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小儿肺炎中西医临床路径doc资料.doc
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1、小儿肺炎中西医临床路径精品文档小儿肺炎(肺炎喘嗽)诊治流程图发热、咳嗽、气促、呼吸困难,肺部固定湿罗音 胸部X线片:小点片状或片状阴影等肺 炎肝肾功、电解质、血糖、心肌酶谱、心电图等病原学检查(如支原体抗体、细菌培养)血常规(包含CRP)尿常规、大便常规初步评估肺炎严重程度及病原学诊断,治疗方案:控制炎症、改善通气、对症治疗空气流通;营养丰富饮食;变换体位,促进炎症吸收;防止交叉感染一般治疗抗感染治疗:青霉素类、头孢霉素类、大环内酯类等抗病毒:利巴韦林、喜炎平、炎琥宁、热毒宁等常规治疗(疗程7-10天)对症治疗:高热可物理降温(如降温贴),口服对乙酰氨基酚或布洛芬,普他宁栓剂;烦躁不安可给予镇
2、静如苯巴比妥、水合氯醛;祛痰止咳剂;雾化吸入;红外光子治疗等中医药治疗:中药汤剂、中药贴敷或足浴等糖皮质激素:严重喘憋或呼吸衰竭,全身中毒症状明显,中毒性休克,脑水肿,胸腔短期有大量渗出等重症肺炎的治疗心力衰竭:吸氧、镇静、强心、利尿、血管活性药物中毒性脑病:脱水、止痉、改善通气等脓胸、脓气胸:穿刺引流,必要时胸腔闭式引流生物制剂:输注血浆或丙种球蛋白小儿肺炎(肺炎喘嗽)临床路径(一)适用对象第一诊断为支气管肺炎(肺炎喘嗽)(ICD-10 编码:J18.901,TCD 编码:BEZ020)(二)诊断依据根据临床诊疗指南小儿内科分册(中华医学会编著,人民卫生出版社);诸福棠实用儿科学(第七版)(
3、人民卫生出版社);中医儿科学(汪受传主编,中国中医药出版社)。1.临床表现(1)主要临床表现:发热、咳嗽、气促、呼吸困难,肺部固定中、细湿罗音。发热热型不定,新生儿或体弱儿亦可不发热。常伴有烦躁不安、精神萎靡、食欲减退或呕吐、腹泻等症状。(2)重症肺炎表现:重症可出现鼻翼扇动、三凹征及紫绀,并伴发其他系统功能异常,如心率增快、烦躁不安、意识障碍、昏迷、惊厥、肠鸣音消失等,警惕呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹、DIC、胸腔并发症等情况。附:肺炎心衰诊断标准a. 心率突然加快,婴儿180次/分,幼儿160次/分,儿童140次分不能用发热或缺氧解释者。b. 呼吸困难,呼吸突然加快婴儿60
4、次分,幼儿50次分,儿童40次分。c. 骤发极度烦躁不安,明显发绀,面色发灰,指甲微循环充盈时间延长,不能用原有疾病解释者。d. 心音低钝、奔马率、颈静脉怒张。e. 肝脏肋下婴幼儿3.0cm,儿童2.0cm以上,或短时间较前迅速增大,不能以横膈下降解释者。f. 尿少或无尿,颜面眼睑双下肢水肿。具备前5项者即可诊断心衰。2.实验室及辅助检查(1)血细胞分析和CRP、降钙素原:细菌感染时,白细胞总数和中性粒细胞增多,CRP、降钙素原有不同程度升高;病毒性肺炎时,白细胞总数正常或减少,CRP正常或轻度升高。(2)呼吸道病原学检测:本病可由不同病原所致,需要进行常见的呼吸道病毒检测、支原体检测、痰涂片
