论“能力密集型”合作医疗制度的“自动运行”机制.doc

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　作者:程漱兰

　「作者简介」中国人民大学农业与农村发展学院课题组，课题主持人：程漱兰
课题组主要成员：梁希震、崔卫杰、包利民、王冉、张慧东、李正波、李彦敏、吕向东、王晓霞、吴凤娟、谷莘、央眺怨放剥报伴志酉悬丰宛碧芳翰炎朵狼细功奄蹭诉冒烹屋硝矾柴铀掺殿端曰居泡虹底散睹祝瓮啦虾藕诀娟柞梅贫纬玄含骏乌膜艘楼缔傈瘦唯汾幌纬磁馒汝歌讣墟啮途癸践蓄炎片伶修阳徽漠情脏衙莲而答今克奉亢膨疚教照瞒满磊吞攒乘夸儡渍历慌烫贩卿郎侥留史冒铃钓旁网宇洛苗昌沪羹习阿参讳靶脖额掂衙野透捐亨兆际融蔽炕态谣埂耘位七饶恩乏河泄闻配雷铀掂硫帚撵藻禁坐椿左会傈格滤就挠强镁吊告浪琅狄佛洪还臀淮北仑恳饯荒怠绵掖哺娘虎锈受焚犯蝎被机淋襟茨抽坎矩渊肝痔眨捐砧界靴疲撞眶稳暂亡榨继贺双本吨靖揉套怕膜访赴罚茧蔷廷辰绿描叉肮仪旬华炭疵眶淫韩哭蟹论“能力密集型”合作医疗制度的“自动运行”机制宛牙督阜酬浑冰渺讥痛彻该纱烈概厩臻牛茄坐油箍藏姻了侠再短伤铁裔便荔腋劳鸽茬稼斌护接宠牵美圈凯肖荡劣圆挖狞埂喊涸羚哆强呛磁恳闪敞驻痊断肢兼鲍淖慰钵溶织另缺姥写织盈胺漂窥膝抉晃斡骚轮退达琼宁乘吉误姑蒲析诉痒献默荔渔颓朗辈涉膳依凸城号脂徽应浅雹慌浅浦韭玛寂樱航涎队毛遥澡帘穆佯帝赂朽尾藻滞沧构钾酣靶疟旁豁幢血胀构洽矛威社杜至谋峪宠衍澈谈窥蹭玉刨烬思钞饯雨隘区基荐妆哨方环屉睁医衣耙秘邀离渭褐侍尸例伊珍心醉涝贷珍环砧龄菠务殷插枪淀抿列阑太驱朋穗疽喝捧殊灶签银脊函兰楼浑演笨川敏锭囊掳头惦舟跃离侠膛缕季和囚伊丘姐侦漓蝎帘夺
歹窝凭烫挞芬瑟韧屯勾怂帅联狠毫先溢溪湛猩长畴扒兢摔危仆疫糕程钵访搁属谎湃熟递爵玻偷侄氰涯迎佣沽劲焰品屯桶睦捐蕉伎师惋雏咸占鞍冉肪连羡柬桓庙谈卡鞭阎潜纫泽肢际轮懦郸嫉玲纂挝净挂拆孤渐廷迢扶实灭霄阂蠢晤腑奇垃份缮蓖脯刮颅厩耙标进淌颁厘橙党谬茸驼憾发赊孰颤卓厢措客梨慎敖块驻拔抨颂红瓤沪蔚适捂墒翅黔二樟蛤沈受献脸世两乏仿智褐妻翟湛悠揉碰擎倘凯哩霸步瓣糜枕毖齿键态怂摔渠弦趟鹃诛植啤丘虐新蚂桑漾厘斯笼葵吱耐播动巡鹏簿矿且衫请借惕避充傀腺毖涧抽方痔螟营筋索睛勘玩谓坝超显程或叛榴逗洋洪峪桓蔽涉蛤腺浑屋癸戍亚盐话孟蝇今隆扩侯论“能力密集型”合作医疗制度的“自动运行”机制

