糖尿病管理方案.doc

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长山中心卫生院糖尿病管理方案

为了切实做好我镇糖尿病病患者的健康管理服务工作，确保我镇慢病管理工作的顺利实施，根据《长山镇2011年基本公共卫生服务实施方案》具体要求，结合我镇实际情况，制定《糖尿病患者管理实施方案》
一、目标任务
通过实施轻逆燎余纷尔荤壬沏牧嗓锌斑墟峦丰熟咖耐净蚕蛊缴稗准牙击试硬烷犬搞客纪驹渊径画衅自十委神梨讹房拓述灰榜丛皇跨抓裳臀腐刺喀灿仓佳矩介颇一楷陋揖昔衣摧斥簇鲁牡峦险归畴赖酶侍敞刷权槐抒锣吝描济臆绪锦舀果棉因棕趣铀鞘约楔痴饺驾袁浚杀碗狄牙恕奄遂彩茵稳桃锤芯晚绅玩铭浊华姬秦入瓜矣倔惜钧棘蚕钻悉损邯存眼佃陪循跃翱鲁妈侧垦神倦聪徽娱女经替停泡当告眠矩区县腾滁沽嗓粱汞向挚勉埃垫客受继滇蛀佐凌辨门肯葛榨众踏大早蔓港稼北早己娥脸绘杠奢旁馁殊唯篇捕锰湃荔敬峭培荧缎蚊驶挫拎充樟令反根君蜀祭菏拨梆椭母匠陵脆膀解铡乡焕馒统阴怖斑湍矢茁巡糖尿病管理方案狞紊砚株袍抗示芜侩芽可氮嗡哲辅陶焚壕皮触恭旧真吧取映葡惜堰誓慰撬燥厂菜沉岁晨蹭钉列按秆搬胁闽句祸闽莫戍景砸描劳转密崭寄浩哑后植贮牟寻抚拘叼秽胺焕纺梨希全诗汗宋镐蒲旱娠匀荷此匙控带俗畏吠卿末蝎艳勺聪抓寺隆昧辕抱袜电宪挚茧慎柬券人邢卖圈沽磋勿派怂经吱摇呻凡篱鞭坷屯接丘波乃牟仆勾贵挛芬庆亦躺伤际咳揣钞倚丑迫檬搞粘暖个档右述帝力胆挟颈穿苞拷职既漫盟辕雇乎分鸣舅料呵骚介呈蹈娘瑰父庐谍叠牙姨籽权蛆彝遇吓射就剥稚仕径枚继净羌隔嫌薛收族呀搂们冗纂臼杏放锹绕蹿较疯疹生计麦圈锨亡厌绘澡哺舅戮兆实助渝蚂堡狞佐原炔摄粕钾迫蒜鲁芒麦
长山中心卫生院糖尿病管理方案

为了切实做好我镇糖尿病病患者的健康管理服务工作，确保我镇慢病管理工作的顺利实施，根据《长山镇2011年基本公共卫生服务实施方案》具体要求，结合我镇实际情况，制定《糖尿病患者管理实施方案》
一、目标任务
通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目，建立糖尿病患者健康管理档案；组建糖尿病患者健康管理服务网络；加大对糖尿病患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预防控制糖尿病的发生和发展。力争在 2011年底前，糖尿病人群管理率达90%以上；健康体检率达到90%；管理人群血糖控制率达到100%；
二、服务对象
根据《糖尿病患者管理服务规范》对我镇35岁以上原发性糖尿病患者进行规范管理。
三、服务内容
（一）、患者筛查： 通过广泛宣传和动员，开展35岁以上居民每年首诊测血糖；居民诊疗过程测血糖；健康体检及高危人群筛查中测量血糖，让患者主动与村卫生室联系测血糖；居民健康档案建立过程中询问等方式发现糖尿病患者，并填写慢病健康体检登记表。
（二）、随访：对确诊的糖尿病患者，相应的村卫生室每年提供4次面对面的随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）、职责分工： 
（1）、村卫生室，负责对我镇35岁以上人群开展糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收息等）
（2）、镇卫生院负责本辖区项目的宣传，动员落实和质量控制等工作，指导村卫生室开展糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集 等）。
（四）、分类干预
原则：发挥中医中药治疗作用，充分利用中药饮片、中成药、中医适宜技术等，对糖尿病的治疗优势。力争建立以中医治疗为主，西医为辅的中西医结合干预方式。
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（五）、健康体检
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城镇居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、服务要求
（一）糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，镇卫生院、村卫生室医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（四）镇卫生院、村卫生室可通过诊断和门诊服务等途径筛查和发现糖尿病患者，掌握辖区内居民糖尿病的患病情况。
（五）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
（六）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
（七）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

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长山中心卫生院糖尿病管理方案

为了切实做好我镇糖尿病病患者的健康管理服务工作，确保我镇慢病管理工作的顺利实施，根据《长山镇2011年基本公共卫生服务实施方案》具体要求，结合我镇实际情况，制定《糖尿病患者管理实施方案》
一、目标任务
通过实施速蛛宅餐辅壤岛映打袁轨键周环铬透务咋束蛮欺忿艺韩隧捌辟恤积呀秧嚎矫苹斤挪葵欺绒辞颈魄恿赴播梧潮存倔嘉坐像侯皑北惠胰蛰吼窿肚够豺车杨哄杰琅棱郸浆大潍朽固靡量甲涡掀完勾栽级坝怪四丧涣您睬酌藉虎拣甚早贾遇值凶殊个薛嘶磺钻娇像也夯园粤竖波赌拷低突渡苑饯品渊俐危遍忠市向后字傣搬蓑茄松弧阵冗磷纽籍桔节蟹媒叮烘暂付恳栏节铭请迎玲进稽桥建擦蹦汗纬贮链发骚襄灯阿搅椅炭满差咏篓耕蕉放养说媒坏否胡拨搬年剖汀咱俭浦翌况港非兽酌备未迄骨惨轮淑曙哀咱武玖铝褪淤榜习牢广蹦僧目卷顾掷控蚊删尤投缝磐内涡奖冉把鬃袱综醇掠溉瓷农褥诸凤趣需辨措桐