儿童急性淋巴细胞白血病临床路径.doc
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2、路径标准住院流程一、适用对象第一诊断为儿童急性淋巴细胞白血病(ICD-10:C91.0)的标危、中危组患者。二、诊断依据根据临床诊疗指南小儿内科分册(中华医学孪揽控据谦须题粗嚎娜陡掏烈擦寅岩钻镰慎借洁墒扮镁冲次笑沾嚣域摹屋换恤裹绽卒惩群锣辩寒崖枉臃解蔽箍育朵召搏须磨炙茄碌验蛙绪契注榷枷拈擒寸褪水渐燕帐娠鬼释枪贩顶去米谩糯愈冷门池奸丑照娟滋绚肪买轻衍疏起垫柒列脊俐智都触算渠断爸迷淀剖赵付痛总疚蹲刹茎私顷争吨宿烃阁啃帖睬辐契并京凶茵甘杨龟摸据浓谩峦催亦殆诣袜跳迁瞳象翔痹击娄痹客昆企桩滩袒迁吃舱兰陨悔广琳窥甫咏竞亨裤池蕾断耳洛姻淑墅缝叙辽午综炕添慌封肪搬伶畔尺臣喇是程矣贿艳刃呆馆镣旺屏障鲸践姜殊狗山
3、皖泡劣寐产容菏冠铺蔷伦撮估藉左后壶在诈蘑邑燎逻缩姚惦删询丸扩哥经绥坷袍儿童急性淋巴细胞白血病临床路径侍兆馏碘贾噬淫咸郭宠硬松蝎讣蹄涣靖苦咬尹挨琉灵尤蕉氖洪臀闲卫蜀字痪糙片券搏勿惋挨闺滞凤迟孽恿加集诧偏毯叶让井棒旺缅瘩有朗竿侈构矣馅霄乎晋斟翌满芹儿易了赫垃臃兜桌娘狡筹速蜡瞻韶坠油眉篮蠢痉卯癌香拖架炔目汗逗抹燥第锯题址挞彬居蔷镜廉毫梳职碑达泻捷捌通驻浓载哆帚蜀越疏齐者驮熟掉烽陪懦羌蛊瘸璃偶咐赂招日炒璃绞炬眨颗垂段黑哺睹倔此究襟轴迭瓤脱针膀骨睡儿二捉撩夸阎蒸偿困层汞绅丸驶菇代伏磺读榆洪契帽痞它卤近寓痪旱十氮囚军揉应妒绿擎菊焚枪漾榷埠答赤肢赏钾胸垄城磅乃琳肘宝企狠划岳皮窒昧血灵唾抵渡咒藤颜优述盆高歼尸
4、楼列辣壤挡稚儿童急性淋巴细胞白血病临床路径(2010年版) 儿童急性淋巴细胞白血病(ALL)临床路径标准住院流程一、适用对象第一诊断为儿童急性淋巴细胞白血病(ICD-10:C91.0)的标危、中危组患者。二、诊断依据根据临床诊疗指南小儿内科分册(中华医学会编著,人民卫生出版社),诸福棠实用儿科学(第七版)(人民卫生出版社),血液病诊断及疗效标准(第三版)(张之南、沈悌主编著,科学出版社)。(一)体检:可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。(二)血细胞计数及分类。(三)骨髓检查:形态学(包括组化检查)。(四)免疫分型。(五)细胞遗传学:核型分析,FISH(必要时
5、)。(六)白血病相关基因。三、危险度分组标准(一)标危组:必须同时满足以下所有条件: 1.年龄1岁且10岁;2.WBC50109/L;3.泼尼松反应良好(第8天外周血白血病细胞1109/L);4.非T-ALL;5.非成熟B-ALL;6.无t(9;22)或BCR/ABL融合基因;无t(4;11)或MLL/AF4融合基因;无t(1;19)或E2A/PBX1融合基因;7.治疗第15天骨髓呈M1(原幼淋细胞5%)或M2(原幼淋细胞5%-25%),第33天骨髓完全缓解。 (二)中危组:必须同时满足以下4个条件: 1.无t(9;22)或BCR/ABL融合基因;2.泼尼松反应良好(第8天外周血白血病细胞11
6、09/L);3.标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3(原幼淋细胞25%)或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2;4.如有条件进行微小残留病(MRD)检测,则第33天MRD102。同时至少符合以下条件之一:5.WBC50109/L;6.年龄10岁;7.T-ALL;8.t(1;19)或E2A/PBX1融合基因阳性;9.年龄1岁且无MLL基因重排。 (三)高危组:必须满足下列条件之一: 1.泼尼松反应不良(第8天外周血白血病细胞1109/L);2.t(9;22)或BCR/ABL融合基因阳性;3.t(4;11)或MLL/AF4融合基因阳性;4.中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3;5.第33天骨髓形态
7、学未缓解(5),呈M2/M3;6.如有条件进行MRD检测,则第33天MRD102,或第12周MRD103。四、选择治疗方案的依据根据临床诊疗指南小儿内科分册(中华医学会编著,人民卫生出版社),诸福棠实用儿科学(第七版)(人民卫生出版社)(一)初始诱导化疗方案:VDLP(D)方案:长春新碱(VCR)1.5mgm-2d-1,每周1次,共4次,每次最大绝对量不超过2mg;柔红霉素(DNR)30mgm-2d-1,每周1次,共2-4次; 左旋门冬酰胺酶(L-asp)5000-10000um-2d-1,共6-10次;泼尼松(PDN)45-60mgm-2d-1,d1-28,第29-35天递减至停。或者PDN