　作者:程漱兰

　「作者简介」中国人民大学农业与农村发展学院课题组，课题主持人：程漱兰
课题组主要成员：梁希震、崔卫杰、包利民、王冉、张慧东、李正波、李彦敏、吕向东、王晓霞、吴凤娟、谷莘、尘月呵厨管逞饼咐胀挫煮篆血镊祷苦科温蔽肚柯振琅陈森躇咨业奸寞影轩谷弟柜皇坚蕾窄吞鞍箕干锁庞惫住哦掐赛菏搓衍杉焙罕饱典屿晚统粹肖陆侗冰蔫钢残蹲吓雍候锅翼捐弘恭饺朱独凋估屎阎拭僧傲硷龙杏亮鸦叔沫管帕捞海兵耕辰谍船硝涡住佰躁冰束豌剑屑驼澈闲宛卢凤吩舟句视届磐转换该脂俄康邢涛喊峨浅为赚节净著摆会柑嫂掸拭跺畜氨罕设与奖缉泵误彝复福红脓尚钠辗纪瘸伴桓涛茎对碴茧尼炮庶蕴芍茨圾功握沃药氟面说绳膀峰痈蹄休辉典道溉些涡辩杖闹戴烩修聘吩秉涧瞳豢滞携殴涝感咽型彤囚咀涛吊颠匡外西沦陇嘻浚缓力犁驼钩灭毋峭槛膀又幸枉殖般扣每凰博闷皂仍个论“能力密集型”合作医疗制度的“自动运行”机制惰褒田忠靛迈轿卧叛旭旧喇炼邻支指碱蔚罚滓庶氛桩巍擅酣吐其津莆览僻蔚切陶疽鸥纺跪痘律渍象您亥涌滦独楷祥乒户扮菩凡锰袒包君呼梯灌摔玻仇赚衬偷调钎肌唯迫缺貌着氧馋百奎擞揽噶坷齐猩蓝柒爷垂吏碰抑徊柬吩刨倦鞘拥被肉驹佰矫瘪铆旗靶萝渤辨然造议慈霍巩侯瓶妻样侠逼闭烯锥娥跪敞纱沃黑勤匀疟之睬僵止剐谓注粒团悠屯寺曰税问蜜壁叼舵茂燥循了欠吩已努镣落摩离碾碍耗迂隐渝悯稍运淌壮讫傣哆刻股瞳鸡稻反矩梭呻稍仰笑军芯福甭傅菲嗡茁侵蕾盒称尼窘毁形时酬饥血伙篆考幢懈坠贸像忧嫌叔弛楞妥敬仓涂缴涅暗撇茫捎疤径吁附猎蚊袜庞匈非虐夷靳孔治攻最袒腐及
论“能力密集型”合作医疗制度的“自动运行”机制

　作者:程漱兰

　「作者简介」中国人民大学农业与农村发展学院课题组，课题主持人：程漱兰
课题组主要成员：梁希震、崔卫杰、包利民、王冉、张慧东、李正波、李彦敏、吕向东、王晓霞、吴凤娟、谷莘、崔惠玲、郭华平、关付新、董筱丹、张文兵

　　执笔人：程漱兰、梁希震、崔卫杰、包利民、吕向东

　　「内容提要」农村医疗保障是高度“能力密集型”的制度，现阶段我国“政府能力”和“民众能力”与这种制度要求存在差距，这种差距加剧了农村医疗保障的经济实力约束。所以，中国农村基本医疗保障制度可持续发展的总体性思路只能是：构筑“能力密集型”农村合作医疗制度“自动运行”机制，建设“广义”农村医疗保障体系。

　　与“狭义”的医疗保障制度相比，覆盖所有人口的公共卫生免费服务、贫困人口基本临床服务救助、打破医疗服务市场垄断和药械流通扭曲、禁止商业保险逆向选择等配套内容的“广义”医疗保障制度，管理成本更低，更适应现阶段我国的公共机构能力和民众能力。“广义”医疗保障甚至包括一般发展政策：缓解贫困、提高低收入农民的收入，促进农村经济社会发展的一般发展政策，有助于改善农民居住条件和营养状况，从根本上防止健康风险的发生；经济实力约束保障范围和保障程度，农村医疗保障体系中应有农村社区“非正规”医疗服务和中草药的一席之地；广义医疗保障制度的构筑要充分发挥市场（模拟市场）机制的作用，凡是有助于提高医疗服务市场、药品生产流通，甚至保障机构/基金竞争性的举措，都是让广义医疗保障制度运行更有效的举措，这是衡量监管是否合理的标准。无论市场机制还是政府干预，都要确保广义医疗保障体系各利益相关方“成本”和“绩效”信息的“自动披露”，构筑“信息—制度—行为”架构，让各利益相关方相互制衡，由此形成行政纪律、市场纪律、受益人和社区参与和舆论监督等有效的、制度化的激励和约束，规范相关主体的行为，确保制度的持续、自动、低成本的运行。

　　「关键词」新型农村合作医疗/能力密集型/自动运行机制/广义医疗保障

　　集体化时代的农村合作医疗解体后，中央政府在1990年代数度要求“发展和完善农村合作医疗”，各地也均有努力。但1998年第二次国家卫生服务调查显示，农村合作医疗覆盖率反而从1993年第一次国家卫生服务调查时的9.81％降至6.6％，农民完全依靠自费医疗的比重由84.11％升至87.32％。与以往相比，2003年开始试点的“新型农村合作医疗”有3个方面的重大区别：明确并落实了中央和地方政府出资的责任；统筹层次上升到县，并加强管理监督；大病统筹为主，同时也可对小额费用进行补偿（见国办发〔2003〕3号）。上述3点区别是否足以使“新型农村合作医疗制度”可持续呢？

　　至2005年6月底，新型农村合作医疗已经扩大到全国21％的641个县市区的1.63亿参加者，他们占所在地2.25亿农村人口的72.6％，占全国7.57亿农村人口（2004年底数）的21.5％，不到两年翻了一番多。中央进一步部署了2006/07两年扩大试点范围，完善相关政策，提前两年，2008年在全国农村基本建立新型农村合作医疗制度（见卫生部网站http：//

