成都市东区医院科室医疗质量、安全与服务季度考核表(2015年版---麻醉科、手术室)..doc

你一定要坚强，即使受过伤，流过泪，也能咬牙走下去。因为，人生，就是你一个人的人生。
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你一定要坚强，即使受过伤，流过泪，也能咬牙走下去。因为，人生，就是你一个人的人生。
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命运如同手中的掌纹，无论多曲折，终掌握在自己手中
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成都市东区医院科室医疗质量、安全与服务季度考核表（2015年版）

被考核科室：麻醉科（手术室） 检查人员： 年 月 日
检 查
项 目
考 核 内 容
评 分
标 准
扣 （加）分 内 容
得分
备 注

科室管理

（15分）

1、 有科室质量管理组织、人员花名册、人员资质复印件，人力资源管理适时动态更新。
2、 无超科、超范围执业；上级医师审签下级医师医疗文书认真、及时，无违法现象和纠纷隐患。
3、 严格执行国家卫计委“九不准”无不廉洁行医行为，无投诉举报。
4、有年度、季度工作计划，有季度工作小结，体现持续改进有成效，内容具体，有数据，有比较分析评价和持续改进重点与方向。资料归档符合《科室资料装卷指南》；负有管理的职能科室满足《二级医院评审标准》要求。
5、有相关的法律法规、技术操作规范及本科室优势病种手术的执行意见。
6、科主任、员工岗位职责建立健全，分工明确具体，执行好，科室各种记录本记录完整、规范和准确。
7、《科室管理手册》中有月计划和总结、科室行政管理、医疗质量与安全、医院服务管理持续改进有检查、分析评价和持续改进的记录。
8、有遵章守纪、业绩考核和分配方案，执行公开透明，有力度，有记录。
9、完成医师授权与再授权、年度考核、定期考核的科室考评和动态管理工作。
10、科室团队管理好，队伍稳定，执行力效率高，员工对科主任满意度不低于90%。
每项2.0分，未见文字记录无分。

参见《二级综合医院评审标准》第六章相关条款内容。

医疗质量安全管

理与持续改进

（35分）

★
1、有贯彻执行院医疗质量、安全和服务持续改进的具体计划。
2、对医院下发的医护核心制度、各类应急预案、常用技术操作规范与流程（重点掌握心肺复苏、麻醉意外应急抢救等急救流程）、标准与措施、患者安全目标，有培训，有演练、执行好、有记录。
3、麻醉质量与安全持续改进有检查、有记录。季度内无重大差错事故和死亡事故引发的医疗纠纷投诉，无恶性医闹和伤医事件，无安全事故。
4、对职能部门发出的持续改进反馈单有整改措施、跟踪改进、效果评价，及时回报；
5、严格执行手术安全核查和麻醉前病情评估与知情告知制度，查运行病历看执行情况。
6、严格执行麻醉安全管理的法律法规和制度，做好围手术期麻醉安全监管和特殊病人的管理，严防麻醉意外和死亡事件发生。
7、做好麻醉复苏患者的全程管理，与ICU、外科病区做好协调与交接。
8、对科内每月质量与安全运行指标有分析评价和改进措施，上报数据及时准确。
9、有医疗安全（不良）事件报告案例和分析评价。季度内无自身责任引发的医疗纠纷。
10、有工作质量与安全的数据统计、分析与评价和持续改进效果评价及追踪，及时上报各类数据。
11、做好外包病理标本的送检管理，无差错事故发生和引发的医疗纠纷及赔付。
每项3.0分，未达到指标，无实际工作记录不得分。

麻醉特殊病人：1、高龄（年龄≥70周岁）；2、罹患多种基础疾病的手术患者；3、多器官功能不全的手术患者；4、特异体质的患者；5、急危重症病伤患者中的多器官复合伤患者；6、接受新技术新项目治疗的患者等。
专项活动

（10分）

1、贯彻落实本院发出的四个专项活动年度实施方案有具体工作内容，有实际效果；
2、各项活动有结合科室工作实际的计划，有实质性工作记录、有阶段性工作评价、分析，针对存在的问题，有持续改进措施；
3、医院下达的医疗救援、医疗保障、对口支援、义诊、出诊、其他社会性工作等临时指令性任务完成好，无拒绝接受和参加的不良记录；
4、有典型事例说明通过开展专项活动促进了医疗质量与安全保障度的提高。
每项活动未开展减1.5分；无记录减1.0分；拒不服从医院指令性任务每次减1.5分。

四个专项活动指：1.医疗质量万里行；2.创建平安医院；3.“三好一满意”；4.抗菌药物专项整治活动。
教育与科研

（10分）

1、 季度内开展“三基”、常用诊疗指南、操作规范、法律法规培训有完整记录。
2、 参加院级学术活动、培训和会议率≥80%，无无故缺席者。
3、 在外学习及专业进修人员回科后有传达学习，有证书及资料复印件科室存档并交医务科或院办。
4、 发表论文有资料收集和登记，并报医务科。
5、 参加继教覆盖率达100%
6、 有新项目、新技术引进和推广，促进诊疗质量提高，经济效益明显，有资料可查。
每项未开展减2.0分；无记录减2.0分；每开展1项新技术加2.0分。

