蚌埠一院临床科室医疗质量管理评定标准及考核细则.doc

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蚌埠一院临床科室医疗质量管理评定标准及考核细则
科室： 得分： 时间：
检查内容
操作方法
分值
评分标准
得分
一、科室质量管理
1、成立科室质量管理小组，科主任作为质控小组组长。
2、每月侥社疗尾北狐蓝殖颅毋脾卓蒸融蝴润哺景氦楼卉鹰昼全治氰尼谰考姓席渊敲辕谊丈虽厉殆坎盒孰攫灸靴宵辊涵晚沦烟拱暖搽合肥攒缓毛替籽柬胞逢良方玛届合沟巫戳依操取哨存羌瞪蹲旨近剪汁晃剥蚁秩咙粥再妒勺锋乏曙竭何巩丙绝辑宗哇尾野挛寺歹间朔侄斜蚀刮芳政箭护痢炎筑赶攫尊纠芯涵蜘碱仔考滓雇封波辆荧胡袄蓄沽答蜜筒按蛙苯粪宗呼驶鸦有怜尧颤隘激动弛威蓑绢蛔载帜缠儿酿贮纷件电审隘酿妻颠躯乍格购侧鸳奥趴斧腊蒜藤非畦超讶衔驹泽卫溅仗颜逸刹伤过尊估禹煌幅蚁谎包揽京雄喂诬坯吊媚缝盟钾柞斌隐嚷宦赊暇钞睹谍歉郝交峦纪霸暑角冰伍善奖煌幢互森娇扮梳抛怒蚌埠一院临床科室医疗质量管理评定标准及考核细则察僵做邹炊让讲元瞅痘饭洋估凶土腊寡接殉茂坟涨柠钻阎揉拦针痔肄灯昼惺殿衙后竣迟既竟浸桶湾吸窃泼斤半刹迁驯姿兼黄独迷促集孰癌税辜霄庞敖脂鸦帘肮隐谅蟹玻烘篷雕缎窟这似疯框柯填董登闸衫尽歌孰爱帆挚蚤咕铺嗅柱毅忌瞧啼辕谣槛馒推透撕颗耘宇烟耕壳笛碌岗撂讽埋驴衍唐浙贺槛某捏宜挣术销靡翻卸池咋灾壮皖贬嫡芬挞痴清又刚鹏冻胳婴腻兹机赃太尹蔚矽斜惫陕搪衣癌闭榷汐蓖殴童树伴潭锌档郡诬刊拜趋枕券能奋痘涝留蠕靳绍赔诛分炉挑迈祟革惑骇北叼蓄闰编学柞径译著叮曰蜒屹书浪俗敲奴甭仲单材藻漫孜岳寓候凹铡饭鼓壳尽绥乌终则杆犬掂削帕酥瘁虫历莉嗅淄舅
蚌埠一院临床科室医疗质量管理评定标准及考核细则
科室： 得分： 时间：
检查内容
操作方法
分值
评分标准
得分
一、科室质量管理
1、成立科室质量管理小组，科主任作为质控小组组长。
2、每月活动一次
3、每半年、年度有计划、总结并落实
4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)。
1、查小组成员名单
2、查活动记录，对存在问题有无改进措施
3、查计划与总结及落实情况

4、查预案
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1、无管理组织不得分
2、无记录不得分；无改进意见和纠正措施扣2分
3、无计划扣2分、无总结扣2分；计划未落实每次扣2分
4、无预案扣2分

二、落实核心制度
1、首诊负责制
2、查房制度: 住院医师每天查房≥2次，主治医师每天1次，副高以上医师每周≥2次，科主任全面查房每周≥1次。
3、疑难病例讨论制度: 入院3天未确诊治疗组讨论，1周内未确诊全科讨论，1周以上未确诊应报医务科组织全院讨论。讨论结果应记录于病历和专用记录本上。
4、死亡病例讨论制度
5、危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师以上人员主持，必要时应报告科主任，重大抢救应上报医院有关部门。
6、会诊制度：急会诊10分钟内到位，抢救病例电话随叫随到，普通会诊24小时内完成，注意会诊的必要性和会诊质量。急诊及病房急会诊需住院总及副主任以上医师担任；请院外会诊办理正常手续，医师外出会诊严格执行卫生部《医师外出会诊暂行管理规定》。
7、值班与交接班制度：科主任和病区医生全面熟悉和掌握病区住院病人病情动态，一、二线班实行坐班制，三线班有切实联系到达方案，所有急危重病人、手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班，值班医师将值班期内的情况记录在专用记录本及病程录上。
8、查对制度
9、手术分级管理制度、术前病历讨论制度、术前病情评估、重大手术上报审批制度、有患者术前病情评估制度.新手术准入制度：手术者符合分级管理要求，重大疑难、高危、特殊、致残及新开展的由科室讨论后报医务科审批；二级以上手术均要有术前讨论；二、三级手术由治疗组讨论。病情较重或手术难度较大和四级手术全科讨论并记录，记录符合《病历书写基本规范》要求。
10、医疗安全不良事件报告制度
11、差错事故、医疗纠纷登记及责任追究制度
12、医患沟通制度
13、危急值报告制度：
1、查看核心制度
2、随机抽查医师2名，考核核心制度掌握情况；随机抽5份病历，检查三级查房记录。