5、抗酸杆菌、咽拭子或(痰)培养。(3)胸片是肺炎的确诊手段。肺野内点片状或斑片状阴影,以双肺下野、中内带及心膈区居多,可伴肺不张或肺气肿。有并发症时见脓胸、脓气胸、肺大泡等征象。(4)血气分析了解重症患者是否缺氧、严重程度及酸碱失衡的类型。I型呼吸衰竭时PaO250mmHg;型呼吸衰竭时PaO2分压50mmHg,PaCO250mmHg。(5)肝肾功、电解质和血糖:重症患儿易出现肝肾功异常,电解质紊乱,低血糖或高血糖。(6)有肺外表现者心肌四项、凝血四项、免疫五项、心电图、超声检查、血培养、脑脊液检查。(三)鉴别诊断1.急性支气管炎:全身状况好,以咳嗽为主要症状,肺部干湿罗音多不固定,随咳嗽而改变
6、,X线示肺纹理增多、排列紊乱。2.支气管哮喘合并肺部感染:表现为发作性咳嗽、喘鸣、肺部哮鸣音出现早,而发热、中、细湿罗音出现迟。既往有反复咳喘史、个人过敏史及家族史可助鉴别。3.肺结核:活动性肺结核症状及胸片表现与支气管肺炎有相似之处。原发性肺结核多见肺部病变而临床症状较少,两者不成比例。婴幼儿的粟粒性肺结核表现为咳嗽、气促、紫绀明显,但肺部啰音较少。鉴别时注意结合结核病接触史,结核中毒症状,痰涂片抗酸杆菌,X线胸片检查,及对肺炎治疗效果综合判断。4.支气管异物:异物吸入引起支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张,容易继发感染,引起肺部感染。早期常无发热,可根据异物吸入史,突发呛咳及胸部CT
7、予以鉴别,必要时须支气管纤维镜检查。(四)治疗方案根据临床诊疗指南小儿内科分册(中华医学会编著,人民卫生出版社);诸福棠实用儿科学(第七版)(人民卫生出版社);中医儿科学(汪受传主编,中国中医药出版社)。1.一般治疗:保持适当的室温(18-20)及湿度(55%),注意休息,保持呼吸道通畅。如患儿烦躁不安,可给适量镇静药物。供给充足水分,给热量丰富、易于消化的食物。2.抗感染治疗:合理选用敏感抗生素,选择最佳给药方案,及时、足量、必要时联合应用;合理使用抗病毒药物。3.对症治疗:高热者可用物理降温或药物降温;咳嗽者可用止咳祛痰剂;气喘者可用解痉平喘药;有低氧症状者吸氧;腹胀者可用肛管排气、胃肠减
8、压;并发脓胸、脓气胸者进行胸腔抽气、抽脓、闭式引流。4.支持疗法:病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆、丙种球蛋白等支持疗法,提高机体抵抗力。5.中医辨证治疗方案(疗程为2-4周)。 常证风寒闭肺型治则:辛温宣肺,化痰止咳方药:华盖散加减组成:麻黄、杏仁、荆芥、防风、桔梗、白前、苏子、陈皮、甘草等。风热闭肺型治则:辛凉宣肺,清热化痰方药:麻杏石甘汤加减组成:麻黄、杏仁、生石膏、甘草、金银花、连翘、桑叶、桔梗、前胡、板蓝根、黄芩等。痰热闭肺型治则:清热解毒,化痰泻热方药:五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减组成:麻黄、杏仁、生石膏、甘草、鱼腥草、桑白皮、葶苈子、紫苏子、栀子、虎杖等。毒热闭肺型
9、治则:清热解毒,泻肺开闭方药:黄连解毒汤合麻杏石甘汤加味组成:麻黄、杏仁、生石膏、黄连、黄芩、栀子、虎杖、蒲公英、钩藤、甘草等。正虚邪恋型1)肺阴虚治则:润肺养阴,清化余热方药:养阴清肺汤合沙参麦冬汤加减组成:沙参、麦冬、玉竹、天花粉、桑白皮、款冬花、枇杷叶、诃子等。2)肺脾气虚治则:健脾益气化痰方药:人参五味子汤或六君子汤加减组成:人参、茯苓、炒白术、五味子、陈皮、法夏、杏仁、款冬花、炙甘草等。 变证:心阳虚衰(相当于心力衰竭)治则:温补心阳,救逆固脱方药:参附龙牡救逆汤加减组成:人参、附子、龙骨、牡蛎、白芍、甘草等。毒陷心肝(相当于中毒性脑病)治则:平肝熄风,清心开窍方药:羚角钩藤汤合牛黄