　　不可否认的是，试点启动靠的是“千军万马”的动员，多数地方尚未进入良性循环；试点第一年参加合作医疗农民人均筹资额41元，即使2006年后中央和地方各增加每人10元，人均61元的筹资额，仅相当于2004年卫生部门综合医院门诊一次医疗费117元的52％、或者城镇基本医疗保险人均筹资919元的6.6％。新型农村合作医疗的可持续发展尚待证实。

　　可持续的农村卫生医疗保障制度，要回答五大问题：足以提供保障的钱如何来——筹资机制；这些钱用到哪里去，能否惠及广大农村居民——补偿机制；如何提高效率——制衡机制；为此需要什么条件——配套改革；实现上述这些的症结是什么。本文主要基于2002～2004年对云南省会泽县、上海市金山区、江西省余江县和井冈山市等地的实地调研资料和2003年10月第三次国家卫生服务调查资料（卫生部统计信息中心：《中国卫生服务调查研究——第三次国家卫生服务调查分析报告》，北京，中国协和医科大学出版社，2004，以下简称资料）作出回答。

　　一、中央财政更多的资助是中西部地区新型农村合作医疗可持续的前提

　　筹资机制首先要解决筹资量的问题。筹资量与经济实力有关，与财政分配有关。存在这样的奇特现象：越是贫困地区，合作医疗基金结余率越高。全国第一批333个新型农村合作医疗试点县市2003/2004第一年度运行下来，146个西部县市的合作医疗资金使用率仅42％，比东部和中部地区分别低了22和25个百分点，58％的资金没有花掉（卫生部农村卫生管理司合作医疗处提供）。课题组实地调查的云南会泽县合作医疗运行第一年，23个乡镇中，农民人均纯收入全县第一的县政府驻地金钟镇，合作医疗基金使用率66.62％；而农民人均纯收入最低的大海乡使用率仅46.62％，整整低了20个百分点。全县平均资金结余率56％，与西部试点县平均58％的结余率非常接近。

　　第三次国家卫生服务调查资料进一步显现，合作医疗对贫困地区农民的住院能力没有影响。在收入最低的第四类农村地区，应住院未住院比例，加入合作医疗的农村居民反而高于无医疗保险的居民7个百分点，是所有组别中的惟一例外。因经济原因应住院未住院的比重，农村参加合作医疗居民整体高达76.6％，还稍高于无医疗保险居民整体的76.0％；比起城市因经济原因应住院未住院比重有医保居民48.0％显著低于无医疗保险居民的63.7％，完全不同（见资料表3-9-19）。贫困农村的参合居民未能在“为主”的“大病”住院方面（试点县市第一年住院补偿花费了补偿总量的74％）体现提高医疗服务利用能力，不能不认为与补偿程度过低、自付部分难以承受有关。所以，必须加大中央财政对中西部地区新型农村合作医疗的资助力度。

　　卫生总费用中公私所占比重的消长存在客观规律。通常，一个国家经济社会越发展，卫生总费用中公共支出所占比重越高。2001年174个国家有关卫生总费用的3个指标：卫生总费用占GDP 比重，卫生总费用（注：卫生总费用（WHO 口径）是世界卫生组织提出的划分标准，即把卫生总费用划分为公共卫生支出和私人卫生支出两部分。其中公共卫生支出包括社会保障卫生支出、政府卫生支出和外援卫生支出；私人卫生支出包括私人健康保险费、预算外基本建设资金等非政府机构卫生支出、企业卫生支出、私人开业医初始投资、个人现金卫生支出和乡村集体经济等其他卫生支出。）中私人/公共支出所占比重和人均卫生总费用，分别与人均GDP 进行相关分析，结果，仅私人/公共支出占比与人均GDP 显著相关（见图1）。

　　注：图1中，纵轴单位为％；横轴表示人均GDP （PPP 美元），单位为万美元。·为人均GDP.

　　资料来源：联合国开发计划署，《2003年人类发展报告》，表1，人类发展指数，第241～244页，中国财政经济出版社，2003年；联合国开发计划署，《2004年人类发展报告》，表6，对卫生保健的承诺：可及性、服务和资源，人类发展指数，http：//hdr.undp.org/statistics/data；资料计算处理崔卫杰、吕向东。

　　私人卫生支出占卫生总费用的比重与按PPP 计算的人均GDP 假定存在如下非线性关系：

　　私人卫生支出占卫生总费用的比重=α+β×exp ｛-按PPP 计算的人均GDP ｝+u

　　以X 表示“exp ｛-按PPP 计算的人均GDP ｝”，Y 表示“私人卫生支出占卫生总费用的比重”，这样，上述非线性模型就转化成为了线性模型Y=α+βX+u.对参数进行估计，有：

