医院科室管理模板.doc
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1、 医疗质量与安全管理小组工作计划() 为贯彻医疗关键制度,保证提高我科医疗质量和安全、保证病历书写内涵质量及医疗指标完毕,确定本年度医疗质量与安全工作计划: 一、强化思想认识,持续发展: 科主任、护士长继续抓好质量安全管理工作,贯彻各项规章制度。每月召开医疗质量与安全管理小组会议,规范管理、规范医疗行为。严格执行岗位职责、关键制度、工作流程,增进科室发展规范化、原则化和科学化。使我科每个工作岗位都能努力工作,以提高医疗技术水平,增进科室持续发展。 二、明确科室医疗、重要工作指标,努力完毕 1.病床使用率93 ? 2.平均住院日12天 ? 3.病人满意度90 ? 4.择期手术患者术前平均住院日3
2、天? 5.入出院诊断符合率95? 6.住院危重病人急救成功率85? 7.手术前后诊断符合率95? 8.临床与病理诊断符合率70? 9.三基考核合格率100(80-100分)? 10.门诊病历书写合格率90(90-100分)? 11.甲级病案率90,无丙级病历? 12. 急救仪器、药物完好率100 13.住院患者抗菌使用率?抗菌药物使用强度40DDD,类切口手术患者防止使用抗菌药物比例30?,使用限制使用级抗菌素,使用前微生物检查样本送检率50?,使用特殊使用级抗菌素,使用前微生物检查样本送检率80?。 14.科室收入药占比?。 三、完善科室医疗质量考核工作,实行规范化质量管理,制定考核原则,每
3、月由质控员进行检查,做好总结反馈工作。 1.参照三级医院评审原则及“三好一满意”评审原则,对科室每月工作状况认真评分,成果与绩效工资挂钩。 2.健全、贯彻多种医疗制度,规定多种制度执行记录规范、项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度,入院48小时内主治医师查房,一周内主任查房,术前、术后上级医师查房,危重病人随时请上级医师查房,病重自动出院请上级医师查房,危重病人值班医师查房后做好病程记录。加强知情谈话制度管理,非手术病人入院72小时内谈话,手术前、中、后谈话,植入谈话,危重时随时谈,特殊诊断操作、治疗、用药谈话,输血同意谈话,麻醉前同意谈话;严格执行病历讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制
4、度、交接班制度等。各科每月召开会议,对存在问题分析、整改、持续改善。 四、认真做好医疗文书书写管理工作 1.强化病历书写自我检查、科室病历质量小组(有关质控人员)监控。 科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查,培养每个质控员病历质量意识,加深检查者感性认知,将检查成果及时传到达自己科内,防止同样错误发生,使被检查者引起重视,在第一时间得到反馈意见,实时改正,起到良性循环作用。 2.抓好病历质量评价、实行奖惩结合制度。 科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查,检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。有关科室质控人员需及时上报检查成果,如持续不上报则扣科室当月一定考核总分,与科室
5、绩效工资挂钩,促使大家重视并互相督促,防止和减少病历缺陷发生率,到达提高病历质量目。 3.贯彻病历检查制度,突出重点。 每月检查重点安排如下: 1月:手术安全核查制度,麻醉实行前、手术开始前、离开手术室前核查,准备切开皮肤前核查,规范书写手术安全核查书。 2月:“危急值”汇报登记,护理人员及时汇报医师,医师及时处理并记录。 3月:将住院30天患者作为大查房重点,核查有无评价记录。对缩短平均住院日各瓶颈环节等待时间措施进行逐一核查,贯彻各项措施。 4月:输血管理制度,包括输血前申请、备血状况、化验项目、申请单书写全面;输血前签订患方输血同意书;合理用血,输血前后病程分析记录。检查第一季度多种讨论
6、病历(疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录)。 5月:抽查危重病人上级医师查房记录、值班医师查房记录、病危告知书、急救记录等。 6月:贯彻术前病情评估制度与术前讨论制度 在术前完毕病史采集、体格检查、影像与试验室资料等评估。 患者术前病情评估重点范围 手术风险评估 术前准备 临床诊断、实行手术方式 明确与否需要分次完毕手术等 检查病历记录状况 对有关岗位人员进行培训及培训记录 7月:(1)谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后谈话制度,植入病例谈话,非手术病人72小时谈话,患方签字及时性,特殊检查、特殊治疗前谈话;病情危重告知;被授权与病案签名一致。(2)第二季度讨论病例(疑难、死亡、术前、出院
7、病例讨论记录)。 8月:合理用药,包括抗生素专题治理和用药状况分析及病情处臵等。 9月:病程记录方面。包括三级查房制度、病情记录记载规定对检查、化验分析并合理用药、处臵等。加强初次病程记录内涵,重点检查鉴别诊断诊断计划内容,疑难病例、死亡病例讨论书写检查,会诊及转诊记录及时性、完整性。 10月:(1)归档病历评分。(2)讨论病历书写。 11月:手术分级动态管理、考核、授权等。 12月:一年来医疗质量与管理总结,巩固成绩、改正缺陷,持续改善。 五、定期召开质控小组会议,及时反馈、总结。 每次检查后及时反馈科主任,病历检查及时反馈书写医师,每月检查存在问题记录在科室医疗质量安全管理与持续性改善记录