10、清心丸加减组成:羚羊角、钩藤、生地、茯神、白芍、黄连、黄芩、栀子、郁金、牛黄等。(五)检查项目1.必须完成的检查(1)血常规(包含CRP)、尿常规、粪常规;(2)胸片;(3)心电图;(4)呼吸道病原学检查:支原体抗体检查,咽拭子培养,有痰者查痰涂片抗酸杆菌、痰培养;(5)肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱。2.根据患者情况可选择的检查项目:(1)血气分析、凝血四项、免疫五项、降钙素原及血培养等; (2)复查血常规及其他异常检查指标;(3)超声检查;(4)腹部平片;(5)肺功能检查;(6)肺CT或支气管镜检查;(7)脑脊液检查。(六)标准住院日:7-10天。(七)出院标准: 1.咳嗽消失或明显减轻
11、;2.连续3天体温正常;3.肺部体征消失;4.X线胸片示炎症明显吸收。(八)注意事项1.难治性肺炎:即对常规抗感染治疗不能控制疾病,包括以下几个方面:(1)体温不退、肺炎体征没有明显改善,需要改用其他抗菌药物。(2)病情进行性加重,出现肺外并发症,需要加用其他治疗方案。2.由于上述原因导致增加治疗费用和延长住院时间。3.在支气管肺炎诊治过程中如出现呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹、DIC、胸腔并发症等重症肺炎表现,及时退出支气管肺炎临床路径。4.因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。小儿肺炎(肺炎喘嗽)临床路径表单适用对象:第一诊断为肺炎(肺炎喘嗽)(ICD-10 编码
12、:J18.901,TCD 编码:BEZ020)患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:7-10天日期住院第1天住院第2-3天主要诊疗工作 询问病史及体格检查,采集中医四诊信息,进行中医证候判断,按要求完成病历书写 医患沟通 评估有无重症肺炎 安排完善常规检查 观察患儿病情如体温波动、咳嗽程度、肺部体征变化 收集并追问各类检查报告,向上级医师汇报重要实验室检查结果,并分析记录 上级医师查房 完成上级医师查房记录重要医嘱长期医嘱: 儿科护理常规 一或二级护理 饮食 心电、血氧饱和度监护,血压监测prn 吸氧、吸痰prn 抗感染 祛
13、痰止咳剂和/或中药汤剂 雾化吸入、中药贴敷或足浴 其他治疗如清热解毒临时医嘱: 血常规(包含CRP)、尿常规、大便常规 肝肾功、电解质、血糖、心肌四项 病原学检查:支原体抗体,咽拭子培养,有痰者查痰涂片抗酸杆菌、痰培养 胸片(门诊未查者)、心电图 血气分析、降钙素原、血培养等(prn) 其他如退热药、物理降温措施长期医嘱: 儿科护理常规 一或二级护理 饮食 心电、血氧饱和度监护,血压监测prn 吸氧、吸痰prn 抗感染 祛痰止咳剂和/或中药汤剂 雾化吸入、中药贴敷或足浴及红外光子理疗 保护肝脏、心脏(prn) 其他治疗如清热解毒临时医嘱: 血气分析、降钙素原、血培养、凝血四项、免疫五项(prn