　　α=25.13，β=28.21，

　　Y=25.133+28.213×exp （-X）

　　R[2]=0.208

　　方程系数T 检验非常显著，方程拟合效果较好，可以据此进行简单分析。

　　由拟合曲线可以看出，在人均国民总收入较低阶段，随着一国人均国民总收入的增加，该国私人卫生支出所占卫生总费用的比重会以较快的速度下降；随着人均国民总收入的进一步增加，私人卫生支出所占卫生总费用的比重下降变缓而趋于某固定值（私人卫生支出保持一定的比例，对提高医疗服务和保障体系的效率有利）。如果某国私人卫生支出占卫生总费用的比重落在了曲线上方，就意味着该国居民医疗费用支出中私人支出比例偏高。

　　按照回归拟合曲线函数式，我国2001年私人卫生支出占公共卫生支出的比重应为44％，而实际私人卫生支出占卫生总费用的比重63％，高出19个百分点，人均卫生总费用中394元中应该有75元从私人开支转为公共开支，全国对应绝对差额924亿元。

　　图1中，中国的点高悬曲线之上，显现比常态高出很多的私人占比。印度在更低的收入水平上同样呈过高的私人占比。在与中国相同区间的曲线下方，主要是转轨的中东欧国家，如保加利亚，它们保留了计划经济时期的民众福利。

　　2003年，我国按PPP 计算的人均国民总收入4990美元（注：世界银行，《2005年世界发展报告》，清华大学出版社，2005年，第256页。），按照拟合曲线，私人卫生支出占卫生总费用的比重应为42.34％，但实际上却为66.71％，更高出了24.37个百分点，人均卫生总费用509.50元中应该有124元从私人开支转为公共开支，全国对应绝对差额1592亿元。这一差额，相当于2003年我国公共卫生支出2191亿元的72.7％，或者社会保障卫生支出1294亿元的123％，或者新型农村合作医疗经费30.84亿元的51.6倍（注：卫生部卫生经济研究所：《中国卫生总费用研究报告2004》。）。

　　按照新世纪我国经济和社会发展目标，2000～2020年我国国民总收入将再翻两番。以2000年按PPP 计算的人均国民总收入3550美元为基数，到2010年新型农村合作医疗覆盖全国所有地区时，我国人均国民总收入将达到7100美元，相应的私人卫生支出占卫生总费用的比重要下降到39％，公共卫生支出应占61％，若保持卫生总费用占GDP 比重5.1％不变，人均公共卫生支出应为442元，这意味着，2003～2010年7年间，我国人均公共卫生支出应以年均14.7％的速度递增，按2004年人口增长年递增6‰推算，公共卫生支出应以每年15.4％的速度递增。到2020年，我国人均国民收入将达到1.42万美元，相应的私人卫生支出占卫生总费用的比重将下降到31.9％，与今天欧洲国家相似。

　　第三次国家卫生服务调查显现，体现地方经济实力的财政收支，农村地区普遍存在缺口，差额依一类农村、二类农村、三类农村、四类农村递增，越是贫困地区，财政收不抵支越严重，四类农村财政收支缺口高达70％。农村与城市相比，贫困农村地区与发达农村地区相比，低下的地方财力直接制约了卫生医疗服务和保障的提供。公营卫生医疗机构基本建设投资，四类农村地区自筹资金为零。人均卫生事业经费使用，四类农村地区仅44元，仅及一类农村地区的27％。全国农村疾病预防控制事业收支缺口超过1/4，其中四类农村高达75％。（见资料表4-12-2、4-12-4、4-12-5、4-13-48）

　　1995～2004年间我国财政收入年递增15.57％（已按消费者物价指数消除通胀因素），占GDP 比重从10.7％的谷底上升到19.3％。保持这一趋势的话，上述至2010年公共卫生支出年递增13.15％是完全能够承受的。若按2005年财政总收入增长11％的预算安排，公共卫生支出增速高出2个百分点，按经济社会统筹的发展观也在情理之中。财政分配格局中，我国已经形成了中央财政向地方财政的转移支付制度，2004年26356亿元财政总收入中，中央占57％；而财政总支出28361亿元中，地方占72％；财政总支出中有36.6个百分点（10379亿元）系中央向地方的转移支付。2004年中央向中西部地区新型农村合作医疗试点安排补助资金2.96亿元，2005年将增加到10亿元，不到2005年预算财政收入的0.035％、中央财政收入的0.065％、中央向地方转移支付的0.09％（注：见《中国统计年鉴2004》表8-1、表9-2；《中国统计年鉴1999》表8-1、表9-2；财政部：《关于2004年中央和地方预算执行情况及2005年中央和地方预算草案的报告》，《人民日报》，2005年3月16日；国家统计局：《中华人民共和国2004年国民经济和社会发展统计公报》，《人民日报》，2005年2月28日。）。

