优质护理服务示范工程考核细则.docx

《优质护理服务示范工程》示范病房考核细则
考核内容
重要内容
考核细则
原则分
考核措施
考核原则
一、领导重视程度（5分）
1．领导
重视
科室成立“优质护理服务示范工程”活动领导小组，定期主持召开会议，不停改善服务流程
0.5
查看文字资料，抽查贯彻状况
未成立活动领导小组扣1分。
领导小组明确分工，各负其责，形成全科共同努力工作气氛。
0.5
检查职责贯彻状况
未贯彻工作职责扣0.5分
对《有关加强临床护理工作实行意见》贯彻状况。
0.5
查看贯彻状况
全未贯彻扣1分，贯彻一项加0.5分。
2.计划
安排
召开创立“优质护理服务示范工程”活动动员，有有关工作。
0.2
查看材料
无实行方案扣0.2分，
结合自身实际，制定科学合理、切实可行“优质护理服务示范工程”实行方案和详细工作计划并付诸行动。
0.2
查看资料
未制定方案和详细工作计划、执行不力扣0.1分。
根据科室实际状况制定对应绩效考核措施
0.2
查看资料
未做不得分，有缺陷扣0.1分
对基础护理考核原则，质控小组认真检查指导、考核，增进护理质量持续改善。
0.2
查看资料
无考核原则或执行不好扣0.2分。
健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、原则。建立护士岗位责任制，规范临床护理执业行为。
0.2
查看资料
无规章制度、规范、原则或不全有缺陷扣0.1分
根据《综合医院分级护理指导原则》规定，结合临床实际，公开分级护理服务内涵、服务项目和工作原则，建立患者和社会参与评价机制。
0.2
查看病区公告栏
未公开、明确服务内涵、项目、原则扣0.1分。
临床护士护理患者实行责任制，探索实行护士分层次使用，弹性排班，为患者提供持续、全程、无缝隙护理服务。
0.3
现场检查，并听取病人、家眷意见。
未实现层级管理和未实行责任制护理不得分。没有变化护士分工方式扣0.2分，

3.培训
教育
对新护士贯彻岗前培训，加强护理文化和护理理念培育。护士掌握“三基”，能独立开展工作。
0.5
现场查看。
掌握不全面扣0.5分。
对卫生部和省厅有关“优质工程”有关文献、规范进行全员培训，护士掌握优质服务内容和规定。
0.5
现场查看。
掌握不全面扣0.5分。
规范化培训贯彻到位，符合卫生局有关规定，熟悉专科疾病常规和护理要点。
0.5
现场查看。
掌握不全面扣0.2分。
重点部门ICU、急救室、血液净化室等实行护士上岗准入制度。
0.5
现场查看。
未贯彻扣0.5分。
二、
人力资源管理
（20分）
1.人力资源配置

病区实际开放床护比≥1:0.4（均值）。
3
现场测算。
不达标扣3分。
示范病区实际开放床护比≥1:0.4。
2.5
现场测算。
不达标扣2.5分。
每年新增床位数与新护士数量比≥1:0.4。
2.5
现场测算。
不达标扣2.5分。
采用措施限制加床，病区加床比例＜5%。
2
现场测算。
不达标扣2分。
2.人力资源调度

医院岗位名目设置护理岗位，临床一线护士占总数95%。
2
查看资料。
不达标扣2分。
根据对突发事件人力调配，有调配记录。
1.5
查看资料。
无记录扣1.5分。
实行具有专科特点弹性排班（APN班、早晚班等）。
1.5
查看排版表。
未能做到扣1.5分。
3.绩效考核制度

每月有绩效考核记录
1.5
检查材料
无材料扣1分。
护理人员绩效分派向临床一线倾斜。同工同酬。
2
查工资表，发问卷调查，实地调查
未做到每项扣1分。
病区执行绩效考核方案，绩效分派能体现护士工作质量和工作效率。
1.5
实地检查
未执行扣1.5分。
三、节省护理劳动
（10分）
1.表格式护理病历
认真贯彻表格式护理文献书写规定，根据患者病情需要记录，突出重点内容，书写时间少于半小时。
1.5
现场检查，抽查护理文献。
未达标扣1.5分。
护理文献种类与卫生行政部门审核立案目录一致。
0.5
现场检查。
不一致扣0.5分。
简化护理管理文书（计划与总结＜年/月＞、排班记录、护理质控记录、护理查房记录、业务学习记录、绩效考核记录等。
1
现场检查。
未达标扣1分。
2.减少非护理工作
建立信息化管理系统，到达网络办公、各类文献电脑输入。
1
实地查看。
未达标 1分。
病房基本设备齐全、设实性能良好。配置必要护理用品，如简易监护仪、床单元消毒设备、输液泵、微量注射泵、洗头车、会阴冲洗壶等。
1
实地查看。
一项未达标扣05分，不倒扣分。
遵守下送下收原则，护理人员一般不得离开病房外出取物品。
1
实地查看。
一项未达标扣05分，不倒扣分。
科室水电气、用氧、仪器设备等性能完好，正常安全使用。
1
实地查看。
未达标扣1分。
各科检查标本采集符合规定。
2
实地查看。
未达标扣2分。
膳食到位。根据病人病情需要提供饮食，满足病人合理饮食需求。每天有供病人选择菜单，有加热饭菜和保温措施。
1
实地查看。
未达标扣1分。
四、护理服务规范
（30分）
1. 护士责任制

