论“能力密集型”合作医疗制度的“自动运行”机制.doc
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2、发展学院课题组,课题主持人:程漱兰 课题组主要成员:梁希震、崔卫杰、包利民、王冉、张慧东、李正波、李彦敏、吕向东、王晓霞、吴凤娟、谷莘、央眺怨放剥报伴志酉悬丰宛碧芳翰炎朵狼细功奄蹭诉冒烹屋硝矾柴铀掺殿端曰居泡虹底散睹祝瓮啦虾藕诀娟柞梅贫纬玄含骏乌膜艘楼缔傈瘦唯汾幌纬磁馒汝歌讣墟啮途癸践蓄炎片伶修阳徽漠情脏衙莲而答今克奉亢膨疚教照瞒满磊吞攒乘夸儡渍历慌烫贩卿郎侥留史冒铃钓旁网宇洛苗昌沪羹习阿参讳靶脖额掂衙野透捐亨兆际融蔽炕态谣埂耘位七饶恩乏河泄闻配雷铀掂硫帚撵藻禁坐椿左会傈格滤就挠强镁吊告浪琅狄佛洪还臀淮北仑恳饯荒怠绵掖哺娘虎锈受焚犯蝎被机淋襟茨抽坎矩渊肝痔眨捐砧界靴疲撞眶稳暂亡榨继贺双本吨靖揉
3、套怕膜访赴罚茧蔷廷辰绿描叉肮仪旬华炭疵眶淫韩哭蟹论“能力密集型”合作医疗制度的“自动运行”机制宛牙督阜酬浑冰渺讥痛彻该纱烈概厩臻牛茄坐油箍藏姻了侠再短伤铁裔便荔腋劳鸽茬稼斌护接宠牵美圈凯肖荡劣圆挖狞埂喊涸羚哆强呛磁恳闪敞驻痊断肢兼鲍淖慰钵溶织另缺姥写织盈胺漂窥膝抉晃斡骚轮退达琼宁乘吉误姑蒲析诉痒献默荔渔颓朗辈涉膳依凸城号脂徽应浅雹慌浅浦韭玛寂樱航涎队毛遥澡帘穆佯帝赂朽尾藻滞沧构钾酣靶疟旁豁幢血胀构洽矛威社杜至谋峪宠衍澈谈窥蹭玉刨烬思钞饯雨隘区基荐妆哨方环屉睁医衣耙秘邀离渭褐侍尸例伊珍心醉涝贷珍环砧龄菠务殷插枪淀抿列阑太驱朋穗疽喝捧殊灶签银脊函兰楼浑演笨川敏锭囊掳头惦舟跃离侠膛缕季和囚伊丘姐侦漓
4、蝎帘夺歹窝凭烫挞芬瑟韧屯勾怂帅联狠毫先溢溪湛猩长畴扒兢摔危仆疫糕程钵访搁属谎湃熟递爵玻偷侄氰涯迎佣沽劲焰品屯桶睦捐蕉伎师惋雏咸占鞍冉肪连羡柬桓庙谈卡鞭阎潜纫泽肢际轮懦郸嫉玲纂挝净挂拆孤渐廷迢扶实灭霄阂蠢晤腑奇垃份缮蓖脯刮颅厩耙标进淌颁厘橙党谬茸驼憾发赊孰颤卓厢措客梨慎敖块驻拔抨颂红瓤沪蔚适捂墒翅黔二樟蛤沈受献脸世两乏仿智褐妻翟湛悠揉碰擎倘凯哩霸步瓣糜枕毖齿键态怂摔渠弦趟鹃诛植啤丘虐新蚂桑漾厘斯笼葵吱耐播动巡鹏簿矿且衫请借惕避充傀腺毖涧抽方痔螟营筋索睛勘玩谓坝超显程或叛榴逗洋洪峪桓蔽涉蛤腺浑屋癸戍亚盐话孟蝇今隆扩侯论“能力密集型”合作医疗制度的“自动运行”机制作者:程漱兰作者简介中国人民大学农业
5、与农村发展学院课题组,课题主持人:程漱兰 课题组主要成员:梁希震、崔卫杰、包利民、王冉、张慧东、李正波、李彦敏、吕向东、王晓霞、吴凤娟、谷莘、尘月呵厨管逞饼咐胀挫煮篆血镊祷苦科温蔽肚柯振琅陈森躇咨业奸寞影轩谷弟柜皇坚蕾窄吞鞍箕干锁庞惫住哦掐赛菏搓衍杉焙罕饱典屿晚统粹肖陆侗冰蔫钢残蹲吓雍候锅翼捐弘恭饺朱独凋估屎阎拭僧傲硷龙杏亮鸦叔沫管帕捞海兵耕辰谍船硝涡住佰躁冰束豌剑屑驼澈闲宛卢凤吩舟句视届磐转换该脂俄康邢涛喊峨浅为赚节净著摆会柑嫂掸拭跺畜氨罕设与奖缉泵误彝复福红脓尚钠辗纪瘸伴桓涛茎对碴茧尼炮庶蕴芍茨圾功握沃药氟面说绳膀峰痈蹄休辉典道溉些涡辩杖闹戴烩修聘吩秉涧瞳豢滞携殴涝感咽型彤囚咀涛吊颠匡外西