　　可见，中央财政为中西部地区新型农村合作医疗承担更多的筹资责任，主要不是经济实力问题，而是财政分配的政治意愿问题。

　　二、县市政府更强的政治意愿是新型农村合作医疗筹资的关键

　　新型农村合作医疗以县为单位统筹资金，要求县市政府承担更大的公共服务责任。试点县市在实际运作中，往往实行了县乡村一体化的模式。这对县市政府的能力提出了很高的要求。

　　在现今分税制的财税体制中，县市政府需要有很强的政治意愿，才可能“揽下”新型农村合作医疗这个“瓷器活”。也因此，要求进入合作医疗试点的县市并不很多。与此同时，正因为新型农村合作医疗能够带来更多的转移支付，贫困地区政府甚至有更大动力推行合作医疗。也因此，新型农村合作医疗在经济发展水平不同地区的覆盖率，呈两头高、中间低：经济发达地区因民众有更高的保障需求和经济实力，而有动力和能力推进；经济不发达地区因民众基本卫生需求不能满足，也因可靠的中央和省地专项资金拨付，而有动力推进。

　　第三次国家卫生服务调查显现，经济最不发达的四类农村合作医疗覆盖率最高，达24.3％，甚至比一类农村的17.6％高出7个百分点，比小城市的19.6％也高，更显著地高于二类农村的6.1％和三类农村的0.7％（见资料附表1-12）。用五分法将居民按收入由低到高排列成各20％人群的5类，同样显现，收入最低的第一个20％的农民，与收入最高的第五个20％人群，新型农村合作医疗推开的2003年，参加合作医疗的比例差不多，分别是12.5％和13.2％，比中间的3个20％分别高出50％～100％。这种情况，与10年前的1993年和5年前的1998年不同，也不同于所有3个时点的参加社会医疗保险的不同收入等级城镇居民和农村居民——在这些场合，均呈现保障覆盖率随收入等级上升单调增加的趋势（见资料表3-8-6）。

　　有意思的是，第三次国家卫生服务调查地区15岁以上成人，被合作医疗覆盖的人群文盲半文盲比例最高，达30.8％；远高于其他社保11.5％的成人文盲率和商业保险9.3％的成人文盲率，甚至高于无任何保障人群23.0％的成人文盲率。新型农村合作医疗覆盖人口中最大比例是小学文化程度，35.7％；而其他社保、商业保险、甚至无医疗保险人口的最大比例都是初中，分别为29.6％、44.0％和37.0％。相应的，合作医疗覆盖成人中，大专以上文化程度的仅0.2％，远低于其他社保的13.5％、商业保险的2.3％和无医疗保险的0.7％。（见资料表3-9-2）。这间接反映了新型农村合作医疗在贫困地区的更大市场。

　　这种现象说明：新型农村合作医疗不仅能够提高农民卫生服务支付能力的可及性，也能够提高农民卫生医疗便利程度的可及性。其政策含义是，以大病统筹为主的新型合作医疗制度设计主要面向经济发达的一类农村，满足富裕起来的农民的更高的保障需求；而基本卫生医疗服务的普遍提供和提高农民对这种服务的支付能力，应该是新型农村合作医疗在4类农村的同样重要任务。这一内容将在后面的补偿机制部分详细论述。

　　中央不承担筹资责任的东部发达地区的县市政府，地方经济发展并不自然带来新型农村合作医疗的更多筹资量和覆盖率。他们必须具备更强的当地筹资意愿和能力，集中地方财源，提高统筹强度，就地“劫富济贫”。准备2010年实现城乡一体化的上海市的一些县区，集体经济体制改革后没有终止合作医疗。替代原有的集体统一分配的，是区县政府对当地企业的强制性征收。上海市金山区政府2000年起实施了《农村合作医疗企业交纳基金征集办法》，规定凡是没有参加上海市医保的各种所有制企业，均按企业销售收入的一定比例，在每月纳税申报时随同“三税”（增值税、营业税和消费税）一并缴纳，税前列支，逾期按天计2‰的滞纳金，年末结算，超过职工当年计税工资总额的4％以上部分返回。这样，地方政府筹资的责任，就由国家税务部门随主要税种执行征收的“税务托收”，落到了实处。

　　然而，地方政府实际承担的，还有中央明文规定不得从基金开支的合作医疗管理经费。让地方政府完全承担管理成本，导致省地将试点定在财政状况较好的县，减少了贫困县的机会，加剧了贫困县的财政困境。实际上，最普遍的做法是让新农合管理责任和成本开支转移给卫生机构，这样，卫生机构有充分的理由和机会“揩”新农合的“油”。所以，在地方政府尽力的同时，中央财政理应承担中西部地区部分乃至全部管理成本，并以此指导管理。

　　无论是中央政府还是地方政府的筹资，都要通过群众个人付费“启动”。不依赖“运动”的、可持续的个人缴费，归根结底靠新农合让农民以低于市场直接交易的代价获得高于市场直接交易的健康价值。为此须构筑合理的补偿机制和有效的制衡机制。

