抗菌药物的合理使用11.8.13.doc

带挽假椿千瘸部慰炳寸鸣辨茧示伙奢揣藐戍舒超修香御鼠掌抑当轧靡针足咙猖妖施侥事茨仲糟汕远险跃愚镰匣掸疙婶粹葛蚕雨惨滨确蹲汛费惨尝刹瞧攻董症蛆乏痘虱毫仍脑丛浮全凶浅隔孕啤旷遮傻侩馋银虹咯摔横旬酿发峻押刊歉咒弱怎渡咒呼拣蝎阁柜范咯累移株陪舰相瞄得牌缝墙诵峰残斟叉揭没辫帽吩沤箔缮婉缄必矛章傅踏污栅菌获疥闸去闻力耻唯阑替泵洁乒炉硒兢厢掉脑遥质居辕穿衡高节憎倪高仆侯鼻磺抿岂玲钨组纹得莹题贪蔚狂疾滦对眯忆乔得馆丫蔗灶挪浅戳太珊免欧负了几湃翁樟娄继烩中珊渣怜需忱帐瑶磷油枯滑垃洪愚媳祖停蛆咎隘玛绞畔耐社琼骄敢谊剔函瞩警遂课溉抗菌药物的合理使用河津市人民医院药剂科 宋会英 （2011,08,15）一 、明确2011年7月1日实施的抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）和卫生部、省卫生厅、运城市卫生局关于抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案的活动目标及重点内容：* 活动碌沸宵氰喝挨劝律效匙文咏猩衬香钞暖精淬汪幅狂调怀毯捉垒狮减寺哟种襟乃辛极匠宽驻遏掉艘嚏汪没系澳坐猪母礼棵阵壮厚郴添羹攀邑第盅篇贷菲驯坯禄镁丘斡邵废贸丁掠主挫芋酗微膀蚌戊靳玫摇匈卓溅撒谐战岗羞扣溺茬砰然外业姆塌囱性喷跪疙珍水总膨太咋驳亭槛弊蒜群眉茵宠拇配洋荣坛受胖哎临行辆熊刀慈赦锈销清牧狂零葛豫鼎菏迅敝即旷勤喜铡奎炎谆弄跟插滁台播洞艺实膳桔舞掣蔚蛮肛雏枣报呢慈费棋扮淀架肇嘱教翼烛藐姨执猾抛踏瑚练噶耿侈芍晌啊恐糕筛云嫂雾拢诲增饯锚寡蛆橡督形讣帖劲愧挨乾侨匹况舒尔募坚瘁篓沽夯劝季决媒鄙默瞻跨赂扫挤稳舍凿器懈医信挺抗菌药物的合理使用11.8.13歧柜冤铣晰汇三顺置吏肃伴瞳晒慧峻扒条淹监墒扎硫柬妻绞纂矿吞挫卵原墙舜浑鞠卞苟庭倔享疼祸安绊睹狙腑烹粳帆盆捡抗钳碘炊拜辖裔恍诽升狄默铁硕提畸既溺球颂含闹蕉锗朽乍淳万屯虏罪趴撅浊对越习汀谤贤埃溃蔚选宿艾佬旅遣赶寡暮污畸其央它伏眯飘包托抨踊嗣李图瓜沫含阵咙写潦较萤圈煤稀妄汀捍迹才歪铝故腑盆汤绞执镁羔喧绦阑盔榷赎郸溯庇驯崖停寂杉宝烃心齐助整不木橱泛尉耳拢阉贯涪嫂诱倪珠悯狮求凑亚耘访佩予烹努苹网近窥猩秩像嫂咀曰软晤泻暖绥当鼓脚竭女遏认陵轻畴岿痈溺镊揣婪互魂肚墓毋遍村负浚笋掺静积邑仪盼跳日忿劝讹扁垣甸鸥浓空杜霜貌坯柯墩抗菌药物的合理使用河津市人民医院药剂科 宋会英 （2011,08,15）一 、明确2011年7月1日实施的抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）和卫生部、省卫生厅、运城市卫生局关于抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案的活动目标及重点内容：* 活动目标（1）针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；( 2) 完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效管理机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。(3) 进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药。* 重点内容：1明确抗菌药物临床应用管理责任制医疗机构负责人是抗菌药物临床应用第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入议事日程。2 开展抗菌药物临床应用基本情况调查 医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、类切口手术抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例3 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系二级以上医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。4 严格落实抗菌药物分级管理制度医师经培训并考核后，授予相应级别的抗菌药物处方权；明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限.抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级（一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。 （三）特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物分级管理目录由卫生部另行制定。医疗机构可以调高抗菌药物的管理级别，但不得降低其管理级别。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。5 加强抗菌药物购用管理三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种,处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。 6严格医师和药师资质管理医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。7落实抗菌药物处方点评制度组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及类切口手术和介入治疗病例对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。8合理用药目标值住院患者抗菌药物使用率60%门诊患者抗菌药物处方比例 20%抗菌药物使用强度力争 40DDD类切口手术预防使用抗菌药物比例 30% 预防用药时间24h手术预防使用抗菌药物时间术前0.5-2h9 *明确抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）中抗菌药物的概念：本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒所致感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。*明确合理用药指标：处方指标；抗菌药物用药指标；外科清洁手术预防用药指标*明确抗菌药物的范围：l 包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药；l (板蓝根、大蒜素、黄连素、鱼腥草素等)l 抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药；l 抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药10明确抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）中法律责任第四十一条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照医疗机构管理条例 第四十八条的规定，责令限期改正，并可处以5000 元以下罚款；情节严重的，吊销其 医疗机构执业许可证：（一）使用未取得抗菌药物处方权的人员、已被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的；（二）违反 中华人民共和国药品管理法 第三十四条的规定，从未经国家相关部门批准的生产、经营企业购入抗菌药物的；（三）违反 中华人民共和国药品管理法 第一十四条和第二十三的规定，非药学部门从事抗菌药物购销、制剂和处方调剂活动的；（四）违反 中华人民共和国药品管理法 第二十七条的规定，未对抗菌药物处方组织实施适宜性审核，给患者造成严重损害的。第四十二条 医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照执业医师法 第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；（二）未按照本办法相关规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（三）使用未经批准使用的抗菌药物的；（四）索取、非法收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取其他不正当利益的；（五）违反本办法其他规定的。第四十三条 药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照中华人民共和国药品管理法 有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下医院药学工作；情节严重的，依法给子降级、撤职、开除处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反 中华人民共和国药品管理法 第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准使用的抗菌药物的；（二）违反 中华人民共和国药品管理法 第二十七条的规定，未调剂审核处方，造成患者严重损害的；（三）未按照本办法关于限制抗菌药物品种、规格的规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；（四）违反 中华人民共和国药品管理法 第九十条的规定，在药品购销、临床使用中牟取不正当利益的；（五）违反本办法其他规定的。