
1临床资料
1.1一般资料
例1女，77岁，孕5产5。下腹隐痛1周，加重2天入院。入院前腹部平片提示肠梗阻，予保守治疗一周后未见好转，伴呕吐胃内容物。既往有慢支肺气肿病史。遂于入院后第7天行MSCT检查，提示右侧闭孔疝并小肠梗阻。
例2女，86岁，孕4产4。腹痛3天，加重1天就诊，急诊行MSCT提示右侧闭孔疝并小肠梗阻，收治入院。
1.2治疗及结果2例患者均进行剖腹探查，均证实为闭孔疝，其中例1患者出现肠坏死，行肠切除吻合术，例2患者行嵌顿小肠复位术，肠管血供良好。术中均行患侧闭孔修补关闭术。术后恢复顺利，痊愈出院，定期随访中。
2讨论
2.1病因：闭孔管是闭孔膜外上缘与耻骨上支之间的潜在裂隙，斜向前内下方，连接盆腹腔与大腿的内收肌，该管长约2～3cm，宽约1cm，闭孔神经、血管和脂肪垫紧贴骨盆侧壁经闭孔管外上方穿出，管壁由骨质和坚韧的腱膜及肌肉边缘组成，几乎无伸展性，腹腔脏器经闭孔管突出形成闭孔疝［10］。此病多见于体质瘦弱的老年妇女，尤其是多次妊娠者，由于年老患者骨盆各种肌肉及筋膜松弛而且多合并有慢性咳嗽、便秘等腹内压增高因素，造成盆底腹膜紧张及以后过于松弛而易形成闭孔疝。
2.2临床表现：闭孔疝最常见的临床症状为小肠梗阻，但缺乏特异性。Howship-Romberg征为其特有症状，表现为沿闭孔神经走行区的刺痛、麻木和感觉异常，为闭孔神经受疝囊压迫所致，当咳嗽或用力时症状可加剧，当屈曲、内收、内旋患侧下肢时症状可缓解，但仅见于15%-50%的患者［2］。Hannington-Kiff征亦为闭孔神经压迫所致，表现为患侧大腿内收肌反射消失，但其判断易受检查者水平及患者配合程度影响，出现率较低，临床意义不大［3］。阴道指检可在闭孔区扪及一压痛肿块，肛门指检因手指难触及闭孔而无明显帮助［4］。本组中2例患者均因不同程度肠梗阻而就诊，但入院时因未考虑闭孔疝诊断而未行特异性体征查体，这也是临床误诊率、漏诊率高的常见原因之一［5］。
2.3闭孔疝的形成及MSCT表现：首先须认识到闭孔管是一潜在裂隙，不能在MSCT图像上显示。闭孔疝的形成可分为3个解剖阶段［6，7］：①闭孔处出现腹膜外脂肪；②出现浅的腹膜凹陷并逐渐加深形成疝囊；③疝囊为内容物所填充。疝囊可沿闭孔神经前股或后股走行，在约半数患者位于血管的内侧，其余患者中可位于血管的外侧、前侧或后侧。其疝出途径有3条［6］：第1种最常见的是向闭孔外口突出，其疝囊位于闭孔外肌的前方；第2种的疝囊自闭孔外肌的中和上束中间突出，沿着闭孔神经后股行走，疝囊位于内收短肌的后方；第3种最为罕见，疝囊位于闭孔内外肌及其膜之间。Chu等［4］通过CT扫描证实了疝囊的3种位置：最常见位于耻骨肌与闭孔外肌之间，其次位于闭孔外肌的中、上束间，最少见的是位于闭孔内、外肌之间。本组2例疝囊均位于耻骨外肌上、中束间。疝内容物可为小肠、结肠、膀胱、卵巢及输卵管，但以小肠多见，本组2例均为小肠，其中１例可见肠壁增厚、肿胀，肠管内液体基本消失，周围脂肪间隙模糊，诊断肠壁血运障碍并及时手术，切除坏死肠管后预后良好。Kammori等［8］也通过对43例闭孔疝患者的诊疗对照研究发现，术前CT检查可显著提高闭孔疝的诊断准确率，并降低肠管切除率及病死率。另有研究报道闭孔疝的MSCT术前诊断率达100%，吴先麟等［9］也认为CT可作为闭孔疝诊断的标准方法。当肠管突出于闭孔管不明显时，如仅形成肠壁疝（Richter疝）［10］时需与腹股沟区肿大淋巴结、闭孔神经肿瘤、淋巴管瘤及血肿等相鉴别，结合病变部位、形态、密度、强化方式及有无肠梗阻等情况，一般较为容易区分。
本组2例患者MSCT图例：
总之，因闭孔疝的症状无特异性，且特异性体征出现率较低，误诊率较高，而闭孔疝又极易发生嵌顿和绞榨，甚至发生严重后果，故早期诊断及手术是有效降低发病率及死亡率的关键[3]。因此对于年老、体弱及消瘦的多产妇患者，出现不明原因的肠梗阻，应考虑闭孔疝可能，早期行MSCT检查以明确诊断。
参考文献
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