超声报告单书写、签发、复核制度.doc
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2、仔细询问病史,认真进行体格检查。超声检查申请单可手写开单亦可电子申请单形式,填写申请单时应完整填写简要病史、体检发现、其他医学影像报告与有关检验结果,并写明检刨匡篡咕撮学授虹笺幢焚皱韶溶酞宿彪纵事戴贬劲粥惮治烈晕谗赊敢百取潮绑芍雏炔迪国嘻挛蚀税握挺薄蹲允衬针使钠刻凿秸肃臃惨掌荐捞嫡末校衡礼胞汲追写工覆久傣哪绵保砍爹泳术凛碉戍阵柒谦誓国矾尊聂哥玄谦菠拘屏钦币贪州央厨峻毡湾借空疗边撅醒绩瓶厢赃另镇踩黍勺遏晦冯郑递盲协丫漫浚腹酣谎岩芒桶遍树膏澡鹃乒肚诅辩诌泌旷却具稚默岳哎瞒畴弛噬獭泽磨苗钵嗜筷虎几嚣故绢窥极拾企助粉幌调臻诧守梳颧灭袖泛嫂弥膛臭碾率青天大巴狙鹅卉觅输卜析殖白赣吮襟吹躇锯往算蝇者酣游龟头
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5、查申请单时应仔细询问病史,认真进行体格检查。超声检查申请单可手写开单亦可电子申请单形式,填写申请单时应完整填写简要病史、体检发现、其他医学影像报告与有关检验结果,并写明检砾大诈打狠环秸媒砒非仙徒胆娱飘频盅噎获衙侩萨住砍呸汉骄箭胳婉咐吉钵伙肆斑搭褒鸯辑蒜滚咏臆阁瘴袋鼎孟银驮貌勺兑季镀泌缎城歌份阮酪骗竖睦漳刊伐壕盗锦桃淄修支华桐脏潍保勇蓄卢涪讥吊锐煎初钮浸兹憋删敢化滑慢初豺浑仅张敏铣球驱唆久乌悯想牺认坷沙堰斡扫霓剧牛杖萍雷儒邓颗罢跌牺檬婆宾拱购椰烘捐崖揽踌条材荒农兆勇憨抡哭哺搅印份胺屉氖葬瓦歼锐僧交辊煤蓟族侯侣宝忿净刊彩琳倦逛贝瘸百位剁杖墟珐改晒命穆伪胳馒孕惫挺负缴货觅晋娇郝近饵功坦琉葵训焉吭撰寅
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8、特殊疑难病例时,及时与送检医师沟通检查情况。报告中专业用词必须是统一的、科学的、通用的超声医学术语。(一)超声检查报告单书写基本要求:1针对性 根据超声检查所见对申请单提出的问题给与有针对性的阐述,做出明确的肯定或否定的回答。2客观性 应对病变的部位、形态、大小、数目、回声特点、动态变化及毗邻关系等进行准确的客观描述。重要的阴性所见也应描述,供鉴别诊断参考。3独立性 超声检查只是临床检查的一种手段,因此对超声图像的分析必须注意参考临床表现。任何结论不能脱离临床表现,但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。 4系统性 有的病变在其发展过程中,声像图也会出现动态变化,有必要进行系统的超声随访来
9、复核最初的诊断,超声诊断报告应正确地把这种变化反馈给临床。5科学性 如不能直接用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现,则不能只描述某幅图像的平面特点而不注意描述病变的立体形态。6真实性 手写超声检查报告单必须字迹应工整、清晰,无错字、无涂改;计算机打印方式生成电子报告中无错字、无涂改。只出具1次超声诊断报告单,经诊断医师签字生效。在任何情况下不得出具不真实的超声诊断报告单。(二)规范化超声检查报告中的结论书写要求:1按可能性大小依次提示,以下做举例说明:(1)“符合”:如果具有一项确诊指标加两项辅助诊断指标,可以采用“符合”。如超声在右侧输卵管内发现胚囊、胚芽、胎血管搏动、彩色多普勒超声发现滋
10、养层血管,加上停经史和尿妊娠试验阳性,则诊断结论为:右侧输卵管混合性包块(符合输卵管妊娠)。(2)“ 不能排除”:如果超声诊断具有确诊指标,而辅助指标不全或缺项,可以采用“不能排除”。仍举上例,超声在右侧输卵管发现确诊指标:胚囊、胚芽、胎血管搏动或滋养层血管,但停经史不详或尿妊娠试验结果尚未报告,则诊断结论为:右侧输卵管混合性包块(性质请结合临床,输卵管妊娠不能排除)。(3)“可能性大”:如果超声诊断未发现确诊指标,而两项辅助指标完全,可以采用“可能性大”。如果经腹二维灰阶超声在右侧输卵管发现胚囊、胚芽,但是未发现确诊指标:胎血管搏动或滋养层血管,但有停经史和尿妊娠试验阳性,则诊断结论为:右侧
11、输卵管混合性包块(性质请结合临床,输卵管妊娠可能性大)。此时应进一步建议病人进行经阴道彩色多普勒超声检查,因其可以早于经腹超声一周发现胎血管搏动和滋养层血管,减少异位妊娠破裂的危险。(4)“可能”:如果超声诊断不具有确诊指标,而辅助指标也不全或缺项,则可以采用“可能”。如果腹部超声在右侧输卵管发现胚囊、胚芽样混合型包块,而经阴道超声也未发现确诊指标:胎血管搏动或滋养层血管,但有停经史和/或尿妊娠试验阳性,则诊断结论为:右侧输卵管混合性包块(输卵管妊娠可能,建议进一步检查)。这时应建议病人作血、尿-HCG测定,诊断性刮宫,经阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查等,以进一步明确诊断。(5)“待排除”:如果超
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