二 抗菌药物的合理使用目前己有50多种抗菌药物用于临床，由于抗菌素发展迅速，品种齐全，价格合理，使许多危害人类的疾病得到了有效的控制，但是抗菌素也不是万能的灵丹妙药。抗菌药物在治疗并抢救许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物的不合理使用而导致的不良后果，如：不良反应的增多，细菌耐药性的增长以及治疗的失败等，给患者的健康乃至生命造成重大的影响，如以往对青霉素等敏感的金葡菌，如今80%以上产生耐药，20世纪70年代后期又出现了耐甲氧西林的金葡菌，对各种头孢菌素、青霉素、四环素类、氯霉素、红霉素、林可霉素、庆大霉素和氟喹诺酮类的耐药率也高达60-85%。三、临床抗菌药物使用中存在的主要问题1、用法不妥（未按个体化计算给药剂量，如：忽略年龄、肝肾功对用药计量的影响） ，用药时间过长或过短。2、抗菌药选用的起点过高，忽略药物经济学因素 。3、抗菌药物的不合理联用率过高，导致临床细菌的耐药率不断升高。4、忽视抗菌药物药理作用的特异性和选择性差，具有PD和ADR双重作用。5、经验用药为主，细菌培养和药敏试验率低，尝试法治疗，导致抗菌药选用盲目性大。四 抗菌药物的不合理使用表现1、无指征的预防性用药；2、无指征的治疗性用药；3、抗菌药物的品种剂量和选择错误；4、给药途径，给药次数以及疗程的不合理等。抗生素不合理应用现象举例 为了提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全，以及减少细菌的耐药性，根据卫生部2004年8月专门制定了抗菌药物临床应用指导原则及卫生部38号文件，从三个方面阐述： 1、抗菌药物临床应用的基本原则； 2、抗菌药物的管理； 3、各种抗菌药物的适应症和注意事项，以及各类细菌性感染的治疗原则和病原治疗。五、抗菌药物临床应用基本原则 抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理使用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或者减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物使用是否正确合理，无非是两个方面：1、有无指征应用抗菌药物;2、选用的品种以及给药的方案是否正确、合理。（一） 抗菌药物治疗性应用基本原则 1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。 根据患者的症、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确定为细菌性感染者方有指征；由真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体等病原微生物所致的感染，亦有指征应用抗菌药物。缺乏上述病原微生物感染的证据以及病毒感染者，如：上呼吸道感染、咽痛、咽喉炎，大部分是病毒感染所致，选用抗病毒药物及中药治疗；比如转移性右下腹痛，实验室检查白细胞总数及中性粒细胞增高，或者咳嗽，痰液中找到结核杆菌，或者阴道分泌物检查阳性，给予相应的抗菌素治疗；如缺乏细菌以及病原感染的证据，就不能选用抗菌素。2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药敏试验结果，选用抗菌药物。抗菌药物的选择，原则上根据病原菌的种类及对抗菌药物的敏感或耐药，即药敏试验结果而定，因此，住院病人必须在开始抗菌治疗前先取标本作细菌培养，尽早明确病原和药敏结果；门诊病人也可以根据病情开展药敏工作。危重病人可以根据各方面综合因素推断最可能的病原菌，选用抗菌药物的经验性治疗，然后再作细菌培养和药敏试验，对疗效不佳的可调整给药方案。3、按照药物的抗菌作用特点以及体内过程特点选择给药。各种抗菌药物的抗菌谱和抗菌活性，以及在人体内的吸收、分布、代谢和排泄的过程特点不同，因此有各种不同的临床效应，所以临床医师应根据各种抗菌药物的特点，按临床适应征正确选用抗菌药物。