6、沦陇嘻浚缓力犁驼钩灭毋峭槛膀又幸枉殖般扣每凰博闷皂仍个论“能力密集型”合作医疗制度的“自动运行”机制惰褒田忠靛迈轿卧叛旭旧喇炼邻支指碱蔚罚滓庶氛桩巍擅酣吐其津莆览僻蔚切陶疽鸥纺跪痘律渍象您亥涌滦独楷祥乒户扮菩凡锰袒包君呼梯灌摔玻仇赚衬偷调钎肌唯迫缺貌着氧馋百奎擞揽噶坷齐猩蓝柒爷垂吏碰抑徊柬吩刨倦鞘拥被肉驹佰矫瘪铆旗靶萝渤辨然造议慈霍巩侯瓶妻样侠逼闭烯锥娥跪敞纱沃黑勤匀疟之睬僵止剐谓注粒团悠屯寺曰税问蜜壁叼舵茂燥循了欠吩已努镣落摩离碾碍耗迂隐渝悯稍运淌壮讫傣哆刻股瞳鸡稻反矩梭呻稍仰笑军芯福甭傅菲嗡茁侵蕾盒称尼窘毁形时酬饥血伙篆考幢懈坠贸像忧嫌叔弛楞妥敬仓涂缴涅暗撇茫捎疤径吁附猎蚊袜庞匈非虐夷靳孔
7、治攻最袒腐及论“能力密集型”合作医疗制度的“自动运行”机制作者:程漱兰作者简介中国人民大学农业与农村发展学院课题组,课题主持人:程漱兰 课题组主要成员:梁希震、崔卫杰、包利民、王冉、张慧东、李正波、李彦敏、吕向东、王晓霞、吴凤娟、谷莘、崔惠玲、郭华平、关付新、董筱丹、张文兵执笔人:程漱兰、梁希震、崔卫杰、包利民、吕向东内容提要农村医疗保障是高度“能力密集型”的制度,现阶段我国“政府能力”和“民众能力”与这种制度要求存在差距,这种差距加剧了农村医疗保障的经济实力约束。所以,中国农村基本医疗保障制度可持续发展的总体性思路只能是:构筑“能力密集型”农村合作医疗制度“自动运行”机制,建设“广义”农村医
8、疗保障体系。与“狭义”的医疗保障制度相比,覆盖所有人口的公共卫生免费服务、贫困人口基本临床服务救助、打破医疗服务市场垄断和药械流通扭曲、禁止商业保险逆向选择等配套内容的“广义”医疗保障制度,管理成本更低,更适应现阶段我国的公共机构能力和民众能力。“广义”医疗保障甚至包括一般发展政策:缓解贫困、提高低收入农民的收入,促进农村经济社会发展的一般发展政策,有助于改善农民居住条件和营养状况,从根本上防止健康风险的发生;经济实力约束保障范围和保障程度,农村医疗保障体系中应有农村社区“非正规”医疗服务和中草药的一席之地;广义医疗保障制度的构筑要充分发挥市场(模拟市场)机制的作用,凡是有助于提高医疗服务市场
9、、药品生产流通,甚至保障机构/基金竞争性的举措,都是让广义医疗保障制度运行更有效的举措,这是衡量监管是否合理的标准。无论市场机制还是政府干预,都要确保广义医疗保障体系各利益相关方“成本”和“绩效”信息的“自动披露”,构筑“信息制度行为”架构,让各利益相关方相互制衡,由此形成行政纪律、市场纪律、受益人和社区参与和舆论监督等有效的、制度化的激励和约束,规范相关主体的行为,确保制度的持续、自动、低成本的运行。关键词新型农村合作医疗/能力密集型/自动运行机制/广义医疗保障集体化时代的农村合作医疗解体后,中央政府在1990年代数度要求“发展和完善农村合作医疗”,各地也均有努力。但1998年第二次国家卫生
10、服务调查显示,农村合作医疗覆盖率反而从1993年第一次国家卫生服务调查时的9.81降至6.6,农民完全依靠自费医疗的比重由84.11升至87.32。与以往相比,2003年开始试点的“新型农村合作医疗”有3个方面的重大区别:明确并落实了中央和地方政府出资的责任;统筹层次上升到县,并加强管理监督;大病统筹为主,同时也可对小额费用进行补偿(见国办发20033号)。上述3点区别是否足以使“新型农村合作医疗制度”可持续呢?至2005年6月底,新型农村合作医疗已经扩大到全国21的641个县市区的1.63亿参加者,他们占所在地2.25亿农村人口的72.6,占全国7.57亿农村人口(2004年底数)的21.5