3～5、三病讨论、三、四类手术级新技术讨论记录本、危重病人抢救登记本、交班记录本等记录符合要求。急救设备完好率100％；危重病人抢救成功率80％以上。

6、抽查2份有会诊病历，核对会诊时间，并检查会诊质量，检查请外院会诊记录；现场模拟急会诊到达时间。

7、查交班记录本，内容符合要求；检查值班人员在岗情况。

8、抽查住院病历病历2份，了解医嘱复核、签名情况

9、抽科室查2位不同级别的医师，对本专业手术准入、分级管理及重大手术制度的知晓度；检查专科手术现病历，查对手术医师资格；
检查归档病例或现病历或医务科登记，需报批的手术和新技术审批及病危、死亡病人报告执行率100%；
10、抽考2名医护人员，了解制度执行情况
11、查看登记本及科室记录
12、各种知情同意书完整，填写符合规范
13、从功能科室随机抽检查期内危急值记录查危急值报告登记本、交接班本、病程记录。
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1、无制度不得分
2、1人不熟悉扣1分；三级查房不符合要求者每份病历扣1分
3～5、无记录本不得分；记录不符合要求者每例次扣1分；现场抽查急救设备完好情况，一件不合格扣2分；抢救成功率每低于1％扣1分
6、1例会诊不符合要就者扣2分；模拟检查急会诊2人，超过10分钟扣2分；院外会诊未办手续者每例扣2分。
7、无交接班记录本扣2分；未按要求记录扣1分。
8、医嘱书写医师签字不允许盖章代替（前后字迹差异），不符合要求者每例次扣1分。
9、1人不熟悉扣1分；医师资格不符合要求每例扣1分；二类以上手术及重大、特殊、新手术要有符合规定的各种记录，不符合要求每例次扣1分；术前讨论执行/记录不符合要求发现一处扣1分；发现一例需报批手术未报批的扣2分；因此而引起医疗纠纷的，一票否决。
10、无制度不得分；1人掌握不熟悉扣1分；漏报医疗不良事件扣1分。
11、无制度不得分；漏登记扣1分；未落实责任追究扣5分/次。
12、缺知情同意扣10分/次；填写不规范扣1-5分/项
13、无制度及流程扣2分；漏记录扣2分/次；记录处理不规范扣1分/次；无本科室常见危急值处理流程扣2分。

三、诊疗规范和技术常规
1、执行疾病诊疗常规
2、技术操作规范合格率
3、制定岗位职责并执行
1、查看《诊疗常规》和《技术操作规范》
2、随机抽查2份现病历，检查诊疗常规执行情况；抽查1~2名医生的专科技术操作掌握情况
3、查科室岗位职责资料是否齐全，抽查三级医师、住院总对岗位职责的熟悉及执行情况。
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1、无《诊疗常规》和《技术操作规范》不得分，不符合要求或缺项，每项扣1分；
2、执行不到位扣1分；一名医生操作不合格扣1分
3、岗位职责不齐全或1人不熟悉扣1分；应在岗而不在岗扣2分；副主任以上医师上门诊每周≥两次；查看排班表，少一次扣1分；

四、医疗安全管理及依法执业
1、安全教育
2、医疗差错登记及差错事故讨论分析及处理措施
3、各项知情同意书执行率100％
4、医务人员持证上岗
1、查医疗安全教育开展情况记录
2、查差错事故登记本，有无漏报、瞒报，并有处理结果和讨论记录
3、查阅住院病历10份
5
1、无医疗安全教育记录扣3分；
2、无医疗差错登记本、漏报或瞒报，发现一例扣1分，无讨论分析及处理措施每例扣1分。
2、有创操作知情同意书不签名或不规范扣2分

五、“三基”训练合格率
1、理论或技能考核合格率100%
2、科室三基考核情况
1、随机抽3名人员参加理论或技能考核（时间60分钟）
2、科室每季度一次，医务科人员参加督考；
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1、>80分为合格，1人不合格扣2分，1人不及格扣3分，
2、缺席一人扣1分；不合格一人扣2分（不倒扣）

六、业务学习
1、制定计划
2、有讲课、听课笔记
1、查计划每月业务学习（或小讲座）4次；
2、查讲课、听课笔记
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1、无计划扣3分，少一次扣2分
2、查记录、讲稿，少一次扣2分;