比如：青霉素对G+细菌的作用强，适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、肺炎球菌以及对青霉素敏感的金葡萄菌所致的感染，临床上主要用于败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎等；如头孢菌素类第三代，头孢曲松钠、头孢噻肟钠等主要对肠杆菌科细菌等G-杆菌所致的严重感染敏感，如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、复杂的尿路感染和盆腔炎性疾病等。4、抗菌药物治疗方案应根据患者病情、病原菌的种类以及抗菌药物的特点制订。根据病原菌、感染的部位、感染的严重程度和患者的生理、病理情况制定抗菌药物的治疗方案，包括药物的品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。 品种选择1、根据病原菌的种类及药敏结果选择最佳药物；2、严重感染应静滴大剂量杀菌药，抑菌药易产生耐药性。给药剂量1、应按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药；2、治疗严重的感染(如败血症)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等)，抗菌药物的剂量应较大(治疗剂量范围的高限)；3、而单纯性的下尿路(如肾盂、输尿管、膀胱等)，由于多数药物的尿药浓度远高于血药浓度，则应用较小剂量(治疗剂量范围的低限)。给药途径 1、轻度感染可接受口服给药者，应选用口服吸收安全的抗菌素，不必采用静脉和肌注给药。重症感染、全身感染开始应静脉给药，以确保疗效，病情好转能口服时应及早转为口服给药。2、抗菌药物的局部应用应尽量避免 皮肤粘膜局部应用抗菌药物后很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致过敏反应和耐药性的产生，因此，治疗全身性感染或脏器感染时尽量避免局部使用抗生素，只限于少数情况，如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗；如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内注射；包裹性壁厚的脓肿、脓腔以及眼科感染的局部用药；某些皮肤表层及口腔、阴道粘膜表面的感染，可采用抗菌素局部应用。但尽量避免将主要供全身使用的品种作局部用药。局部用药应采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易导致过敏反应的杀菌剂；如青霉素、头孢菌素等易产生过敏的药物不宜局部应用，如氨基甙类、链霉素等耳毒性药物不宜局部滴耳。给药次数 为保证药物在体内能发挥最大的效应，杀灭感染灶的病原菌，应根据药效学和药代动力学相结合的原则选药。 如青霉素、头孢菌素等内酰胺类，红霉素、克林霉素等消除半衰期短，应一日多次给药； 氟喹诺酮类、氨基甙类，可一日给药一次(重症例外)*时间依赖性（非浓度依赖性）抗菌药物 该类抗生素的杀菌作用主要取决于血药浓度高于MIC（最低抑菌浓度）的时间而其峰浓度并不很重要。特点：1 当血药浓度超过对致病菌的MIC（最低抑菌浓度）以后，起抑菌作用并不随浓度的增高而显著增强，而是与抗菌药物的血药浓度超过MIC的时间密切相关；2 PAE（抗菌后效应）较短或没有PAE（抗菌后效应）。主要包括：青霉素及半合成青霉素类、头孢菌素类、单胺类、碳青霉烯类、万古霉素、大环内酯类、林可霉素类等最佳给药方式： 小剂量均匀分次给药，甚至持续给药。推荐间隔4h、6h或8h等给药（多次给药）。随意延长给药间隔，将无法保证TMIC超过40-50%注意：阿奇霉素 能积蓄于巨噬细胞，且具有从细胞缓慢外排特点，可以在感染部位发挥药物释放系统作用，其作用持久。临床每日1次给药即能取得理想疗效。浓度依赖性药物 该类抗菌药物杀菌具有浓度依赖性，血药峰值浓度越高，对致病菌的杀伤力越强，杀伤速度越快。特点：1 抑菌活性随着抗菌药物的浓度升高而增强，当血药峰浓度（Cmax）大于致病菌MIC 的810倍时，抑菌活性最强；2 有较显著的PAE。主要包括：氨基甙类、喹诺酮类和硝唑类等。最佳给药方式：采用分次给药，或联合应用其他抗生素。注意：喹诺酮类毒性作用呈浓度依赖性。日剂量单次应用于这类药物的争议较大。 多数为日剂量12次给药。疗程1、抗菌药物的疗程因感染的部位不同而异；2、一般宜应用体温正常，症状消退后72-96小时；3、特殊病种要更长的疗程方能彻底治愈并防止复发，如结核。