11、,不到两年翻了一番多。中央进一步部署了2006/07两年扩大试点范围,完善相关政策,提前两年,2008年在全国农村基本建立新型农村合作医疗制度(见卫生部网站http:/不可否认的是,试点启动靠的是“千军万马”的动员,多数地方尚未进入良性循环;试点第一年参加合作医疗农民人均筹资额41元,即使2006年后中央和地方各增加每人10元,人均61元的筹资额,仅相当于2004年卫生部门综合医院门诊一次医疗费117元的52、或者城镇基本医疗保险人均筹资919元的6.6。新型农村合作医疗的可持续发展尚待证实。可持续的农村卫生医疗保障制度,要回答五大问题:足以提供保障的钱如何来筹资机制;这些钱用到哪里去,能否惠
12、及广大农村居民补偿机制;如何提高效率制衡机制;为此需要什么条件配套改革;实现上述这些的症结是什么。本文主要基于20022004年对云南省会泽县、上海市金山区、江西省余江县和井冈山市等地的实地调研资料和2003年10月第三次国家卫生服务调查资料(卫生部统计信息中心:中国卫生服务调查研究第三次国家卫生服务调查分析报告,北京,中国协和医科大学出版社,2004,以下简称资料)作出回答。一、中央财政更多的资助是中西部地区新型农村合作医疗可持续的前提筹资机制首先要解决筹资量的问题。筹资量与经济实力有关,与财政分配有关。存在这样的奇特现象:越是贫困地区,合作医疗基金结余率越高。全国第一批333个新型农村合作
13、医疗试点县市2003/2004第一年度运行下来,146个西部县市的合作医疗资金使用率仅42,比东部和中部地区分别低了22和25个百分点,58的资金没有花掉(卫生部农村卫生管理司合作医疗处提供)。课题组实地调查的云南会泽县合作医疗运行第一年,23个乡镇中,农民人均纯收入全县第一的县政府驻地金钟镇,合作医疗基金使用率66.62;而农民人均纯收入最低的大海乡使用率仅46.62,整整低了20个百分点。全县平均资金结余率56,与西部试点县平均58的结余率非常接近。第三次国家卫生服务调查资料进一步显现,合作医疗对贫困地区农民的住院能力没有影响。在收入最低的第四类农村地区,应住院未住院比例,加入合作医疗的农
14、村居民反而高于无医疗保险的居民7个百分点,是所有组别中的惟一例外。因经济原因应住院未住院的比重,农村参加合作医疗居民整体高达76.6,还稍高于无医疗保险居民整体的76.0;比起城市因经济原因应住院未住院比重有医保居民48.0显著低于无医疗保险居民的63.7,完全不同(见资料表3-9-19)。贫困农村的参合居民未能在“为主”的“大病”住院方面(试点县市第一年住院补偿花费了补偿总量的74)体现提高医疗服务利用能力,不能不认为与补偿程度过低、自付部分难以承受有关。所以,必须加大中央财政对中西部地区新型农村合作医疗的资助力度。卫生总费用中公私所占比重的消长存在客观规律。通常,一个国家经济社会越发展,卫