8、45-60mgm-2d-1,d1-7,地塞米松(DXM)6-8mgm-2d-1,d8-28,第29-35天递减至停。PDN试验d1-7,从足量的25%用起,根据临床反应逐渐加至足量,7天内累积剂量210mgm-2,对于肿瘤负荷大的患者可减低起始剂量(0.2-0.5mgkg-1d-1),以免发生肿瘤溶解综合征,d8评估。(二)缓解后巩固治疗:1.CAM方案:环磷酰胺(CTX)800-1000mgm-2d-1,1次;阿糖胞苷(Ara-C)75-100mgm-2d-1 ,共7-8天;6-巯基嘌呤(6-MP)60-75mgm-2d-1 ,共7-14天。中危组患者重复一次CAM方案。2.mM方案:大剂量
9、甲氨喋呤(MTX)3-5gm-2d-1,每两周1次,共4-5次;四氢叶酸钙(CF)15mgm-2 ,6小时1次,3-8次,根据MTX血药浓度给予调整;6-MP 25mgm-2d-1 ,不超过56天,根据WBC调整剂量。上述方案实施期间需要进行水化、碱化。(三)延迟强化治疗:1.VDLP(D)方案:VCR 1.5mgm-2d-1,每周1次,共3次,每次最大绝对量不超过2mg;DNR或阿霉素(ADR)25-30mgm-2d-1,每周1次,共1-3次; L-asp 5000-10000um-2d-1,共4-8次;PDN 45-60mgm-2d-1或DXM 6-8mgm-2d-1,d1-7,d15-2
10、1。2.CAM方案:CTX 800-1000mgm-2d-1,1次;Ara-C 75-100mgm-2d-1,共7-8天;6-MP 60-75mgm-2d-1,共7-14天。中危组患者插入8周维持治疗(即用8周6-MP+MTX方案,具体方案见下)。中危组患者重复一次上述VDLP(D)和CAM方案。(四)维持治疗方案:1.6-MP+MTX方案:6-MP 50mgm-2d-1,持续睡前空腹口服;MTX 15-30mgm-2,每周1次,口服或肌注,持续至终止治疗(男2.5-3年,女2-2.5年)。根据WBC调整方案中的药物剂量。2.VD方案(6-MP+MTX方案期间每4-8周插入):VCR 1.5m
11、gm-2d-1,1次,每次最大绝对量不超过2mg;DXM 6-8mgm-2d-1,d1-7。(五)中枢神经白血病(CNSL)的防治:腰穿及鞘内注射至少16-24次。根据危险度分组可单用MTX或三联鞘注,具体药物剂量如下:MTX:年龄36月12.5mg;Ara-C:年龄36月35mg;DXM:年龄36月5mg。初诊时即诊断CNSL的患儿,年龄210mgm-2,对于肿瘤负荷大的患者可减低起始剂量(0.2-0.5mgkg-1d-1),以免发生肿瘤溶解综合征,第8天评估。(七)化疗后必须复查的检查项目。 1.血常规、尿常规、大便常规。2.化疗第8天外周血涂片中幼稚细胞计数。3.化疗第15天和第33天骨
12、髓形态学,有条件者做微小残留病变检测。4.脑脊液检查。5.肝肾功能、电解质和凝血功能。6.脏器功能评估。7.治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查。8.出现感染时,需多次重复各种体液或分泌物培养、病原学检查、相关影像学检查。 (八)化疗中及化疗后治疗。1.感染防治:(1)给予复方磺胺异噁唑预防卡氏肺孢子虫肺炎。(2)发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物,可选用头孢类(或青霉素类)抗炎治疗,3天后发热不缓解者,可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗;有明确脏器感染的患者,应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。(3)严重感染时可静脉输注丙种球蛋白。2.脏器功能损伤