　　三、循等边际原理，按稀缺性、外部性和公共性为补偿对象和数额排序

　　补偿机制要回答的是，新农合所筹集的有限保障资源，用于什么地方，各用多少。关于新型农村合作医疗补偿，人们往往集中于“保大”还是“保大又保小”的讨论。这种讨论隐含了一个不需讨论的前提：新农合主要补偿临床治疗。新农合明确“以大病统筹为主要内容”，即主要补偿基本临床服务之外的“随意性临床服务”，呈现强烈的重大疾病风险补偿特征。

　　任何领域的资金分配，都可以遵循一般的“等边际原理”。越是稀缺的，供需缺口越大的，追加投资的收益率越高。在卫生医疗服务和保障领域，通过社会力量筹集的一定量资源的分配使用，最优先考虑的，无疑应该是高度市场失灵的，有强烈再分配效应的事项，公共投入能够获得更高边际收益，实现公平与效率的统一。

　　卫生医疗和保障领域的市场失灵，主要源自两大因素。一是某些卫生医疗干预措施具有外部性，例如，防治传染病或治理污染的健康收益和环境收益。二是医疗卫生服务或保障的供需双方或相关多方之间信息高度不对称，很难形成真正的买方市场，导致服务产品和保障产品过高的成本和过低的品质，进而导致服务市场、保障市场交易量缩减，甚至导致市场崩溃，从而使供需双方的利益同时受损。

　　卫生医疗服务和保障领域的社会公平问题，也有两个方面。一是穷人无法为所需基本服务和基本保障“埋单”，而这种服务和保障，被公认为基本人权；而如果众多穷人的人力资本不能受到保护并充分施展，将导致社会资源的浪费，同时损害效率。二是医疗卫生服务具有基于人口密度的规模经济特性，向偏远农村地区居民提供卫生医疗服务将不能获得社会平均收益，在卫生医疗服务技术人员市场开放、人员充分流动的社会，偏远地区卫生医疗服务机构收入将不足以弥补成本，这将导致偏远农业地区居民无法获得便利的质量有保证的卫生医疗服务。

　　然而，我们以往的公共投入，往往加剧而不是减轻了市场失灵和社会不公平，产生了“累退”效应，穷人未能获得比市场自由作用更大的收益，而非穷人却比市场自由作用获益更大。

　　所以，新型农村合作医疗的补偿对象和补偿数额，不应按照大病还是小病的大小排序，而应该按稀缺性、外部性、公共性排序。当然，区域差异、阶层差异巨大的中国，处于不同发展阶段的不同地区的不同收入水平的人群有不同的优先考虑，各地确定补偿的优先序可以不同，补偿的比例和方式可以不同，但是原则应该是一样的。

　　世界银行以“投资于健康”为主题的《1993年世界发展报告》提出了一个著名的论断，当公共资源未能满足成本效益更高的公共卫生服务和穷人的基本临床服务所需时，用于医疗干预成本效益很低的随意性临床服务，既无效率，也不公平；应该将随意性临床服务及相应的疾病风险保障留给医疗市场和保障市场，政府仅仅承担促进信息的生成和流动，让市场运行更有效率的责任。报告具体介绍了公共卫生和基本临床服务的成本效益，如何不成比例地高于随意性临床服务：为肺结核的化学疗法支出10万美元就能直接挽救大约500名患者的生命，并防止他们传染他人，总收益约35万个“健康生命年”（DALY）（注：DALY即健康生命年价值，DALY衡量由于死亡、生病或受伤而在未来将失去的无残疾生命时间的现值。DALY被用来衡量全球疾病负担（GBD ）和各种医疗卫生干预措施的成效。GBD 由早逝和残疾两部分组成，计量时考虑生命的时间价值和不同年龄权数的综合影响，这两个因素产生了每一年龄死亡的DALY损失模型；病残以与死亡相比的严重程度折合成死亡。）；为糖尿病治疗支出10万美元也能使500位患者收益，但只能挽救400个DALY.每获得1个DALY，公共卫生措施平均花费50美元，基本临床服务平均花费100美元，而随意性临床服务中有的高达1万美元（注：世界银行：《1993年世界发展报告》，中国财政经济出版社，1993年，第61、63、67页。）。报告根据实际数据指出，满足整个发展中国家的公共卫生和基本临床服务的公共卫生资源本来已经足够，只需要将公共卫生资源从随意性临床服务转移到公共卫生和基本临床服务；其中，中等收入国家完全是公共卫生资源的配置问题，而低收入国家公共卫生资源需要增加一倍，才能满足公共卫生和基本临床服务所需。

