2012年护理质量检查标准160分.doc
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1、湖北省卫生厅2012年“三好一满意”及“医疗质量荆楚行”活动考评细则(护理质量检查标准160分)重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1、医院组织领导(15分)1.1医院高度重视优质护理服务工作,切实加强组织领导(6分)1.1.1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组(1分);1.1.2.领导小组成员符合工作需要,至少包括人事、财务、后勤等部门(1分);1.1.3.医院各部门分工明确,有具体的工作职责或措施,医院领导定期进行行政查房,协调相关部门解决问题(1分);1.1.4.根据推进优质护理的不同阶段,及时召开会议,听取工作汇报,研究改进措施(1分);1.1.5.医院采取多种
2、形式宣传“优质护理服务示范工程”活动,积极创建护理文化品牌,营造创建优质护理服务的氛围(1分); 1.1.6.有专项活动经费和年度护理专项经费(如护理培训、科研、护理用具等护理预算经费)(1分)。检查方法:查阅2012年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录、医院预算和决算表等。 1.2建立完善的护理管理组织体系,落实护理管理职责(6分)1.2.1.根据护士条例和医院功能任务,实行护理部主任、科护士长、病区护士长三级护理管理或护理部主任、病区护士长二级护理管理(1分); 1.2.2.护理部分工合理,职责明确,有体现护理工作深入临床具体措施(1.5分);1.2.3.护理部对临床科室开展优质护理
3、服务工作定期进行检查考核(1.5分);1.2.4.制定护士长考核标准,明确护士长工作职责,确定护士长考核方法,实行护士长绩效挂钩(2分)。 检查方法:查阅有关文件;抽查l位护理部工作人员掌握职责分工、规划计划和深入临床情况;抽查2名护士长,询问护理部、科护士长深入临床情况。 1.3制订并落实工作方案(3分)1.3.1.护理部有本部门的五年发展规划,近期护理工作目标、月工作安排(1分); 1.3.2.有创建优质护理服务示范工程可操作性的工作方案(1分);1.3.3.工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施(1分)。 检查方法:查阅相关文件资料。 2、职责制度落实(10分)
4、 2.1建立健全护理工作规章制度、 规范及标准 (3分)根据责任制整体护理要求和临床护理实践指南(2011版),制定与完善以下内容: 2.1.1.医院护理工作规章制度、岗位职责(1分);2.1.2.常用临床护理技术服务规范、操作规程和工作标准(1分); 2.1.3.专科常见疾病护理常规(1分)。检查方法:随机抽查护理部的规章制度和规范、标准的制定修订情况,是否能体现责任制整体护理和指南的要求。2.2制订并落实各级护理人员的培训与考核制度(5分)2.2.1.医院有各级各类护理人员的培训工作方案或培训计划(1分);2.2.2.院内年培训率达到100,院外培训率20(1分);2.2.3.护士在职培训
5、应当按照岗位职责有具体的培训安排、培训内容、经费保障和相关规定(2分);2.2.4.医院应建立并实施护理人员考核制度(1分)。 检查方法:查阅近3年在职培训工作计划和实施记录、护理管理人员、护理骨干、专科岗位护士、新护士的培训制度。 2.3规范执业人员管理(2分) 2.3.1.未取得护士执业证书的人员不得从事诊疗技术规范规定的护理活动(0.5分);2.3.2.医疗机构应及时办理护士执业变更注册和延续注册(0.5分);2.3.3.护理临床实习人员在护士指导下工作(0.5分); 2.3.4.护工不得从事临床护士工作(0.5分)。 检查方法:随机抽查人事部门或护理部及病区的护士执业证书;随机抽查2个
6、病区实习人员及护工工作情况。3、人力资源管理(35分)3.1制订护士分层级管理制度,体现能级对应(5分)3.1.1.实行护理岗位管理,按职称、经验、学历、技术水平和能力分层级使用,根据患者病情、护理难易程度不同分管不同数量的患者(2分); 3.1.2.对每一层级护士均有明确的划分标准、能力要求和工作职责(1分); 3.1.3.每一层级护士均对工作负责,依法执业(1分);3.1.4.按照护士分层级岗位要求对护士进行系统性培养与培训(1分。 检查方法:查阅有关文件;抽查3名护士分层管理情况,着重体现工作能力和技术水平。 3.2建立护士岗位责任制,探索实施护士的岗位管理(5分)3.2.1.制定各级各
