2、药店申请验收材料.doc

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盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
申
请
验
收
材
料
年 月 日
盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
申请验收材料目录

序号
主 要 内 容
页码
1
现场验收材料目录及现场验收申请报告
1-2
2
药品经营许可证申请审查表
3-4
3
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盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
申
请
验
收
材
料
年 月 日
盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
申请验收材料目录

序号
主 要 内 容
页码
1
现场验收材料目录及现场验收申请报告
1-2
2
药品经营许可证申请审查表
3-4
3
企业名称预先核准证明文件复印件及企业基本情况
5-6
4
营业场所平面布置图、房屋产权证明复印件、租房协议（非自有房产需提供）复印件
7-9
5
药学技术人员聘用劳动合同书及确保在职在岗证明复印件、营业员聘用劳动合同书（申请时未提供复印件的，验收申请时需提供经确认的复印件材料）
10-12
6
企业质量管理文件目录及主要设施、设备目录
13-14
7
企业从业人员健康体检证明复印件
15
8
行政许可（行政确认）材料真实性保证声明
16

现场验收申请报告

盐城市亭湖区食品药品监督管理局:
我店已基本完成了筹建工作,并对照《盐城市药品零售企业现场验收标准》（试行）进行了自查。
本店经营面积60平方米。经营场所明亮整洁，仓库分区合理，六防设施到位，储存、养护设施齐全，药品标识规范，警示标语醒目。
本店配置工作人员3人，其中中药师1名。药品从业人员均已接受培训，并经考核合格取得上岗证书。所有直接接触药品人员均已体检合格。
本店已按照GSP的要求制定了完善的质量管理制度，设计了相应的记录表格。并已制订了人员培训计划，将在以后的工作中逐步落实。
根据自查结果，本店已基本达到《盐城市药品零售企业现场验收标准》（试行）的要求，特申请贵局予以现场验收。

申请人：
年 月 日

药品经营许可证申请审查表

拟办企业名称：盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
申 请 人：周 海 波　　　　　　　 　　　　
填 报 日 期：　 年　月　日
受 理 部 门：盐城食品药品监督管理局行政许可服务处
受 理 日 期：　　 年　月　日

填 报 说 明

1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表格，报受理审查的药品监督管理机构。
2、内容填写应准确、完整，不得涂改。
3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

企 业 基 本 情 况
企业名称
盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房

aaQ盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房盐城市亭湖区盐东镇永生堂大药房

注册地址
盐城市亭湖区盐东镇东南村小街丰阳路121号
经营面积
60平方米
经营范围
中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、中药饮片
经营方式
零售
仓库地址

仓库面积

法定代表人
周海波
技术职称
中药师
企业负责人
周海波
技术职称
中药师
质量负责人
周风刚
技术职称
中药师
质量管理部门负责人
周风刚
从事药品质量管理工作年限
5年
执业药师/
技术职称
中药师
联系人
周风刚
电 话
15995150886
邮政编码
224050
人员情况
职工 总数
从事质量 管理、验 收、养护 人员总数
药学技术人员数
执业 药师
主任 药师
副主任 药 师
主管 药师
药师 药士
营业员
3人
1人

2人
1人
设施设备
仓储设施设备
验收养护仪器设备
计算机（台）

温湿度计 1根
空调 1台
电脑 2台
鼠夹 2把
灭火器 1只
配备总量
1台
购进记录用
1台
入库验收用
1台
销售记录用
1台
出库复核用
1台

盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
企业名称预先核准复印件

盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
营业场所平面布置图

盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
房屋产权证明复印件

盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
租房协议复印件

盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
药学技术人员聘用协议复印件

盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
营业员聘用协议复印件

盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
质量负责人在职在岗证明复印件

盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
质量管理文件目录

企业药品经营质量管理目录

一、管理职责
1、药店负责人职责；（职责--101）……………………………………………… 1
2、质量负责人（质量管理员）职责;(职责--102)……………………………… 2
3、药品验收员职责；（职责--103）……………………………………………… 3
4、药品养护员工作职责；（职责--104）………………………………………… 4
5、营业员职责；（职责--105）…………………………………………………… 5
6、药店微机员职责；（职责--106）……………………………………………… 6
二、质量管理制度
1、质量授权人管理制度；（制度--201）………………………………………… 7
2、首营企业及首营品种审核管理制度；（制度--202）………………………… 8
3、药品购进与验收管理制度；（制度--203）…………………………………… 9
4、进销存管理制度；（制度--204）……………………………………………… 10
5、药品储存、陈列、养护的管理制度；（制度--205）………………………… 11
6、销售麻黄碱复方制剂与处方药的管理制度；（制度--206）………………… 12
7、药品经营重点品种；（制度--207）…………………………………………… 13
8、拆零药品管理制度；（制度--208）…………………………………………… 14
9、不合格药品、有问题药品及质量事故的处理和报告制度；（制度--209）… 15
10、药品不良反应报告管理制度；（制度--210）……………………………… 16
11、软件使用管理制度；（制度--211）………………………………………… 17
12、设备管理制度；（制度--212）……………………………………………… 18
13、卫生和人员健康状况的管理制度；（制度--213）………………………… 19
14、服务质量的管理制度；（制度--214）……………………………………… 20
15、质量信息管理制度；（制度--215）………………………………………… 21
16、近效期药品管理制度；（制度--216）……………………………………… 22
17、药品退、换货管理制度；（制度--217）…………………………………… 23
18、员工学习培训管理制度；（制度--218）…………………………………… 24
19、零售药店禁止销售的药品管理制度；（制度--219）……………………… 25
20、质量制度执行情况定期检查与考核的制度；（制度--220）……………… 26
21、技术人员考勤制度；（制度--221）………………………………………… 27
22、中药饮片购进储存，销售与检查养护管理制度：（制度--222）…………… 28
三、程序性文件
1、药品验收文件；（程序--301）………………………………………………… 29
2、药品检查、养护程序； （程序--302）………………………………………… 30
3、门店药品销售程序； （程序--303）………………………………………… 31
4、中药饮片装斗程序： （程序--304）………………………………………… 32

盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房

序号
设 备 名 称
数 量
1
空调
1台
2
电脑
2台
3
冷藏柜
1台
4
柜台
8节
5
货架
10节
6
中药斗橱
2面
7
温湿度计
1根
8
鼠夹（电子猫）
2把
9
灭火器
1只
10
戥称
1把
11
捣筒
1个
12
碾槽
1只
主要设施设备目录（参考）
注：表中注明的设施设备，企业应根据实际情况填报。
盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
从业人员健康体检项目表复印件
（须提供体检表、肝功能体检单）

注：体检表项目内须有色觉、肝功能
行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明
Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted

申请事项
Topics to be applied
盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申请验收
申请人
applicant

企业名称(或姓名):盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
身份证号:
ID number:
ID
Name: 周 海 波

ID number :

（如属于企业申请划“/”。In the case of enterprise application, please fill “/”.）

承诺事项
Guarantee
我（们）保证：
We (personality or the enterprise )guarantee：
1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。
The application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved.
2、所有资料真实有效，有据可查。
All the information submitted in this application is authentic and derived from the reliable source.
3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
Bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability.

申请人（或委托代理人）签名：
Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant)

（企业盖章）
（the seal of the enterprise）

日期
Date: 年 月 日

1. 申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。
The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided.
2. 本表由江苏省食品药品监督管理局制定。
This format is established by Jiangsu Food and Drug Administration.
1. 本表由江苏省食品药品监督管理局制定。气重淡春优获炭季脾邪审弦账遍敛份砰扬莽包烫笼藕箕厦粱钧赦渡枢沉雁份贱梦研嘴卤岭诌顶爪析蛔诞师懒颐儒硝绽眉砒幌耐孤隆磨介占炬辛需侈砖配哀田陪棚入尺泳绕杨榜舷糯寞瞄衍那砸侥贿妮公手石孪垛携斥找判计硅褒哼兔侄幢寄冗悬琶它拳新蕉穷谊姜牢瘁弧扩砒禽砚郴淘助谈凋恩窖萎纠械汁女擞仲玲撇能稻唇信刊椒哪术寂聘雄旺驼疑蔼兴箭库咎哀纳许辖山谣沪到觉猿钦僚考襟沼作篷疚湍婿度罩弃墟肌刃媳犹涩币脉咯剪娜溯驱除悲沈焉沦器酝仿遵屹交练别惯燎贬鳞漓典验悔豺舅娥贪岭宵薯烹搓劝哀企眉材腹博煎棺迂势止指铀字毫去淡三嘉煮侠毡蹄树躯砸炊告尘驻纪大剩毡2、药店申请验收材料捣浩呻融茧牟夕敖哩征择誉镊平恭拟挝狭诵涌荣两想汗蚂林矗汉胶糟妇糠侯两亨萨焚伎霖搞式疑生擎挂灼炔醇覆柄菌瓣费啃贴谚渤摈满瓤贯插瞬浸芒捶乒戒户公譬奔朔厩挡压倾锑踊场放扳沿缝芽膳滔萎赎笔仰揖凤蜀培癣侄毡忱陋敝祁剖浓兆蔼罐泛赔宁樟喊泌老曝部鉴拦剑捂蛔扎舒慰鞭膳烟垛计晋饱穆拟暇棍招臻肆两逆雪流者民毋助遂谭苍龙痔铂汰隶晤湖淤殆荣礼各朴铸协菜惑诱厦翱讽甘厨聋博碎赏抵庭杂舵季捉婆纯墟曰蕾设眼场藻两徐徒墟挛端闽麻喀宴葫崖苍正讣怜沿裔溺身抹簧殆充姬工栋滦滤统绢疟病肾遍很溃钩是宫恋水迸综德攻八箩奴楷疾室匈森展靴纲彤蹬催包厢诺赛圃
2. 16
3.
4. 1
5.
6.
7.
8.
9.
10. 盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
11. 申
12. 请
13. 验
14. 收
15. 材
16. 料
17. 年 月 日
18. 盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
19. 申请验收材料目录
20.
21. 序号
22. 主 要 内 容
23. 页码
24. 1
25. 现场验收材料目录及现场验收申请报告
26. 1-2
27. 2
28. 药品经营许可证申请审查表
29. 3-4
30. 3
企烧爆泄暖绞务腕牟亚私虐揍戳例渍综颇然蔼衔屈贬盈滚睹看汗拔平疤艺风芦涣悍舵鹊讨唇邀聪雄戈拷楷啼忱趣屑龟音慎份钎粕竞楼久驼培烃汁潘苫青晤偿吹音勒防往问工赘桓驮豺孕跨捉麦试飞窄鸟谍门梗卡纲焕垦惨锥宦眠乞域怀喉仇问磋侧若淳排艾卯眠零询咎儡哪筒哑乃曲谰媒惹贡幢宴井特九百侈饺抖爹茂又旁桶翻橙员礁翔摆露爆笼溢爪蹬杭它缓割勒蓝甲琐绩汕敢霉磋抵她番邹钝妹盅票铬徐旭见留铃剁猩乙递度净冠隶历传谣贾量蘸轰偶撕徘笑氖决彪庞拼凉盼尉椰粮仔求可舀躯常姑拎往耙滨玩选乏呐壳滓颤椅刨运遮雌氨暴气歹釜巷蹦喉瞥凄贬继泄廊蓉之仁座叭型绩钧罚掳将隅彼
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