护理查房病例报告.doc
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1、心肌梗死的护理查房目的:心肌梗死是CCU常见的疾病。本次查房的重要目的是在老师们的特别指导下进一步学习常见冠状动脉性心脏病的护理常规,巩固这一个月CCU实习期间对心肌梗死学习的理论知识并将理论知识运用到实际病例中对患者进行护理,牢固掌握和纯熟运用与患者有效沟通的语言和非语言技巧。病例报告:患者,张满德,男性74岁。主诉“突发胸痛3.5小时”,于8月2日19:00在家属的陪同下入院。入院诊断冠状动脉性心脏病,急性前壁心肌梗死,心功能级(killips 分级)。入院查体:T36.9,P 78次/分,R 14次/分,BP 145/70mmHg. 叩诊双肺过清音。心肌酶谱显示:CK 156U/L,CK
2、-MB 21U/L,TnT 0.15ng/ml。ECG示:V1V4 S-T段抬高,T波高尖。有高血脂病史,高血压病史,胃溃疡病史,硅肺和陈旧性肺结核,吸烟史40余年。否认糖尿病史和其他疾病史,否认药物过敏史和食物过敏史。患者的母亲有高血压,心脏病,哥哥有高血压。家属给予积极有效支持,有医保,暂无经济承担。诺顿评分17分(见表一)。入院后给予抗凝,调脂,扩血管和护胃药物治疗。于入院当天20:00即行CAG+PCI术,21:30完毕手术后顺利返到病房。术中示三支病变(前降支近中段100%闭塞;回旋支:近段中重度狭窄;右冠:中段重度狭窄),于前降支安放2枚支架。术后遵嘱制动、加强心电监护和生命体征检
3、测,并鼓励患者多饮水和连续出入量记录。于8月3日上午11:00拔除右下肢动脉鞘管。当天22:30时体温由22:00的37上升到37.9,经温水擦浴后,23:00复测体温为37。鉴于患者有肺部病史,考虑为肺感染,查血结果显示中性粒细胞轻微升高,白细胞数正常。故而增长了他唑仙抗感染药物进行治疗。此外考虑也也许是心肌坏死组织重吸取而引起体温升高。继续出入量记录和心电监护以及密切观测伤口敷料情况。8月4号,生命指征各项均正常,继续之前的药物治疗和监护。现入院第4天,患者神志清,呼吸平稳,无胸前疼痛等不适,已开始下床活动。项目身体状况精神状况活动能力灵活限度失禁情况总分17结果好一般不好极差思维灵敏无动
4、于衷不合逻辑昏迷可以走动帮助走动坐轮椅卧床行动自如轻微受限非常受限不能活动无失禁偶有失禁经常失禁完全失禁分值42132142142132120表一 诺顿评分护理查体:(主查胸部) 胸廓:桶状胸肺:视诊:呼吸动度一致 触诊:语颤:未及 胸膜摩擦感:未及 皮下捻发感:未及 叩诊:过清音 听诊:呼吸音:粗 啰音: 双下肺可及啰音 语音传导:无增减 胸膜摩擦感:无心:视诊:心前壁隆起:无 心尖搏动:第五肋间左锁骨中线内0.5cm 触诊:心尖搏动:同上 震颤: 无 心包摩擦音:无 叩诊:心界如右表右cm肋间左cm2224378 锁骨中线距前正中线 9 cm 听诊:心率:71次/分 心律:齐 杂音:无(邓
5、永芳)健康教育和出院指导针对一般门诊收住入院和择期进行CAG+PCI术患者,其相关指导涉及如下内容:1入院指导用通俗易懂的语言讲解心脏病发病机制以致对患者的平常生活的不良影响以及低盐低脂易消化饮食、注重休息和避免过度劳累的重要性,和心脏病情的不稳定性也许导致的不良后果。解释科室相关规章制度和设施使用和维护。2 围手术期的指导仔细讲解相关的术前术后注意事项和术的目的,根据具体情况对手术的具体实行过程作相关解释。对相关药物的使用作仔细指导。对继续心脏病护理常规和生命体征监测的必要性作相关说明。3 出院指导3.1 建立健康的生活方式:3.1.1合理膳食:低热量、低脂(低饱和脂肪)、低胆固醇(200m
6、g/d)、低盐饮食;多食水果、蔬菜及粗纤维食物,如芹菜、糙米,保持大小便通畅;少食或禁食动物脂肪,肥肉、动物内脏等;避免暴饮暴食,少量多餐。3.1.2 控制体重3.1.3 适当运动:制定运动计划时,应考虑病人的年龄、心肌梗死前活动水平及体力状态等;到病人最大心率的60%-5%的低强度长期锻炼;一般为有氧运动,涉及步行、慢跑、极拳、骑自行车、游泳等;每周运动34天,开始时每次1015min,逐步延长到天天30min以上;避免剧烈活动、竞技性活动、活动时间过长每次运动前后,可进行510min的热身运动个人卫生活动、适量家务劳动等对病人都有益经24个月的体力活动锻炼后,恢复部分或轻工作,逐渐病人可恢