7、类护理人员岗位职责和工作流程(2分);3.2.2.制定各级各类护理人员量化考核指标(1.5分);3.2.3.制定各级各类护理人员工作质量考核标准(1.5分)。 检查方法:查阅护理人员职责、工作流程及各级各类护理人员考核标准。3.3建立并完善科学的绩效考核制度,调动护士工作积极性(8分)3.3.1.根据责任制整体护理要求,制定与完善护士绩效考核制(2分); 3.3.2.绩效考核侧重护士的实际工作能力,包括:护理工作量(数量、技术难度等)、工作效果(质量、患者满意程度、工作表现、工作态度、协作精神)等(2分);3.3.3.将绩效考核结果与护士的薪酬分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等相结合(2分)
8、;3.3.4.绩效考核指标应体现按劳分配,多劳多得,优劳优得,同工同酬(2分)。检查方法:查阅绩效考核制度或方案、责任制整体护理要求;询问3位不同级别护士对绩效考核的满意程度。 3.4根据医疗护理工作量、患者病情动态和床位使用率(加床情况),科学配置护理人力资源(8分)3.4.1.临床一线护士占全院护士总数的比例95(1分); 3.4.2.全院病房护士数与实际患者之比0.4:1;一级护理患者平均比例为60以上的病房,注册护士与患者之比0.6:1(2分); 3.4.3.ICU护士与患者之比达到2.53.1(1分);3.4.4.手术室护士与手术床之比3:1(1分); 3.4.5.母婴同室、新生儿护
9、士与患儿之比0.6:1(1分);3.4.6.NICU、PICU护士与患者之比达到1.51.8:1(1分);3.4.7.病房夜班实行双人在岗值班,尤其是一级护理病人较多的科室,确保2名以上的护士夜间值班(1分)。检查方法:查阅护理人力资源配置方案、各科室的护士配置;抽查3个加床最多科室人力配置情况。3.5统筹调配护士人力,满足临床工作需要(5分) 3.5.1.护理部动态管理全院护士人力资源信息,掌握全院护理岗位和护士分布情况(1分);3.5.2.护理部制订有护士人力调配方案或措施,对全院护士进行弹性调配(1分); 3.5.3.科护士长、病区护士长分别可以在科室及病房层面调配护士(1.5分); 3
10、.5.4.建立机动护士人力资源库或应急护理小组,并能够在应急时进行调配(1.5分)。检查方法:查阅护士岗位设置及分布、人力调配方案、调配记录、机动护士名单及使用情况。 3.6加强护士培训,促进护理专业化发展(4 分)3.6.1.建立临床专科护士培养和管理制度,ICU、手术室、急诊、肿瘤专业的护士参加国家、省级专科护士培训率5,获得临床专科护士证书的护士在相应岗位工作并有相应待遇(2分);3.6.2.发挥专科护士作用,专科(或具有一定专长)护士定期开展门诊坐诊等服务,为患者进行护理方面的专科咨询(2分)。检查方法:查阅护理部及病区相关资料;随机询问2名专科护士;查看有关现场。 4、临床护理服务(
11、50分)4.1病房管理有序(5分) 4.1.1.病区住院环境整洁、安静、舒适、温馨、安全(1分):4.1.2.医院或科室有病房管理制度和探视管理制度(1分);4.1.3.注重对患者隐私保护,杜绝男女混居现象(1分);4.1.4.不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者(1分); 4.1.5.陪伴和探视人员管理有序,陪护率20(1分)。检查方法:查阅相关制度;实地查看3个病区。4.2公示并落实服务项目(3分)4.2.1.根据综合医院分级护理指导原则(试行),结合科室专科实际,细化分级护理标准和服务内涵(1分);4.2.2.细化后的内容能够充分体现本科室疾病特色(1分);4.2.3.将细化后的内容在病
12、房的醒目位置公示(1分)。 检查方法:实地查看3个病区的有关情况。 4.3改革护理分工方式,实行责任制整体护理模式(8分)4.3.1.病房实行责任制分工方式,根据患者病情、护理难度和技术要求,对护士合理分工(2分);4.3.2.责任护士职责清晰,分工实现扁平化,使有资质的护士独立分管患者(2分); 4.3.3.每名责任护士平均负责患者数量不超过8人(2分); 4.3.4.根据患者病情和护士的意愿科学合理地实施弹性排班,减少交接班次数,保证夜班、节假目的护理人力配置(2分)。检查方法:抽查内科、外科各2个病区的排班,1个病区未体现责任制整体护理模式的,扣4分;每个病区询问护士长、不同年限护士共3
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