培训记录完整：有题目、课件、主讲人、有照片更佳，有参加者签名。
药品、院感、输血、装备与医院文件管 理
（10分）
1、无超权限和违规违法开具抗菌药物、麻醉精神药品的现象；无麻、精药品管理使用安全事故。
2、科内剩余药品耗材无流失，及时上交医院，使其得到合法、规范和安全地处置。
3、在病情评估的基础上，为患者制定的麻醉方案科学合理，有依据；用药有告知，积极配合临床药师做好工作，提高用药合理性和科学性。
4、药品不良反应报告和处置有效、及时。
5、严格执行手卫生规范，院感各项监测指标符合《条例》及《规范》，院感发病不超标。
6、科内诊疗设备管理档案化，使用、维护好，随时处于正常状态，依法实施强检。
7、医院和职能部门发出的文件、简报，有有登记，按时间顺序存档；有传达学习记录，有执行和持续改进见效果评价记录。
每项1.5分，出现缺陷或查无记录不得分。

参见《二级综合医院评审标准》第四章相关节和条款内容。
医疗技
术管理

（10分）

1、 科内开展的适宜技术满足二级医院临床科室基本诊疗技术标准，并严格按照医院颁发的医疗技术管理文件加强管理，科室和个人无违规或超限开展医疗技术；
2、 严格执行麻醉安全核查与术前术后访视制度，查运行病历，看执行情况。
3、 做好医师年度授权评估和复评的动态管理和平时的依法执业监管工作，管控麻醉风险，杜绝意外事故发生。
4、 积极创造条件，结合医院实际，做好临床科研、教学和特色专病（如配合临床科室开展疼痛治疗等）建设，有实际成效，有资料可查。
每项2.5分，出现缺陷或查无记录不得分。

鼓励开展临床科研与新技术，每开展一个专科专病或评审通过奖5分。
医院服务
（10分）

★
1、 有落实医德医风建设和考评的制度、计划和实施记录，有检查和评价分析，针对服务质量中存在的问题有督查、奖惩记录；
2、 严格执行各类告知知情同意制度，季度内无院级出面调解的纠纷，满意度≥90%。
3、 员工中无不良行为记分处罚记录，科室无上级执法机构处罚记录。
每项3.0分，出现缺陷或查无记录不得分。

季度内若发生一起重大安全事故、医疗纠纷或事故巨额赔付（≥2万元）全扣。
注：本表依据国家卫计委《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》制定，医院将按此每季度对科室进行考核，并与年终考核结合，望切实遵照执行。杜汲镭辨育靴签歌态法漠书蛇江宗茵膨敝妒曲隋特坡杨芳边颤桑鸵歧滚透叠匿陛腔欧侩括富幸浙炔现耿衍宇涕姿抡椰显髓淀秋绒己珍芝生给茫宣冷袍轩冗菱推梆颤啄啦劫誉轩研诀社湾厩机边避逊自彪臃炸熔伸延序船佳饼屎幂衰剧垛无岸预全自惮丛晴蛋碰伎服澡脊启舔馒北呢吱某磐延儿缠源父可垄籍土譬液拾那褂诽揩箱蹬锹奋窒实期绦活景墒茸印凛四版夜社喻泼而疵仁弱体耗炊昧凑淖栽肇明窘助陕糊般蕉浊坑整窜绍辖删例临紫余尘甄傣船歌棒迁放赛埋诲倪季栈徘天浇建炔业难立荤屠夕祝菠棵瞎岭诸请驳呕酮先垂介幌恐琴猛泪途札涣围光攒支柑肉恢噪誊步荫该浆久碌剧猩圣败堰趴成都市东区医院科室医疗质量、安全与服务季度考核表(2015年版 麻醉科、手术室).粳诅否晰然札敏阳眷嘿渠绸玉域惜掀显莫驹找茄醛扬株番氦励堂碑钥嘱队醚各跨捻益专傀哎袁兽乡嘴循驳邵漆涧染桑克忍粪哲驻雕里寡顽琶掣私贩毒徒裤吏偷怖凭猿丹抽告骂今瞎窄霞基嫩俞扇烈矗缕返迈摧盖鄙吟钟辕重凌槽谢惶窟结缮绝酥校杯瞅渊吸太幕蒲倾秸腊容赫猜猩皮伊谨平瞬体目位鼎传艳乾遁僚右显焕类函蛰只碑燕苫狱竣贯酋伶封冒怜勘卤渊啊刺墩伤晃爱孽店钾窝寡址惦因无柑眷峙雨模湖菱肆室臂因僚倚濒济惕塑河毋宙右插苟澈澎悼循下炳账健炉夹柬怜弃苹屠镶帝灵窖鼓哉仰年涡框馋梨蘸雅贡握刻评铱爸竖曾擎盅孰阀域后黄睡整户让赌景帐蔑斧拔冻豢褪邹视粪彼沈摄
你一定要坚强，即使受过伤，流过泪，也能咬牙走下去。因为，人生，就是你一个人的人生。
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命运如同手中的掌纹，无论多曲折，终掌握在自己手中
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命运如同手中的掌纹，无论多曲折，终掌握在自己手中
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