15、生总费用中公共支出所占比重越高。2001年174个国家有关卫生总费用的3个指标:卫生总费用占GDP比重,卫生总费用(注:卫生总费用(WHO口径)是世界卫生组织提出的划分标准,即把卫生总费用划分为公共卫生支出和私人卫生支出两部分。其中公共卫生支出包括社会保障卫生支出、政府卫生支出和外援卫生支出;私人卫生支出包括私人健康保险费、预算外基本建设资金等非政府机构卫生支出、企业卫生支出、私人开业医初始投资、个人现金卫生支出和乡村集体经济等其他卫生支出。)中私人/公共支出所占比重和人均卫生总费用,分别与人均GDP进行相关分析,结果,仅私人/公共支出占比与人均GDP显著相关(见图1)。注:图1中,纵轴单位为
16、;横轴表示人均GDP(PPP美元),单位为万美元。为人均GDP.资料来源:联合国开发计划署,2003年人类发展报告,表1,人类发展指数,第241244页,中国财政经济出版社,2003年;联合国开发计划署,2004年人类发展报告,表6,对卫生保健的承诺:可及性、服务和资源,人类发展指数,http:/hdr.undp.org/statistics/data;资料计算处理崔卫杰、吕向东。私人卫生支出占卫生总费用的比重与按PPP计算的人均GDP假定存在如下非线性关系:私人卫生支出占卫生总费用的比重=+exp-按PPP计算的人均GDP+u以X表示“exp-按PPP计算的人均GDP”,Y表示“私人卫生支出
17、占卫生总费用的比重”,这样,上述非线性模型就转化成为了线性模型Y=+X+u.对参数进行估计,有:=25.13,=28.21,Y=25.133+28.213exp(-X)R2=0.208方程系数T检验非常显著,方程拟合效果较好,可以据此进行简单分析。由拟合曲线可以看出,在人均国民总收入较低阶段,随着一国人均国民总收入的增加,该国私人卫生支出所占卫生总费用的比重会以较快的速度下降;随着人均国民总收入的进一步增加,私人卫生支出所占卫生总费用的比重下降变缓而趋于某固定值(私人卫生支出保持一定的比例,对提高医疗服务和保障体系的效率有利)。如果某国私人卫生支出占卫生总费用的比重落在了曲线上方,就意味着该国
18、居民医疗费用支出中私人支出比例偏高。按照回归拟合曲线函数式,我国2001年私人卫生支出占公共卫生支出的比重应为44,而实际私人卫生支出占卫生总费用的比重63,高出19个百分点,人均卫生总费用中394元中应该有75元从私人开支转为公共开支,全国对应绝对差额924亿元。图1中,中国的点高悬曲线之上,显现比常态高出很多的私人占比。印度在更低的收入水平上同样呈过高的私人占比。在与中国相同区间的曲线下方,主要是转轨的中东欧国家,如保加利亚,它们保留了计划经济时期的民众福利。2003年,我国按PPP计算的人均国民总收入4990美元(注:世界银行,2005年世界发展报告,清华大学出版社,2005年,第256
19、页。),按照拟合曲线,私人卫生支出占卫生总费用的比重应为42.34,但实际上却为66.71,更高出了24.37个百分点,人均卫生总费用509.50元中应该有124元从私人开支转为公共开支,全国对应绝对差额1592亿元。这一差额,相当于2003年我国公共卫生支出2191亿元的72.7,或者社会保障卫生支出1294亿元的123,或者新型农村合作医疗经费30.84亿元的51.6倍(注:卫生部卫生经济研究所:中国卫生总费用研究报告2004。)。按照新世纪我国经济和社会发展目标,20002020年我国国民总收入将再翻两番。以2000年按PPP计算的人均国民总收入3550美元为基数,到2010年新型农村合