护士分工实行扁平、动态管理，每个护士都必须履行基础护理职责。
1
实地调查。
未做到扣1分。
满足病人合理需求，耐心答询，实行首问负责制。
1
实地调查。
未做到扣1分。
为患者提供满意护理服务，逐渐扭转由患者家眷或家眷自聘护工承担患者生活护理局面，减轻患者承担。
1
现场抽查
护士没有协助生活护理不得分
2.服务公告制

护理服务项目、服务内容、工作原则和收费定价公告。
0.5
现场抽查
未做到扣0.5分。
住院病人每日提供收费明细帐单。
0.3
现场调查
未做到扣0.3分。
新入院病人护士积极简介住院环境、有关制度和注意事项。
0.5
现场调查
未做到扣0.5分。
出入院流程及办理手续公告。
0.2
现场抽查
未做到扣0.2分。
公告服务投诉电话，设置服务反馈意见箱。
0.2
现场抽查
未做到扣0.2分。
每月发放满意度测评表。
0.3
现场抽查
未做到扣0.3分。
3.服务项目与内涵
贯彻基础护理质量原则，≥合格率90%。
1
现场抽查
未做到扣1分。
床单元整洁，晨晚间护理到位。按规定协助更衣、更换被褥。
1
现场抽查
未做到扣1分。
基础
护理
根据病情及患者需求，提供刷牙漱口、洗脸、刮胡须、梳头、洗头、擦身、洗手、洗脚、会阴护理、修剪指/趾甲、协助排尿、排便、更换衣裤等。
1
现场抽查
未做到扣1分。
按分级护理规定做好基础护理（口腔护理、鼻饲、吸痰、翻身拍背，并做好会阴及尿道口护理等），防止护理并发症（烫伤、压疮、坠床、口腔炎）发生。基础护理部能依托家眷。
2
现场抽查
未做到扣2分。
多种引流管畅通，局部干燥，伤口护理措施到位。
1
现场抽查
未做到扣2分。
协助病人床上移动，保证体位舒适对。
1
现场抽查
未做到扣1分。
压疮、跌倒、坠床等高危者有警示标识，根据病情给病人佩带腕带。
1
现场抽查
未做到扣1分。
病情观测
按照分级护理规定定期巡视病人，根据专科疾病护理常规规定观测和护理；意识、精神状况；生命体征，舒适度、体位；安全措施；管道、伤口状况；用药观测；生理需要；病房环境、床单元。
1
现场抽查
未做到扣1分。
及时精确监测生命体征变化，发现问题及时汇报并妥善处理。
1
现场抽查
未做到扣1分。
纯熟掌握各项报警参数意义及处理措施。
1
现场抽查
未做到扣1分。
护士掌握病人病情，包括病人诊断、治疗、饮食、阳性体征、护理要点及重要病情变化。
1
现场抽查
未做到扣1分。
专科护理
专科护理操作规范，护理技术操作合格率100%。
1
现场抽查
未做到扣1分。
各项护理符合《医院临床护理工作流程（试行）》规定，护士纯熟、规范掌握常见症状及专科护理护理常规,并贯彻到位。
1
现场抽查
未做到扣1分。
重点专科及监护病房护士到达与医疗水平相适应专科护理技术水平。
0.5
现场抽查
未做到扣0.5分。
重点部位（呼吸道、泌尿系统、手术部位、血管等）感染防止与控制执行卫生部医院感染控制项目《防止感染原则操作规程》规定。
0.5
现场抽查
未做到扣0.5分。
掌握常用护理急救技术，熟悉急救程序、急救药物和急救仪器使用。
1
现场抽查
未做到扣1分。
护患沟通
护理人员言行规范，服务态度良好。执行保护性医疗制度。
1
现场抽查
未做到扣1分。
做好出入院宣传教育，及时释疑解惑，切实履行告知义务。
0.5
现场抽查
未做到扣0.5分。
执行各项操作均需履行告知义务，与病人保持有效沟通。
0.5
现场抽查
未做到扣0.5分。
建立良好护患关系，针对患者详细状况进行个体化心理疏导、情感交流。
1
现场抽查
未做到扣1分。
安全管理
对有潜在危险行为住院患者（心理抑郁、自杀倾向、走失、病情突发恶化等），进行逐层预警立案，严格交接班，保证各项防护措施贯彻到位，防止病人住院期间发生意外。
1
检查材料及实行状况
无预案扣05分，未做到扣0.5分。
有对应安全标识（防跌倒、药物过敏、多种管道、护理级别、饮食、防压疮）并及时告知病人。
0.5
现场检查
未做到扣0.5分。
急诊病人住院需专人护送进入病房；危重病人及行动不便病人外出检查有专人护送。
0.5
现场检查
未做到扣0.5分。
高危药物合理寄存，并有醒目识；注射药、内服药、外用药分开放置，标识醒目；根据专科必备药物存量、寄存位置合理，定期交接。毒麻、精神药物管理到位。
1
现场检查
未做到扣1分。
护理不良事件及时上报，有原因分析、反馈及改善措施。
1
检查材料
未做到扣1分。
4护理人文服务