14、) 腹部平片、超声、脑脊液检查(prn) 胸部CT、肺功能、支气管镜(prn) 血清过敏原检查(prn) 其他如退热药、物理降温措施主要护理工作 入院宣教:介绍病房环境、设施和设备,叮嘱患儿卧床休息,定时测量体温等 入院护理评估,护理计划 静脉取血,协助患儿完成辅助检查,用药指导 观察并发症及重症肺炎表现 雾化、物理降温等 观察药物副作用(皮疹、胃肠道反应) 观察体温波动、咳嗽程度、并发症及重症肺炎表现 保持呼吸道畅通,及时清除呼吸道分泌物,协助患儿排痰 雾化、红外光子理疗、物理降温等 观察药物副作用(皮疹、胃肠道反应)病情变异记录无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.护士签名医师签名时
15、间住院第4-6天至出院日住院第7-10天(出院日)主要诊疗工作 观察患儿病情如体温波动、咳嗽程度、肺部体征变化 上级医师查房,完成三级查房记录 根据病情变化给予进一步处理(营养心肌、保护肝脏等),详细记录医嘱变动情况(原因和更改内容) 医患沟通 上级医师查房,确定能否出院 完成出院小结、病案首页、出院证明书等 医患沟通,向患儿及其家长交代出院后注意事项,如来院复诊时间、预防交叉感染等重点医嘱长期医嘱: 儿科护理常规 一或二级护理 饮食 心电、血氧饱和度监护,血压监测prn 吸氧、吸痰prn 抗感染 祛痰止咳剂和/或中药汤剂 雾化吸入、中药贴敷或足浴及红外光子理疗 保护肝脏、心脏(prn) 其它
16、治疗如清热解毒临时医嘱: 血常规、异常指标复查 复查胸片(prn) 血气分析、降钙素原、血培养、凝血四项、免疫五项(prn) 腹部平片、超声、脑脊液检查(prn) 胸部CT、肺功能、支气管镜(prn) 血清过敏原检查(prn) 其他如退热药、物理降温措施出院医嘱: 出院带药 注意休息,合理喂养,改善营养,适当锻炼等 适当添加VitA、D 门诊随诊主要护理工作 观察患者一般状况,病情变化如并发症及重症肺炎表现 保持呼吸道畅通,及时清除呼吸道分泌物,协助患儿排痰 雾化、红外光子理疗、物理降温等 观察药物副作用(皮疹、胃肠道反应) 出院及健康宣教 告知出院后药物使用方法病情变异记录无 有,原因:1.
17、2.无 有,原因:1.2.护士签名医师签名当我被上帝造出来时,上帝问我想在人间当一个怎样的人,我不假思索的说,我要做一个伟大的世人皆知的人。于是,我降临在了人间。我出生在一个官僚知识分子之家,父亲在朝中做官,精读诗书,母亲知书答礼,温柔体贴,父母给我去了一个好听的名字:李清照。小时侯,受父母影响的我饱读诗书,聪明伶俐,在朝中享有“神童”的称号。小时候的我天真活泼,才思敏捷,小河畔,花丛边撒满了我的诗我的笑,无可置疑,小时侯的我快乐无虑。“兴尽晚回舟,误入藕花深处。争渡,争渡,惊起一滩鸥鹭。”青春的我如同一只小鸟,自由自在,没有约束,少女纯净的心灵常在朝阳小,流水也被自然洗礼,纤细的手指拈一束花
18、,轻抛入水,随波荡漾,发髻上沾着晶莹的露水,双脚任水流轻抚。身影轻飘而过,留下一阵清风。可是晚年的我却生活在一片黑暗之中,家庭的衰败,社会的改变,消磨着我那柔弱的心。我几乎对生活绝望,每天在痛苦中消磨时光,一切都好象是灰暗的。“寻寻觅觅冷冷清清凄凄惨惨戚戚”这千古叠词句就是我当时心情的写照。最后,香消玉殒,我在痛苦和哀怨中凄凉的死去。在天堂里,我又见到了上帝。上帝问我过的怎么样,我摇摇头又点点头,我的一生有欢乐也有坎坷,有笑声也有泪水,有鼎盛也有衰落。我始终无法客观的评价我的一生。我原以为做一个着名的人,一生应该是被欢乐荣誉所包围,可我发现我错了。于是在下一轮回中,我选择做一个平凡的人。我来到