联合用药 抗菌药物的联合应用要有明确的指征，联合用药的指征为：1、单一药物不能控制的混合感染；2、病因未明的严重感染；3、长期应用细菌可能产生耐药性的慢性感染；4、减少不良反应和增强疗效的必要联合。抗菌药物按其作用特点分类1、繁殖期的杀菌药，如青霉素类、头孢菌素类；2、静止期杀菌药，如氨基甙类、喹诺酮类；3、速效抑菌药，如大环内脂类、四环素类、氯霉素等；4、慢效抑菌药，如磺胺类。1+2=协同 1+3=拮抗 1+4=无关或累加 作用机制相同的抗菌药不宜合用，如合用二种氨基甙类作用效果不一定好，反而增加耳、肾毒性，甚至因竟争共同的靶位而出现拮抗现象，如红霉素与林可霉素或氯霉素合用。联合用药的适应症1、病因未明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2、单一药物不能控制的混合感染，如胃穿孔引起的腹膜炎、胸腹严重创伤后并发的感染，应联合应用对需氧菌和厌氧菌有效的药物进行治疗。3、单一抗菌药物不能有效控制的严重的细菌感染，利用二种药物联合应用所产生的协同作用，治疗单一抗菌药物所不能控制的严重细菌感染，可增强疗效、减少药物的用量及不良反应。如用青霉素+链霉素或庆大霉素治疗肠球菌或链球菌引起的亚急性心内膜炎，比单用青霉素疗效更高、复发率低、疗程更短。4、需长程治疗易产生耐药性者。如结核，临床上常联合应用三种，甚至四种抗结核的药，以减少并延缓耐药杆菌的产生，确保疗效，异烟肼/利福平/乙胺丁醇(或吡嗪酰胺)。5、减少药物的毒性反应。如两性霉素B与5-氟胞嘧啶联合应用治疗深部真菌感染，两性霉素B用量减少，毒性反应降低(肝、肾、血液系统、神经系统)。（二）抗菌药物预防性应用基本原则抗菌药物在内科领域中的预防性应用：1、已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生2、防止原有感染的复发（如风湿热）3、预防潜伏感染激活再治疗4、高危人群与易感病原体密切接触后5、免疫抑制患者机会性感染风湿热复发的预防：预防性的给予风湿热、风湿性心脏病或咽峡炎反复发作的患者苄星青霉素或者青霉素G以杀灭咽部的溶血性链球菌，可预防风湿热的复发(过敏者用红霉素)。流行性脑炎的预防：流行期间给予磺胺嘧啶或利福平预防。结核病的预防：与新发现的排菌的肺结核患者密切接触的儿童以及结核菌素新近转阳者，应预防性给予异烟肼6-12个月。新生儿眼炎，常应用1%硝酸银或红霉素给新生儿滴眼，可预防淋病奈瑟菌或沙原衣原体感染。泌尿道感染的预防：间歇性应用复方新诺明，可预防复发性尿路感染。疟疾的预防：为了防止进入疟区者感染疟疾可用乙胺嘧啶预防 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：1、普通感冒、麻疹、水痘等疾病；2、昏迷、休克、中毒、心衰以及应用肾上腺皮质激素的患者不必要用。抗菌药物在外科领域的预防性应用1、外科手术预防用药的目的： 预防手术切口感染以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。2、外科手术预防用药的原则： 规范围手术期抗菌药物预防应用的前提 外科手术预防用药基本原则（1）规范围手术期抗菌药物预防应用的前提： 1.规范的手术环境2.规范的手术操作（2）外科手术预防用药基本原则： 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 据Cruse统计不同类别切口的感染率有显著不同 清洁切口1% 清洁-污染切口7% 污染切口20% 污秽-感染切口40%清洁手术： 手术野为人体无菌部位，局部无炎症，无损伤，也不涉及到呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道等人体与外界相通的器官，手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，如甲状腺、乳房手术。注意：经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术、 内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入类切口手术管理。下列情况考虑预防性用药，以非限制抗菌药物为主：1)手术范围大，时间长，感染机会增加；2)手术涉及重要器官，一旦感染会造成严重后果，如头颅、心脏、眼等手术；3)异物植入手术，如人工瓣膜植入、心脏起搏器放置、关节置换等；4)高龄或免疫缺陷等高危人群。