接待流程规范，简介熟悉病区环境、设施、床位医生和护士。
0.5
检查材料
未做到扣0.5分。
健康宣传教育到位。
0.3
现场检查
未做到扣0.3分。
有饮食摄入/禁忌指导。提供良好就餐环境,订餐及时。协助病人摆好餐具及体位，必要时协助进食。
0.5
现场检查
未做到扣0.5分。
指导协助病人进行康复锻炼，提高其自护能力。
0.2
现场检查
未做到扣0.2分。
尊重病人作息习惯，常规护理工作根据病情需要合理安排。
0.5
现场检查
未做到扣0.5分。
五、护理质量保证
（20分）
1.护理规章制度
实行岗位管理、绩效考核、安全管理、护理原则、质量评价、人员培训等。
3
现场检查
未做到一项扣1分。
工作制度、岗位职责、护理流程、疾病护理常规、服务规范等健全。
3
现场检查
未做到一项扣1分。
关键制度（分级护理制度、查对制度、值班与交接班制度）贯彻到位。
2
现场检查
未贯彻到位一项扣0.5分。
2.护理质量考核
定期组织和检查护理质量，有计划、有针对性地组织专科危重、疑难、甲类手术、死亡病人进行护理查房、会诊和讨论，定期召开护理质量控制与持续改善状况分析会议。
4
检查材料
未进行护理查房、会诊讨论等一项扣0.5分，无改善状况分析扣1分。
护士长每天早晚巡视病房，掌握病人病情及需求，指导各级护理人员运用护理程序对病人实行整体护理，并检查护理措施贯彻状况。
4
调查患者及各护理人员
未做到一项扣1分。
护士长及时查看新入院、疑难危重和手术病人，督查医嘱执行状况，督查关键制度、护理常规、技术规程执行状况。
4
现场调查
未做到以一项扣1分。
六、活动客观评价
（15分）
1.患者
知情
患者熟知自己责任护士。
0.5
现场调查
未达规定扣0.5分。
患者知晓自己护理级别及对应护理项目和内容。
0.5
现场调查
未达规定扣0.5分。
患者知晓治疗、手术、用药、检查、饮食、康复等注意事项。
0.5
现场调查
未达规定扣0.5分。
患者理解复诊时间及办理出院手续流程。
0.5
现场调查
未达规定扣0.5分。
2.患者及社会群众满意度
患者对病区环境、设施、管理满意。
1
现场调查
未达规定扣1分。
患者对护士技术水平满意。
1.5
现场调查
未达规定扣1.5分。
患者对护士服务态度、服务及时性、服务质量满意。
1.5
现场调查
未达规定扣1.5分。
3.医生
意度
执行医嘱及时、到位。
1
现场调查
未达规定扣1分。
病房管理有序。
1
现场调查
未达规定扣1分。
病情观测到位，及时汇报。
1
现场调查
未达规定扣1分。
4.护理人员满意度
护理人员看待遇满意。
1
现场调查
未达规定扣1分。
护理人员对工作量、工作强度有选择权。
1
现场调查
未达规定扣1分。
护理人员对护士长工作满意。
1
现场调查
未达规定扣1分。
5.服务质量改善
护士行为规范，病房环境温馨，设施人性化
1
现场调查
未达规定扣1分。
基础护理贯彻率100%。
1
现场调查
未达规定扣1分。
病人满意度达95%，护士受表扬率提高。
1
现场调查
未达规定扣1分。
合计

100

重庆市巴南区第二人民医院（花溪医院）
《优质护理服务示范工程》示范病房考核细则阐明
一、“优质护理服务”是以病人，强化基础护理，全面贯彻护理责任制，深化护理专业内涵，整体提高护理服务水平。
二、本原则是结合卫生部“优质护理服务示范工程”活动规定制定考核原则和细则。
三、本原则总分值100分，分为组织领导重视程度（5分）、人力资源管理（20分）、节省护理劳动（10）分、护理服务规范（30分）、护理质量保证（20分）、活动客观评价（15分）。
四、本原则考核措施以实地查看、现场测评、情景模拟为主，突出临床护理内涵与护理管理实效。
五、本原则每项分值均以扣完本项基本规定原则分为止，不倒扣分。