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手术治疗不稳定性骨盆骨折33例

R683A1672-5085（2013）27-0200-02
【摘要】目的探究不稳定性骨盆骨折的合理治疗及手术方法。方法33例不稳定性骨盆骨折患者急诊入院时均采用损伤控制措施，待病情平稳后，于伤后5-10天手术，其中行前路内固定23例，后路内固定10例。结果本组33例随访时间6个月-3年，平均20个月。24例骨盆骨折3个月达骨性愈合，6例4个月达骨性愈合。3例6个月达骨性愈合。结论切开复位内固定术可有效复位固定骨盆骨折，恢复骨盆的几何形态和稳定性。为早期功能锻炼，减少病残率提供良好的解剖和力学基础。
【关键词】不稳定骨折骨盆骨折切开复位内固定手术
近些年骨盆骨折病例明显增多，约占全身骨折总数的1％～3％，其病死率高达5％～20％左右，致残率高达50％～60％[1]。随着近年来对骨盆骨折研究的不断深入，大多数学者对不稳定性骨盆骨折都主张积极切开复位手术治疗，从而降低死亡率和致残率。我科自2005年1月至2012年5月共收治不稳定骨盆环损伤33例，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料：本组33例中男25例，女7例，年龄17～66岁，平均40岁。致伤原因：交通伤20例，砸压伤8例，坠落伤5例。按Tile骨折分型标准：B型(旋转不稳定，但垂直稳定)：18例，其中合并会阴部及臀部开放性损伤8例；C型(旋转合并垂直不稳定)：单侧损伤7例；两侧损伤，一侧旋转不稳定，另一侧旋转并垂直不稳定6例，两侧均旋转并垂直不稳定2例。33例均合并其他部位损伤，其中严重失血性休克10例，下肢骨折16例(其中股骨干骨折12例)，合并头颅外伤8例。
1.2治疗方法：①行前路内固定23例，切口选择髂腹股沟入路进入，术中注意保护腹壁下动脉与闭孔动脉之间的交通吻合支，骨折直视下复位，钢板螺钉固定，骶髂关节用2块3孔钢板板朔形平行固定。耻骨联合分离也采用重建钢板朔形固定。单独的耻骨联合分离用Pfannenstiel切口。②后路手术10例，采用骶骨后正中纵行切口或髂后上棘内、外侧直切口，充分显露术区，根据具体情况，选用骶骨棒、骶髂螺钉、张力带钢板或髂腰支撑固定。
术后处理：负压引流24-48h，术后应用抗生素5-7d。术后当日即行股四头肌等长收缩及踝关节伸屈功能锻炼，第3天开始患肢主、被动伸屈活动，4-6周后扶拐行走锻炼，合并髋臼骨折延期负重。
2结果
本组均获得随访，随访时间6个月～3年，平均20个月。切口一期愈合30例，二期愈合3例，无感染、血管神经损伤、皮肤坏死、深静脉血栓形成等并发症。24例骨盆骨折3个月达骨性愈合，6例4个月达骨性愈合。3例6个月达骨性愈合。无骨不愈合或延迟愈合、骨折再移位等。所有患者均能正常行走，肢体长度正常，其中有1例轻度跛行，后经功能训练得到纠正。术后功能评定按刘利民等[2]功能评定标准，结果优16、良15例、中2例。
3讨论与体会
第一，从解剖角度讲，一方面骨盆为下肢带骨，是连接躯体与下肢的枢纽，是躯体平衡的横梁。骨盆骨折不稳定，不仅仅影响下肢功能，而且会直接影响脊柱的力学平衡和功能。另一方面骨盆是盆腔结构的支撑，其形态结构是否正常，会影响到盆腔的容积和盆腔脏器的相关功能。所以对不稳定性骨盆骨折，手术重建其几何形态结构及力学稳定性是非常必要的。不稳定性骨盆骨折的手术目的不外乎三方面：重建骨盆几何形态、重建骨盆及脊柱的力学平衡、解决与骨盆损伤相关的内脏及其他软组织损伤、功能障碍。
第二，骨盆骨折是一种高能暴力所致的创伤，早期常伴有严重出血及休克，伤情复杂，死亡率高。对严重的不稳定性骨盆骨折，尤其如此。所以，处理这类损伤，我们强调遵循现代损伤控制骨科理念，及早的在急诊室甚至在事发现场识别、诊断和妥善固定、迅速稳妥搬运。通过积极有效的损伤控制处理，可以明显减轻创伤打击，降低死亡率，为进一步治疗、手术做好准备。
第三，手术时机：Boutt等认为伤后5d内手术最佳，大多数学者主张在伤后5～7天为宜，我们因考虑到创伤合并症的处理，把时间放在5～10天，不超过2周。亦有学者认为伤后72小时内手术可以减少并发症，但一定要经过严格、完善的术前评估。并且术中管理要求也更高。
第四，有关手术内固定指征，各种文献报道不一，见解各有千秋。1988年Tilet提出内固定的指征有6条：①垂直不稳定性骨折为绝对的手术适应证。②合并髋臼骨折。③外固定后残存移位。④韧带损伤导致骨盆不稳定，如单纯骶髂后韧带损伤。⑤闭合复位失败。⑥无会阴污染的开放性后部损伤。而Mattat等主张，骨盆后环结构损伤，移位超过lcm者或耻骨移位并骨盆后侧失稳，患肢短缩1.5cm以上者都可采取手术。我们结合以上两家主张，相互补充，可以作为骨盆骨折手术适应症的选择依据。
第五，术前影像学检查资料一定要完善。
第六，术中操作要精细。术中要特别注意止血，控制出血量。特别是腹壁下动脉与闭孔动脉之间的交通吻合支，处理不当可能导致大量失血，给手术带来极大困难和风险。另外，还要注意保护腹股构韧带的完整性。
Reference
[1]裴国献.骨盆骨折的诊疗进展[J].中华创伤骨科杂志，2001，2：8l～84.
[2]刘利民，雍宜民，沈惠良.不稳定型骨盆骨折外固定技术的应用[J]中华创伤杂志，2000，16(1)：10.

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