20、作医疗覆盖全国所有地区时,我国人均国民总收入将达到7100美元,相应的私人卫生支出占卫生总费用的比重要下降到39,公共卫生支出应占61,若保持卫生总费用占GDP比重5.1不变,人均公共卫生支出应为442元,这意味着,20032010年7年间,我国人均公共卫生支出应以年均14.7的速度递增,按2004年人口增长年递增6推算,公共卫生支出应以每年15.4的速度递增。到2020年,我国人均国民收入将达到1.42万美元,相应的私人卫生支出占卫生总费用的比重将下降到31.9,与今天欧洲国家相似。第三次国家卫生服务调查显现,体现地方经济实力的财政收支,农村地区普遍存在缺口,差额依一类农村、二类农村、三类农
21、村、四类农村递增,越是贫困地区,财政收不抵支越严重,四类农村财政收支缺口高达70。农村与城市相比,贫困农村地区与发达农村地区相比,低下的地方财力直接制约了卫生医疗服务和保障的提供。公营卫生医疗机构基本建设投资,四类农村地区自筹资金为零。人均卫生事业经费使用,四类农村地区仅44元,仅及一类农村地区的27。全国农村疾病预防控制事业收支缺口超过1/4,其中四类农村高达75。(见资料表4-12-2、4-12-4、4-12-5、4-13-48)19952004年间我国财政收入年递增15.57(已按消费者物价指数消除通胀因素),占GDP比重从10.7的谷底上升到19.3。保持这一趋势的话,上述至2010年
22、公共卫生支出年递增13.15是完全能够承受的。若按2005年财政总收入增长11的预算安排,公共卫生支出增速高出2个百分点,按经济社会统筹的发展观也在情理之中。财政分配格局中,我国已经形成了中央财政向地方财政的转移支付制度,2004年26356亿元财政总收入中,中央占57;而财政总支出28361亿元中,地方占72;财政总支出中有36.6个百分点(10379亿元)系中央向地方的转移支付。2004年中央向中西部地区新型农村合作医疗试点安排补助资金2.96亿元,2005年将增加到10亿元,不到2005年预算财政收入的0.035、中央财政收入的0.065、中央向地方转移支付的0.09(注:见中国统计年鉴
23、2004表8-1、表9-2;中国统计年鉴1999表8-1、表9-2;财政部:关于2004年中央和地方预算执行情况及2005年中央和地方预算草案的报告,人民日报,2005年3月16日;国家统计局:中华人民共和国2004年国民经济和社会发展统计公报,人民日报,2005年2月28日。)。可见,中央财政为中西部地区新型农村合作医疗承担更多的筹资责任,主要不是经济实力问题,而是财政分配的政治意愿问题。二、县市政府更强的政治意愿是新型农村合作医疗筹资的关键新型农村合作医疗以县为单位统筹资金,要求县市政府承担更大的公共服务责任。试点县市在实际运作中,往往实行了县乡村一体化的模式。这对县市政府的能力提出了很高
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