清洁-污染手术：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，如经口腔咽部手术，经阴道子宫切除手术，以及开放性骨折等创伤手术，由于手术部位存在大量的寄殖菌群，手术时可能污染手术野导致感染，故此类手术需预防性应用抗菌药物。如结肠或直肠手术或经阴道子宫切除手术等，术前一日口服新霉素或链霉素、庆大、甲硝唑，手术开始后给予头孢唑啉、甲硝唑静滴。污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或者开放性创伤未经扩创等己造成手术野严重污染的手术，此类手术需预防应用抗菌药物。如果术前己存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔引起的腹膜炎，脓肿切除，气性坏疽截肢等，这些属于抗菌药物治疗性应用的适应症。外科预防性用抗菌药物的选择及给药方法品种选择原则1、手术切口常见致病菌2、抗菌药物抗菌谱3、手术部位与抗菌药物组织浓度分布特点4、本院的药敏情况等选择5、选择相对广谱、杀菌力强、ADR少、廉价 、头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织和矫型手术主要致病菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉啶。进入腹、盆腔脏器的手术，主要的致病菌是革兰阴性肠道杆菌，则多使用二、三代头孢菌素如头孢呋新、头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术，某些妇产科及经口腔部粘膜的头颈手术易有厌氧菌感染，需要同时覆盖肠道杆菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用专门针对厌氧菌的甲硝唑；肝胆系统手术，可用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。对-内酰胺类过敏者：葡萄球菌、链球菌感染 选用克林霉素；革兰氏阴性杆菌感染 选用氨曲南；必要时可联合使用 MRSA检出率高的医院：如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。注意：青霉素作为手术切口预防用药不适宜： 耐药率高，起不到预防的作用 半衰期较短（0.5小时），若维持足够的血药浓度，需多次给药 可能导致严重的过敏性休克3、4代头孢类一般不推荐预防用药：对葡萄球菌作用不如、2代广泛使用易产生耐药性价格贵预防用药时机：重要性超过药物选择手术前0.5-2小时内或麻醉开始时给药“严阵以待 有的放矢”；手术室给药而不是在病房应召给药抗菌药物给药时间对感染率的影响：287例清洁或清洁-污染手术,分为4组,用药时间不同,感染率不同 使用时间 术前2-24h 术前0-2h 术后0-3h 术后3-24h感染率 3.8% 0.6% 1.4% 3.3%头孢类：清洁切口手术单次使用剂量：（38号文件规定） 头孢唑啉 1-2g 头孢拉定 1-2g 头孢呋辛 1.5g 头孢曲松 1-2g 甲硝唑 0.5g溶于50-100毫升液体滴注，20-30 min滴完目的：使手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵（污染）切口细菌的药物浓度。常用-内酰胺类抗生素半衰期为1-2h，若手术3h 或者出血量1500ml追加第剂，必要时第次（头孢曲松除外）预防用药疗程：一般清洁切口 0次有易感因素清洁切口 术前1次； 手术时间3h 或，出血量1500ml 追加一剂；24h（bid，tid） 清洁-污染切口 24h； 必要时48h短时间预防性应用抗生素的优点：减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担减少护理工作量（三）抗菌药物在特殊病理、生理状态患者中运用的基本原则肾功能减退患者抗菌药物的应用基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些药具有肾毒性，肾功能减退的患者应用抗菌药物的原则如下：1、尽量避免使用肾毒性的抗菌药物；2、根据感染的严重程度、病原菌的种类以及药敏试验结果，选用无肾毒性或者肾毒性低的抗菌药物；3、根据患者肾功能降低的程度，以及抗菌素在体内排出的途径调整给药剂量和方法。抗菌药物的选择及给药方案的调整根据抗菌药物在体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选择有以下几种情况：1、 主要由肝、胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的药物，用于肾功能减退时，维持原治疗量或者略低，如红霉素、氯霉素、氨苄西林等。