19、人间,我是一个平凡的人,我既不着名也不出众,但我拥有一切的幸福:我有温馨的家,我有可亲可爱的同学和老师,我每天平凡而快乐的活着,这就够了。天儿蓝蓝风儿轻轻,暖和的春风带着春的气息吹进明亮的教室,我坐在教室的窗前,望着我拥有的一切,我甜甜的笑了。我拿起手中的笔,不禁想起曾经作诗的李清照,我虽然没有横溢的才华,但我还是拿起手中的笔,用最朴实的语言,写下了一时的感受:人生并不总是完美的,每个人都会有不如意的地方。这就需要我们静下心来阅读自己的人生,体会其中无尽的快乐和与众不同。“富不读书富不久,穷不读书终究穷。”为什么从古到今都那么看重有学识之人?那是因为有学识之人可以为社会做出更大的贡献。那时因为
20、读书能给人带来快乐。自从看了丑小鸭这篇童话之后,我变了,变得开朗起来,变得乐意同别人交往,变得自信了因为我知道:即使现在我是只“丑小鸭”,但只要有自信,总有一天我会变成“白天鹅”的,而且会是一只世界上最美丽的“白天鹅”我读完了这篇美丽的童话故事,深深被丑小鸭的自信和乐观所折服,并把故事讲给了外婆听,外婆也对童话带给我们的深刻道理而惊讶不已。还吵着闹着多看几本名着。于是我给外婆又买了几本名着故事,她起先自己读,读到不认识的字我就告诉她,如果这一面生字较多,我就读给她听整个一面。渐渐的,自己的语文阅读能力也提高了不少,与此同时我也发现一个人读书的乐趣远不及两个人读的乐趣大,而两个人读书的乐趣远不及
21、全家一起读的乐趣大。于是,我便发展“业务”带动全家一起读书现在,每每遇到好书大家也不分男女老少都一拥而上,争先恐后“抢书”,当我说起我最小应该让我的时候,却没有人搭理我。最后还把书给撕坏了,我生气地哭了,妈妈一边安慰我一边对外婆说:“孩子小,应该让着点。”外婆却不服气的说:“我这一把年纪的了,怎么没人让我呀?”大家人你一言我一语,谁也不肯相让读书让我明白了善恶美丑、悲欢离合,读一本好书,犹如同智者谈心、谈理想,教你辨别善恶,教你弘扬正义。读一本好书,如品一杯香茶,余香缭绕。读一本好书,能使人心灵得到净化。书是我的老师,把知识传递给了我;书是我的伙伴,跟我诉说心里话;书是一把钥匙,给我敞开了知识
22、的大门;书更是一艘不会沉的船,引领我航行在人生的长河中。其实读书的真真乐趣也就在于此处,不是一个人闷头苦读书;也不是读到好处不与他人分享,独自品位;更不是一个人如痴如醉地沉浸在书的海洋中不能自拔。而是懂得与朋友,家人一起分享其中的乐趣。这才是读书真正之乐趣呢!这所有的一切,不正是我从书中受到的教益吗?我阅读,故我美丽;我思考,故我存在。我从内心深处真切地感到:我从读书中受到了教益。当看见有些同学宁可买玩具亦不肯买书时,我便想到培根所说的话:“世界上最庸俗的人是不读书的人,最吝啬的人是不买书的人,最可怜的人是与书无缘的人。”许许多多的作家、伟人都十分喜欢看书,例如毛泽东主席,他半边床上都是书,一
23、读起书来便进入忘我的境界。书是我生活中的好朋友,是我人生道路上的航标,读书,读好书,是我无怨无悔的追求。一个人的谈吐有没有“味道”,完全要看他的读书方法。如果读者获得书中的“味”,他便会在谈吐中把这种风味表现出来;如果他的谈吐中有风味,他在写作中也免不了会表现出风味来。所以,我认为风味或嗜好是阅读一切书籍的关键。这种嗜好跟对食物的嗜好一样,必然是有选择性的,属于个人的。吃一个人所喜欢吃的东西终究是最合卫生的吃法,因为他知道吃这些东西在消化方面一定很顺利。读书跟吃东西一样,“此人吃来是蜜糖,他人吃来是砒霜”。教师不能以其所好强迫学生去读,父母也不能希望子女的嗜好和他们一样。如果读者对他所读的东西
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