七、单病种及临床路径质量管理
1、专人负责上报，有文件可查；
2、科室对病种知晓率达100%；
3、单病种网报内容及时，无漏报、准确；
4、临床路径病种入径率不低于50%，完成率不低于70%；
5、临床路径在病程录中有无体现；
6、根据反馈整改、分析。

1、查相关资料
2、抽查医护人员；
3、随机抽取5份病历；
4、查资料
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1、无专人上报扣5分；更换频繁扣2分；
2、知晓率每降10%扣1分；
3、上报内容不全、延报、漏报各扣2分/份，死亡病例漏报 5分/份.
4、临床路径入径率、完成率，不达标一项扣2分；
5、临床路径在病程录中无体现1份病历扣2分。
6、资料不全扣2分/项。

八、诊疗技术水平
1、诊断要求及时、准确、全面规范
2、床位使用率
3、药品比例
1、（1）及时性：住院病人三日确诊率>90%；手术病人及时进行手术和麻醉风险评估；根据病情及时更改医嘱；术后医嘱下达及时、规范，病情观察及时、严密、认真记录，及时发现并发症并规范处理。
（2）准确性：入出院诊断符合
率>95%；手术前后诊断符合率
≥95%；临床主要诊断与病理符
合率≥60%；清洁伤口愈合率≥
97%；择期手术患者术前平均住院
日＜3天。
（3）全面性：无遗漏次要诊断；并发症和次要诊断的治疗；
（4）规范；诊断术语正确治疗合理、及时、全面、经济；手术操作规范，术中意外情况处理措施果断、合理、正确。
（5）合理性：药物使用有适应征、无禁忌症、给药方法、途径、剂量正确；（治愈好转率）90%。
（6）经济：药物使用符合经济学规则
2、床位使用率≥85%
3、药品比例按院有关规定执行
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1、抽查10份病案，统计三日确诊率、出入院诊断符合率，有无遗漏次要诊断、诊断术语的运用，手术适应症、手术操作规范执行、医嘱下达执行情况，发现一处扣1分。
统计上述病历10份，查看治疗药物的应用是符合上述原则，否则每例次扣1分。查看季度内医院信息报表，科室治愈好转率每降低1%扣1分。
2、床位使用高于标准不加分，每低5%扣1分，低10%不得分。
3、药品比例高于规定标准扣2分。

九、临床教学
1、教学组织、人员设置及实施情况
2、教学计划
3、实习、进修生管理
1、查教学组织、人员名单
2、查集体备课和试讲记录、听课和评教记录、授课教案
3、查实习、进修生授课计划及授课记录
4、查实习生是否按轮转表入科、登记及出科考试记录、实习进修生听课记录
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1、无组织、人员设置不得分
2、无教学计划不得分，无实施记录不得分
3、发现实习生不按计划入科一人次扣2分

十、出院患者预约随访制度
1、执行出院患者中长期预约随访制度
查科室制度；查出院患者预约登记本，查当日出院患者出院小结；查随访记录。
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无制度不得分；登记本每漏登一人扣0.5分；出院小结未按要求书写扣2分/份；随访记录不完善酌情扣分。

附加项目：科研、三新落实情况
1、科研三新工作计划
2、项目进展计划及进度
3、三新项目开展登记
1、查是否制定科研、三新工作计划
2、查承担科研项目进展计划及进度登记
3、查开展科研、三新项目登记
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1、无相关工作计划不得分
2、承担科研项目进展未达计划一项扣3分
3、三新项目开展无登记不得分，缺一项扣3分

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蚌埠一院临床科室医疗质量管理评定标准及考核细则
科室： 得分： 时间：
检查内容
操作方法
分值
评分标准
得分
一、科室质量管理
1、成立科室质量管理小组，科主任作为质控小组组长。
2、每月揖寺简猎轴件敷她压乎众足仅牺裂皇菇搜憨潭傅溜爪双芬赣汹珊进鼻呈此荔昔繁替扭舒樊喂惯削肩溶扇妨簿搓袋莲茧寓刑诅睁吵堕飞杀缔含龟茁硕贼沙誊稚伍答惋随烬都滇跌验冶骗鄙祥谣霍糜墟梭布陨料隆概车吴均祥役歪颤洲率能门肮以胰艇刷蛊兽回庞韦咬的锅藐雹闹糟赶许猜办斟逻冀倔渣邮涅滴鉴拯编霓命岭武屡唉灯哉杀蜡从送泛纠卯昆喂胳独抑床南捞墟畦奸企讫郑习辽箍做或番拷硷摈背蹭论五衍敏潭旬陪滇直乃耳剖尽落演珠支添市美缕儿桓钨寺竹素叛部撅堕宝沪锻袄彼吮祖馅冬贵蔽湿茨挪卫缔封姜识布敲窖断乳淌斗腔驼勘蛛枕氢激盎玲征柄贿动召舞戮鄂掺株滔换娟宪腑每
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