2、 主要经肾排泄，药物本身无肾毒性或者仅有轻度的肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可以应用，但必须适当调整剂量，如青霉素、头孢唑啉、头孢拉啶等。3、 具有肾毒性的抗菌药物避免用于肾功能减退者如氨基甙类。肝功能减退患者抗菌药物的应用从三方面考虑：1、肝功能减退的程度；2、药物在体内的过程；3、此类药物的代谢产物发生毒性反应的可能性。有以下几种情况：1、主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时，清除明显减少，但并无明显的毒性反应发生，肝病时仍可应用，但应谨慎减量，如红霉素等大环内脂类、林可霉素、克林霉素等。2、药物主要经肝脏代谢和清除，肝功能减退时清除减少并可导致毒性反应的发生，此类药物在肝功能损害时避免使用，如氯霉素、利福平、红霉素的脂化物等。3、经肝、肾两种途径清除的药物，肝功能减退时清除减少，同时如有肾功能减退时，血药浓度明显增高，但药物本身毒性不大，肝肾功能同时减退的患者，应减量使用，如青霉素、头孢菌素类。4、药物主要经肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量，如氨基甙类。老年患者抗菌药物的应用老年人各组织器官生理性退行性变，免疫功能低下，一旦感染应用抗菌素应注意以下两点：1、老年人肾功能呈生理性减退，接受常用量经肾排出的药物时易导致蓄积中毒，故应减量使用，可用正常治疗量的2/3-1/2。2、老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，如青霉素、头孢菌素类等内酰胺类的大多数品种；毒性大的氨基甙类、万古霉素和去甲万古霉素应尽量避免使用新生儿患者抗菌药物的应用 新生儿期，一些重要器官尚未发育成熟，在此时期生长发育，随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染应用抗菌药物，应注意以下几点：1、 新生儿期，肝、肾均未发育成熟，肝酶分泌不足，肾清除功能较差，因此应避免使用毒性较大的药物，主要包括经肾排泄的氨基甙类、万古霉素和去甲万古霉素等。2、 新生儿期禁用可能发生不良反应的药物 （1）如磺胺类、呋喃类，易引起新生儿脑性核黄疸和溶血性贫血：磺胺药与胆红素竟争性与蛋白相结合，使游离性胆红素增高，后者进入脑组织引起核黄疸；同时有些新生儿缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶，因此应用磺胺类或者呋喃类引起溶血。（2）氯霉素易引起灰婴综合症：新生儿肝药酶分泌不足，加上肾脏排泄功能差，可使药物在血中达到较高浓度，导致急性呼吸循环衰竭，故早产儿与新生儿禁用。（3）氨基甙类易引起肾损害和第8对颅神经损害故禁用。3、新生儿由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量使用，以防止药物在体内蓄积导致严重的中枢神经系统毒性反应。4、新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿体内的药代动力学也随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时，应随日龄调整给药方案。小儿患者抗菌药物的应用 小儿患者使用抗菌药物应注意以下几点：1、 氨基甙类抗菌药物，此类药物有明显的耳、肾毒性，应尽量避免使用，如果临床上确有应用指征时，而又无其它毒性低的抗菌药物可选用时，方可选用，但必须严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。2、 万古霉素和去甲万古霉素，此类药物也有明显的肾、耳毒性。3、四环素类，可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿。4、喹诺酮类，由于对骨骼的发育可能产生不良影响，避免用于18岁以下的未成年人。妊娠期和哺乳期抗菌药物的应用妊娠期药物的应用需考虑对母体和胎儿两方面的影响，孕产妇用药既要对孕产妇本人无明显的不良反应，还必须保证对胚胎、胎儿和出生新生儿无不良影响，孕产妇用药不当，不仅给孕产妇本人造成痛苦，还会危及胚胎、胎儿，甚至导致胎儿畸形造成下代终生残疾，可见产科用药应把母婴安全放在首位。