8、本,并在每月召开医疗质量与安全管理小组会议上反馈,在会上规定各位把科室存在问题提出大家讨论,提出整改方案,以持续改善。 六、加强“三基三严”训练,不停提高医护技术质量。 加强医务人员业务训练,重点是“三基三严”训练,即“基本知识、基本理论、基本技能,严厉态度、严格规定、严密措施”;加强临床能力培训,不停提高医护技术质量。 每月质控重点 1月 围手术期管理制度执行状况,病房安全制度贯彻,药物不良反应检测盒汇报制度贯彻 2月 患者十大安全目贯彻,消防安全检查及演习 3月 院内感染管理 4月 抗生素合理应用分析,病历质量综合检查 5月 医疗安全(不良)事件管理,病历质量综合检查 6月 围手术期管理制
9、度执行状况检查,六个月手术质量评价(术后并发症专题分析) 7月 院内感染管理专题活动 8月 临床途径管理,危重患者管理,三级查房制度贯彻 9月 “三基三严”培训,考核管理,深化业务培训,开展新业务、新技术 10月 依法执业状况,医疗纠纷、医疗差错、医疗事故防止 11月 关键制度执行状况,合理用药管理 12月 年终工作总结,制定下一年度工作计划 备注: 1.每月必须开展内容:运行病历质量检查。对运行病历质量应有总结性评价或点评。 2.重点开展内容:抗菌素合理应用分析、危急重症患者管理、围手术期管理、患者十大安全目贯彻、大额医疗费用患者管理和住院超过30天患者管理等。 3.定期开展内容:各类记录指
10、标分析,如住院重点疾病总例数、死亡例数、两周与一月内再住院例数;非计划再次手术例数、合理用药监测指标等;各类技术准入、人员资质准入等重点环节,参照有关准入管理措施,定期开展分析。活动内容和频次参照等级医院评审原则第四章有关规定进行。 01月份科室质量与安全管理小组专题活动记录 时间:-01-14 星期二 8:00-8:30 地点:神经外科医师办公室 主持者: 参与人员: 记录者: 本次活动内容: 1.围手术期管理制度执行状况,重点检查择期手术下达手术医嘱前,手术知情同意书履行状况。 2.病房安全制度贯彻状况。 3.药物不良反应监测和汇报制度贯彻。 发现问题: 一、1 检查病房内现运行手术病历,
11、发现一例全麻手术中手术安全核查表手术医师未及时签名,手术风险评估表中填写有漏项。 2 手术记录手术者签字不及时。 二、病房安全 1 病人及陪人安全意识不强。 2 热水袋使用存在一定安全隐患。 3 有个别陪人在病区内吸烟。 三、药物不良反应监测和汇报 1 科室有关组织不健全,责任不明确。 2 医务人员对药物不良反应敏感性不高。 3 医务人员对药物不良反应汇报程序不熟悉。 改善目和措施: 1.严格执行围手术期管理制度,择期手术术前72小时内完毕术前病例讨论,签订手术知情同意书后方可下达手术医嘱。 2.加强病房安全教育,完善多种安全标识和提醒牌,严格执行热水袋使用规范,病区内严禁吸烟。 3.健全药物
12、不良反应监测和汇报有关组织,指定监测人员,明确责任,加强有关知识培训,加强督导。 效果评价(重要针对上月活动改善措施贯彻和成效评价、反馈): 12月重要对我科去年医疗质量安全管理工作状况进行回忆及总结,查找了局限性。通过整改,目前平常工作中能很好贯彻关键制度,对运行病历书写能很好完毕。病人平常诊断工作任务完毕良好。 参与人员签名处: 02月份科室质量与安全管理小组专题活动记录 时间:-02-19 星期三 16:30-17:30 地点:神经外科医师办公室 主持者: 参与人员: 记录者: 本次活动内容: 1. 患者十大安全目贯彻。 2. 消防安全检查及演习。 发现问题: 1. 有时病人不配合带腕带
13、,自行摘除未及时发现、补充。 2. 危急值记录本漏缺影像科危急值汇报记录。 3. 积极汇报医疗不良事件积极性不高。 4. 部分医师对灾害防备意识不强,对消防安全有关知识掌握程度不够。 5. 发现部分患者家眷于病区内吸烟。 6. 消防演习中个别患者、家眷与负责转移护理人员配合欠到位。 7. 细节处未做好,个他人出现转移时间过长现象。 改善目和措施: 1. 严格执行查对制度,提高医务人员医务人员对患者身份识别精确性。 2. 与影像科沟通,按危急值管理制度规定,汇报记录CT及磁共振检查中危急值,完善危急值记录。 3. 鼓励积极汇报医疗(不良)安全事件。 4. 加强医师对应急灾害防备意识。 5. 加强
14、对病人及家眷宣传教育,建立无烟病房。 6. 加强医护人员与患者及家眷沟通,讲明消防演习目,理解演习重要性及必要性,消除抵触情绪,充足获得患者及家眷配合。 效果评价(重要对上月活动改善措施贯彻和成效评价、反馈): 通过1月份专题活动,围手术期有关制度在平常工作中严格执行,病房安全制度检查贯彻及药物不良反应监测和汇报制度贯彻活动,病房安全隐患较前减少,医务人员对药物不良反应敏感性提高,熟悉了药物不良反应汇报程序。 参与人员签名处: 03月份科室质量与安全管理小组专题活动记录 时间:-03-25 星期二 8:00-8:30 地点:神经外科医师办公室 主持者: 参与人员: 记录者: 本次活动内容: 1
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