物理诊断实验考核内容整理.doc

18选2：浅表淋巴结的检查，瞳孔对光反射，甲状腺检查，气管检查，胸部视诊，肺下界叩诊，胸廓扩张度，触觉语颤，心尖搏动点的位置，心界叩诊，心脏听诊区及听诊顺序，腹部的触诊顺序，肝脏触诊，脾脏触诊，移动浊音的叩诊，病理征，脑膜刺激征，腹壁反射体格检查过程中需注意的问题：环境要安静，受检查部位要充分暴露，检查者位于受检查者的右边人性化检查：避免不必要的暴露，触诊前搓手以温暖双手着装：统一着白大褂，佩戴听诊器，指甲剪短，女生需将长发扎起。考核过程中：要一边操作，一边说自己的操作步骤和诊断结果，还要回答老师的提问以下的内容摘自临床技能考试、陈文彬第7版诊断学和温州医学院诊断学实验手册，也融合了10眼七（1）、（2）女生实验考核的总结。在重新整理过程中会存在一定问题，欢迎大家联系并指正我的错误1、浅表淋巴结顺序：头颈部：（耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上） 上肢：（腋窝、滑车上） 下肢：（腹股沟、腘窝）检查者手势：示、中、环指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑行触诊。被检查者体位：头颈部和上肢可采取坐位或平卧位。下肢检查应该是不做考试要求的【 (1)颈部淋巴结检查 检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。 (2)锁骨上淋巴结检查 检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。 (3)腋窝淋巴结检查 检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部：（顺序为尖群，中央群，胸肌群，肩胛下群，外侧群）（4）滑车上淋巴结检查以左（右）手托扶被检查者左（右）前臂，以右（左）手向滑车上由浅及深进行触摸。】触及淋巴结时能表述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等八项要点：要注意单手触诊，而不是双手一起同时触诊，检查完一侧后要检查对侧，熟记颈部的顺序和腋窝的顺序，还有腋窝淋巴结不同群的实际位置2、瞳孔对光反射直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化：检查时用手电筒直接照射瞳孔，并观察其动态变化，正常人瞳孔受光线刺激后，双眼瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。 间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大:用手电筒照射一侧瞳孔，并用手隔开双眼，观察对侧瞳孔情况。3、甲状腺触诊手法正确；（前面触诊或后面选择其一）前面触诊： 甲状腺峡部触诊：检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块 甲状腺侧叶触诊：一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。 后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，用拇指从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。 在检查过程中，如果没有令被检查作吞咽动作的，应扣分。(2)能表述甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面光滑或有无结节、压痛感等4、检查气管方法 检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。气管推向健侧 气管拉向患侧大量胸腔积液肺不张气胸 广泛胸膜粘连增厚纵隔肿瘤 肺硬化甲状腺肿大5、胸部视诊(1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）；能指出上述全部内容的得3分，指出8项者得2分，少于4项者得0.5分。(2)在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等；能提到45项者满分。2项者得1分，少于于34项者1分。(3)视诊呼吸运动的主要内容时，测一分钟的呼吸频率，还要观察呼吸节律并描述。6、肺下界叩诊 以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节。 被检查者平静呼吸时，沿体表不同垂直线自上而下进行叩诊，当清音变成浊音时，即表示已到肺下界在该垂直线上的位置。确定肺下界常在锁骨中线、腋中线及肩胛线（左右共6条）上叩诊。但应注意在体表右锁骨中线上叩诊时，因肺下野与肝脏重叠，故叩诊至清音变为浊音时，为肝上界，应继续叩诊至浊音变为实音为肺下界。7、胸部（廓）扩张度 前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位（指尖是要靠在一起的），两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。嘱被检查者作深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。嘱被检查者作深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。要点：前后面都要做胸部扩张度的测试8、语音震颤触诊 检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音。 自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱。要点：触觉语颤无需脱衣，前面触三个位置（前两个沿锁骨中线，第三个沿腋前线）背面触四个，老师有提问：什么情况下会出现两侧触觉不同？答案：减弱见于 1、肺泡含气量过多（肺气肿）2、支气管阻塞（阻塞性肺不张）3、大量胸腔积液或气胸4、胸膜高度增厚黏连5、胸壁皮下气肿。增强见于1.肺泡炎症（大叶性肺炎实变期，大片肺梗死）2.接近胸膜的肺内巨大空腔（空洞型肺结核，肺脓肿） 9、心尖搏动点的位置 (1)触诊手法正确； 检查者右手掌置于被检查者心前区开始触诊。 然后逐渐以手掌尺侧小鱼际或示指、中指、环指并拢，以其指腹进行触诊。 触诊时手掌按压力度适当。(2)在心尖搏动区（可用单一示指指腹）确认心尖搏动，并能表达搏动所在体表位置；10、心界叩诊(2)心脏叩诊顺序正确； 先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外23cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。 右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。(3)叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界。 叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。正常人心相对浊音界：右 界（cm） 肋 间 左 界（cm） 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）提问：如何叩诊出肝上界（在垂直线上上，从上往下叩时，听到叩诊音由清音变成浊音是肝上界）和心尖搏动点（见9）11、心脏听诊区及听诊顺序(1)听诊顺序正确；从二尖瓣区开始 肺动脉区 主动脉区 主动脉第二听诊区 三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。(2)能表达心脏听诊主要内容。心率、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩擦音等。12、腹部的触诊顺序 检查者立于被检查者的右侧，前臂应在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。 从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。 检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。要点：劲儿不能太小，要敢于触诊13、肝脏触诊(1)肝脏触诊；双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。要点：注意腿要屈曲，手法正确，触诊时不要太轻，要敢于去触14、脾脏触诊检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第710肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘。当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法。临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大；超过2cm至脐平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。能描述以上脾肿大者。）要点：同肝脏触诊，注意腿要屈曲，手法正确，触诊时不要太轻，要敢于去触15、移动浊音的叩诊 腔内有较多液体存留时（约1000ml以上），因重力液体积聚在腹腔低处，故此处叩诊呈浊音。检查时先让患者仰卧，从中间向左侧叩诊，发现浊音时板指不动，让患者右侧卧再叩诊，如果呈鼓音表明浊音移动。这种因体位改变而出现浊音区移动的现象称“移动性浊音”让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。要点：注意腿要屈曲，先从腹中部向被检查者的左侧腹开始叩诊。16、病理征（病理反射） (1)Babinski征 中文：巴彬斯基征 用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。(2)Oppenheim征 中文：奥本海默征 检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。(3)Gordon征 中文：戈登征 检查时用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部，阳性表现同Babinski征。要点：熟记病理征的名字。当时只要求做前两个，需脱袜，babinski注意不要划得太靠近脚趾，还有不要和脑膜刺激征三个混淆17、脑膜刺激征(1)颈强直； 被检查者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查。(2)Kernig征；中文：凯尔尼格征 被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿抬高至伸膝，正常人膝关节可伸达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。(3) Brudzinski征 中文：布鲁金斯氏征 被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否会有屈曲状。18、腹壁反射 被检查者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐平行及腹股沟上的平行方向（左右对称划，一共是6条线），由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