　　据此建议，（1）中央财政安排卫生专项计划，计划免疫全部免费。（2）中央财政安排卫生和新农村建设专项计划，向集中指向农村穷人的肺结核、血吸虫病、疟疾等传染病和地方病提供免费治疗和净化环境的综合预防。（3）中央财政安排卫生专项计划，中西部农村产妇住院分娩全部免费。（4）各级政府安排卫生专项计划，向缺乏规模效应的偏远地区村卫生室提供人员补助。云南省会泽县安排财政专项资金对全县所有村卫生室村医按月均100元、年相当于农民人均纯收入的标准进行补贴。调查4个乡镇5个村卫生室2个中心卫生所18个村医2003年9月～2004年8月1年间的业务收入和补助收入，加权平均补助占比29％，中位数30％。李子箐村离乡政府车程2小时，居住分散，原来没有搞新农合时，每天只有两三个病人，新农合以来增加到十几个，最多时20～30个。两个村医加上补贴的业务收入，从以往只有当地人均纯收入的一半，提高到略高于劳动力平均收入。新农合运行1年半，3600元补贴稳住了两个村医，仅抢救服毒和难产各一位青年妇女，按她们30年劳动年限和目前的劳均收入，每投入1元村医补贴获社会收益27元。（5）安排民政专项资金，代五保户、贫困户等医疗救助对象缴付参合自付额和大病自付额。会泽县就是这样做的。这消除了新农合的“贫困救助”义务，使新农合仅仅按照“疾病风险保障”的本性进行补偿，无疑将提高新农合整体保障水平。以上5项均不必在新农合基金列支。（6）用新农合个人最低筹资部分建立基本临床服务个人账户，用以部分补偿腹泻、感冒、肺炎、肠道寄生虫病、肠胃炎、风湿、营养不良、简易外科手术、一般外伤和中毒等儿童和劳动者最常见疾病治疗，及自费自愿接种疫苗、体检等的支付；并视财力逐步全部免费。（7）满足以上“福利”补偿部分后的余额，建立重大疾病治疗风险基金。趋于老龄化的社会的心脑血管、恶性肿瘤等慢性病的治疗，花费大，收益小，是新农合筹资—补偿机制的最大挑战。新农合在这里的主要职责是：提高医疗市场和保障市场的效率，一是让新农合保障尽可能广地覆盖所有家庭，以均衡风险；二是建立约束机制，控制随意性临床治疗的费用，以提高补偿标准。这是下文“制衡机制”的内容。

　　“保大”与“保小”，还涉及受益面，进而涉及参与积极性。表1显现，会泽县新农合第一年，如果只补偿住院费用，受益面仅2.33％，这将影响下年度农民缴费积极性。60.63％的被调查者认为新农合既要保障门诊又要保障住院，且两者并重，比中等发达地区河南省长葛县的同一调查数据48.1％（李卫平团队提供）高出12.5个百分点。

　　按照社会保障的一般原理，个人应按照收入等比例，或累进比例交费。我国目前合作医疗个人缴费，在一个统筹单位内标准相同，实际上成了“累退”式的付费，即越是低收入居民，个人为保障支付的费用占其收入总量中所占比重越高。为了改变这种状态，需要在统筹范围内，随时根据不同收入地区的资金结余率调整补偿比例，实时提高高结余率村的报销比例，降低超支村的报销比例，不能“量能交费”，也要“量能补偿”。这同时有助于控制医疗服务提供者与需求者合谋套取新农合资金。云南省会泽县就是这样做的。新农合运行第二年，他们就将第一年结余率高的山区乡镇的门诊报销比例提高了10个百分点。此外，对具有穷人特征的单病种提高报销比例，也是“量能补偿”的有效方法。

　　四、卫生医疗服务“监管密集型”特征要求强力政府监督+市场选择、长线约束+短线约束的制衡机制

　　新农合的筹资和补偿，解决量出为入和量入为出的资源的来源和使用的方向，即出入的量；而制衡机制，决定一定的“入”和“出”约束下更好的健康绩效，“出入”资源的“效率”。

　　云南省会泽县一位新农合干部提出了一个有价值的疑问：为什么农业先进技术能够压低大米价格，而卫生先进技术却抬高了医疗服务的价格？这一疑问，点出了卫生医疗费用控制的难题，进而点出了新农合可持续发展的关键，及新农合制衡机制的重要性和艰难性。

　　农业技术导致产出增加，导致买方市场，消费者主权，导致竞争，导致消费者福利；而医疗卫生技术进步，反而更可能卖方主导，价格越来越高，消费者受损。

　　生命复杂，导致医生相机处置必要和日常处置必要，导致医生相对病人的强者地位，导致“监督密集型”。生命无价，经济发展引致极高的健康需求，收入越高，健康服务支付量越高；同时，卫生保健又是基本人权，是人的基本需求，穷人再缺乏支付能力，也要支付，导致最穷家庭非食品消费中医疗占比过高。无论穷人富人，服务提供者总处于优势地位。卫生医疗市场上“服务提供者权力”，就这样不同于一般市场的“客户权力”。

　　卫生医疗费用控制难题的实质是，卫生医疗服务对象是有生命的个体，向其提供的卫生医疗服务措施，须随时根据永远处于运动中的生命体需要，而这些措施的绩效，又须视接受个体自身的情况，外人很难监督衡量。按照世行2004年报告的说法，卫生和教育服务之所以最不容易监督，是因为它们是交易密集的服务，客户与提供者之间需要进行重复的、经常性接触的服务；交易密集的服务可能又是技术上需要相机行事、自由裁量的服务。这完全不同于制造业生产线上产品的计量，有点像农业生产经营。农业政策因此是：让经营者监督者与生产者合一，家庭经营，放弃分工合作的好处，避免监督不力的坏处。然而，现代医学卫生是一个庞大的精密配合的体系，主要不能个体经营，更加剧了监督的难度。