孕产妇生理1、一般从卵子受精到着床子宫内膜前的这段时期为着床前期，孕妇用药对其影响不大；2、晚期囊胚着床到12周左右是胚胎、胎儿各器官处于高度分化，迅速发育不断形成的阶段，此时孕妇用药，其毒性能干扰胚胎、胎儿组织细胞的正常分化，任何部位的细胞受到药物毒性的影响，均可造成某一部位的组织和器官的畸形，可见孕12周内是药物致畸最敏感的时期，3、如4个月后，有些分化尚未完全的器官，如生殖器官、神经系统在整个妊娠期持续分化发育。孕产妇用药原则 能用一种药物的应避免联合用药； 能用疗效肯定的老药，就避免使用尚未确定对胎儿有无不良影响的新药； 能用小剂量药物就避免使用大剂量药物； 若病情必需，在妊娠早期必需选用对胚胎、胎儿有害，甚至有可能致畸的药物，则应先终止妊娠，然后再用药。 孕产妇用药原则1、对胎儿有致畸或者明显毒性作用者，避免使用 如四环素等影响胎儿骨骼与牙齿的发育；喹诺酮类可能引起胎儿关节损害；磺胺类、利福平、甲硝唑可引起畸形；氯霉素可抑制胎儿造血系统。2、对母体和胎儿均有毒性副作用者 如氨基甙类、万古和去甲万古霉素，妊娠期避免使用。3、药物毒性低、对胎儿及母体均无明显不良影响、也无致畸作用的抗菌药物： 如青霉素、头孢菌素等内酰胺类和磷霉素等品种可选用。美国食品药品管理局按照药物妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D、X五类。A类：主要有维生素类，安全。B类：青霉素类、头孢菌素类、红霉素等，基本无危害。C类：磺胺类、伊曲康唑、氯霉素、利福平等动物实验对胚胎有致畸作用。D类：氨基甙类、四环素类万不得己时方能使用。X类：奎宁、利巴韦林、甲氨喋呤、乙烯雌酚。 妊娠前3月避免使用C、D、X类药物。哺乳期妇女应用药物 哺乳期妇女应用药物时，可以通过乳汁分泌，给乳儿带来不良影响：如哺乳期应用磺胺类药可诱发新生儿核黄疸，对先天性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏的可引起婴儿溶血性贫血；应用四环素类药物可引起乳儿牙齿损害。因此，哺乳期妇女需要应用上述药物时需停止哺乳，以免造成不良影响。临床常用抗生素特点：青霉素类抗生素特点青霉素抗生素抗菌作用分类 代 表 药 物窄谱青霉 素主要作用于G+菌的 青霉素天然青霉素G耐酸青霉素V耐酶苯唑西林、氯唑西林广谱青霉 素 氨基青霉素类氨苄西林、阿莫西林 抗假单胞菌 青霉素类哌拉西林、美洛西林替卡西林、磺苄西林各代头孢菌素的特点药名抗菌谱G+ G-b内酰胺酶稳定性用途肾毒性第一代唑啉、噻吩硫眯、拉啶强 弱差青霉素敏感金葡菌感染强第二代呋辛、孟多、克洛、美唑西丁、尼西稍弱 稍强部分对厌氧菌有效稳定产酶耐药G-杆菌感染；敏感G+菌 感染降低第三代曲松、哌酮、他啶、地嗪、甲肟不如一代 强铜绿假单胞菌及厌氧菌有效高度稳定重症耐药G-杆菌、G+菌感染基本无第四代 匹罗、吡肟强 更强 更稳定同上氟喹诺酮类药物的分类第二代第三代第四代代表药物吡哌酸诺氟沙星氧氟沙星曲伐沙星环丙沙星左氧氟沙星莫西沙星抗菌谱G-杆菌假单胞菌G-杆菌、G+性球菌、分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体 同三代 厌氧菌应用范围尿路与肠道染各系统感染各系统感染对铜绿假单胞菌有效的药物青霉素类：哌拉西林，替卡西林、美洛西林 加酶抑制剂头孢类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯类抗生素：美洛培南、亚胺培南喹诺酮类： 环丙沙星氨基糖甙类：阿米卡星对厌氧菌有效的药物： 甲硝唑、替硝唑氯霉素、 克林霉素头孢西丁、头孢美唑、亚胺培南四环素类、 四代喹诺酮类抗菌药物在体内的分布：肝、肾、肺组织中浓度较高：大多数抗生素骨组织中浓度较高的药物：克林霉素、林可霉素、 磷霉素、有些氟喹诺酮类等前列腺中浓度较高的药物：氟喹诺酮类、红霉素、 复方新诺明、四环素等胆汁中浓度高的药物：大环内酯类、林可霉素、头孢曲 松、头孢哌酮、氟喹诺酮类等 （四）常见的抗菌药物不良反应；不良反应概念：不良反应指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。抗菌药物的不良反应主要表现：（1）毒性反应 （2） 变态反应又称过敏反应， （3）二重感染又称继发反应，注意：青霉素脑病（周围神经损害的神经毒性作用）表现：反射亢进、知觉障碍、幻觉、抽搐、肌肉阵挛、昏睡及严重精神症状。原因： 剂量过大(2000万u日, 500万u次) 肾功能不全或减退未减量， 滴注速度过快(50万u分) 鞘内给药 长期使用-内酰胺类抗生素导致体内vitB12吸收减少“戒酒硫样”