7、复全天工作,但不宜从事重体力劳动、驾驶员、高空作业及其他精神紧张或工作量过大工种3.1.4戒烟3.1.5减轻精神压力:保持平和的心态3.2 避免诱发因素:过劳、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等3.3 病情自我监测指导:平常生活中,特别是外出时,要携带保健盒,以备急用。当心绞痛发作时,要就地而坐或卧,并迅速取出硝酸甘油片舌下含化,有条件时尽快高浓度氧气吸入(46 L/min)。如疼痛剧烈,含硝酸甘油无效,经上述解决病情仍不缓解时,且伴大汗、恶心、呕吐等,应立即与急救中心联系,住院治疗。3.4 用药指导:3.4.1 遵医嘱服药,不要擅自增减药量,自我监测药物的不良反映,定期测脉搏,定期门诊随访。若胸痛发
8、作频繁、限度较重、时间较长,服用硝酸酯制剂疗效较差时,及时就医。3.4.2. 硝酸甘油应避光保存(棕色瓶内),防止受潮,使用时注意有效期(药瓶开封后每6个月更换一次),如含服药物后,舌下无烧灼感,说明药物失效,不宜再用。3.5 照顾者指导:心肺复苏基本技术(同学演示和照顾着回示评估:略)因此为一例由急诊收住入院并立即实行CAG+PCI术患者,因此合用于此患者的健康教育和出院指导和一般门诊收住入院的病人存在细微差异,即入院和围手术期的指导方面。针对这个患者具体的指导为:跟患者及其家属解释手术的重要意义和手术的风险性,指导家属避免给患者增长负性心理影响以免引起病情恶化,跟病人解释相关术前护理操作的
9、必要性和作用。(岳 阳)病因和病理讨论基础知识回顾:急性心肌梗死是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。绝大多数心肌梗死基本病因是由冠状动脉粥样硬化所致,少数为冠状动脉血栓,炎症,先天性畸形,痉挛和冠状动脉口阻塞,导致一支或多支血管狭窄和心肌血供局限性,而侧支循环未充足建立,在此基础上,一旦血供急剧减少或中断,使心肌严重而持久的急性缺血达2030分钟,即可发生心梗。AMI是由于不稳定的粥样板块溃破,出血和管腔内血栓形成,导致管腔闭塞。诱发因素:在清晨6时至午间12时这段时间内,交感神经活动增长,机体应激反映性增强,心肌收缩力、心率、血压增高,冠状动脉张力增高。心排血量骤降,休克、脱水
10、、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降心肌需氧需血量猛增,重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时,左心室负荷剧增,儿茶酚胺分泌增多,心肌需氧需血量增长。血液粘稠度高,饱餐特别是进食多脂肪,血脂升高。急性心肌梗死发病与天气和气候的变化有一定的关系。每年有2个发病峰期:即111月高峰期和34月小峰期。发病的季节性特点与寒潮、强冷空气活动基本一致。连续低温、阴雨和大风天气容易发病,多为冠状动脉急性堵塞所致。冠状动脉粥样硬化的危险因素:年龄、性别:患者,男性,74岁;血脂异常:高血脂病史。实验室检查甘油三酯偏高。高血压:高血压病史,高压可达180,诊断为高血压3级极高危。饮食:喜欢吃肉,特别是
11、猪肉。吸烟:吸烟史40余年,天天10根左右,无戒烟。职业性质:技术工作,属重体力劳动。糖尿病和糖耐量实验:Glu 10.2mmol/L,但是否认糖尿病史。遗传因素:患者的母亲有高血压和心脏病,哥哥有高血压。病理左冠状动脉前降支闭塞,梗塞区在左心室前壁、心尖部、下侧壁、室间隔前部。(右冠状动脉闭塞,梗塞区在左心室膈面(右冠状动脉占优势时)、室间隔后部、和右心室,并可累及窦房结和房室结。左冠状动脉回旋支闭塞,梗塞区在左心室高侧壁、膈面(左冠状动脉占优势时),和左心房,可累及房室结。左冠状动脉主干闭塞,可引起左心室广泛梗塞。) 心肌的病变和后果:2030分钟,心肌即可有少数坏死,112小时,绝大部分
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