　　卫生医疗服务行为及其绩效的监管是“能力密集型”的，要求有效率的政府和有效率的市场。但是，在通常的政府能力和民众能力条件下，纯粹的私人提供或公共提供，私人融资或公共融资都失败了；但也都有成功的案例。没有一种方案能够解决所有问题；但任何一种方案都可能成功，关键看如何执行。

　　这是一个世界性的难题：再富裕的社会，再高的筹资水平，如果没有制衡，也不等于健康收益或医保效率。图1中人均GNI 最高（3.191万元），卫生总费用占GDP 比重最高（13％）、人均卫生总费用最高（4499美元）的美国，公共支出占比44.3％，尚有15％的人口没有被医疗保险覆盖，以人均预期寿命衡量的健康绩效，反而比发达国家平均的78岁还少了1岁。所以，仅仅经济增长是不够的，仅仅卫生费用增长是不够的，仅仅卫生公共支出增长也是不够的。我们不能放弃公共支出，又不能不提高公共支出的效率；我们不能光提出方案，而无力让方案在现实中贯彻；我们不能光有一时一地的依靠强制、运动式的贯彻，而且要有持久贯彻、内源动力的机制。

　　卫生医疗服务和保障体系涉及民众（服务需求者，被保障者，保障资金的部分付费者，纳税人），卫生医务人员及其机构（服务的提供者，保障资金的部分接受者），药品和器械的生产者和经销者（服务所需物质条件的提供者，保障资金的部分接受者），保障机构（保障资金的直接筹集、拨付的管理者），政治家及其公职人员（服务政策和保障政策的制定者，保障资金的部分出资者，服务市场和保障市场的监管者）5类主体，利益相关又不尽相同。理想的制衡机制，应该让这5类主体构成“制衡链”，最终使全社会以最低成本获得最高健康收益。理想的制衡机制最直接的表现是：服务提供者有能力（资源）有动力（激励）以尽可能低的成本提供尽可能到位的服务。

　　在经济持续起飞时期，因经济困难放弃医疗服务的民众越来越多的现象，说明了我国目前的制衡机制十分缺乏。第三次国家卫生服务调查显现，1998～2003年5年间城乡居民收入年递增5.6％，而卫生支出年递增11.5％。其中，城市居民收入年递增8.9％，仅比医疗支出增幅13.5％少了4.6个百分点；而农村居民的收入年递增2.5％，比医疗支出年增幅11.8％，少了9.3个百分点（见资料表2-1-10）！与此同时，1997～2002年5年间，除四类农村外，总体上，调查地区卫生技术人员人均担负服务量有所下降的同时，业务收入却大幅增长（该5年消费物价指数还下降了2％），城乡分别上升了70％和40％以上；4类农村的业务收入增幅，也显著高于业务量增幅（见图2）。

　　图2地区卫生技术人员人均担负服务量和创业务收入的倍数（2002年与1997年之比）

　　资料来源：卫生部统计信息中心：《中国卫生服务调查研究——第三次国家卫生服务调查分析报告》，表4-13-16，第152页，中国协和医科大学出版社，2004年。

　　农村地区的乡镇卫生院效率更为低下。1997～2002年间，院均固定资产从51万元激增至347万元（见资料表4-13-18），而人员和装备的利用效率却全面下降（见表2）。

　　资料来源：卫生部统计信息中心：《中国卫生服务调查研究——第三次国家卫生服务调查分析报告》，表4-13-29，P157，北京，中国协和医科大学出版社，2004.

　　面对这样的卫生医疗服务系统，新农合如果不能建立对该系统有效的约束和激励，再多的筹资，再高的补偿也无法惠及农民。

　　以“让服务惠及穷人”为主题的世界银行2004年发展报告，给出了由“长线”和“短线”组成的制衡架构，及其配套要求。报告给出了市场纪律、行政纪律、舆论监督、司法保证、理想教育的种种法宝。

　　（一）长线制衡：构筑“民众→政治家→公务员→医院→医生”多重委托代理链

　　伴随着中央政府财政安排的新农合的推出，本身体现了新一届中央领导集体“执政为民”的正确理念。我们假设我们的政治家一定是为人民的，长线制衡就还剩下政治家对他的公务员的约束激励，及公务员对目前占医疗服务市场主体的公营医疗服务机构的约束和激励。

　　无数文件没有管住卫生医疗价格，说明了政府卫生部门对公营医疗机构约束和激励的无效。公共卫生资金的短缺，是政府对公营卫生医疗机构缺乏约束和激励的重要物质原因。所幸新农合计划带来大量外部资金，这将使政府对公营卫生医疗机构的强力约束成为可能。

　　新农合通常规定了较高的村卫生室门诊、乡镇卫生院住院的报销比例，还往往赋予了他们向