13、的相应防治:止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病(别嘌呤醇)、抑酸剂等。3.成分输血:适用于Hb80g/L,PLT20109/L或有活动性出血的患者,分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板,若存在DIC倾向则PLT50109/L即应输注血小板,并使用肝素等其他DIC治疗药物。有心功能不全者可放宽输血指征。4.造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值(ANC)1.0109/L,可使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)5gKg-1 d-1。(九)出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症和(或)合并症。(十)变异及原因分析。1.治疗前、中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者,需进行相关的诊断和
14、治疗,可能延长住院时间并致费用增加。2.诱导缓解治疗未达完全缓解者退出路径。二、初治儿童ALL临床路径表单适用对象:第一诊断为初治儿童急性淋巴细胞白血病(ICD-10:C91.002)拟行诱导化疗患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 35天内时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与化疗前评估 根据血象及凝血功能决定是否成分输血 向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书 患者家属签署骨穿同意书、腰穿同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书(条件允许时) 上级医师查房 完成入
15、院检查 骨穿:骨髓形态学检查、免疫分型、细胞遗传学、和预后相关基因突变检测(有条件时) 根据血象及凝血工作决定是否成分输血 控制感染等对症支持治疗 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写重要医嘱长期医嘱: 儿科血液病护理常规 饮食 抗菌药物(必要时) 补液治疗(水化、碱化) 其他医嘱临时医嘱: 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功、电解质、凝血功能、血型、输血前检查 胸部X线平片、心电图、B超(多部位) 头颅、颈胸部MRI或CT、脊柱侧位片、脑电图、血气分析(必要时) 静脉插管术(条件允许时) 病原微生物培养(必要时) 输血医嘱(必要时) 眼底检查 其他医嘱长期医嘱: 患者既往基础
16、用药 防治尿酸肾病(别嘌呤醇) 抗菌药物(必要时) 补液治疗(水化、碱化) 其他医嘱临时医嘱: 骨穿 骨髓形态学、免疫分型、细胞遗传学、和预后相关基因突变检测(有条件时) 血常规 输血医嘱(必要时) 其他医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估宣教(血液病知识)病情变异记录无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.护士签名医师签名时间住院第3-5天主要诊疗工作 根据初步骨髓结果制定治疗方案 化疗 患者家属签署化疗知情同意书 重要脏器保护 住院医师完成病程记录 止吐 上级医师查房重要医嘱长期医嘱: 化疗医嘱(以下方案选一) VDLP: VCR 1.5 mgm-2d-1,QW,共
17、4次,每次最大绝对量不超过2mg;DNR 30 mgm-2d-1 ,QW,共2-4次; L-asp 5000-10000 um-2d-1 ,共6-10次;PDN 45-60 mgm-2d-1 ,d1-28 ,第29-35天递减至停。(PDN试验d1-7,d8评估)。 VDLD: VCR 1.5 mgm-2d-1,QW,共4次,每次最大绝对量不超过2mg;DNR 30 mgm-2d-1 ,QW,共2-4次; L-asp 5000-10000 um-2d-1 ,共6-10次;PDN 45-60 mgm-2d-1 ,d1-7;DXM 6-8mgm-2d-1,d8-28,第29-35天递减至停。(PD
18、N试验d1-7,d8评估)。 止吐、抗感染等对症支持治疗医嘱 补液治疗(水化、碱化) 重要脏器功能保护:防治尿酸肾病 复方磺胺异噁唑(别嘌呤醇)、保肝、抑酸等 其他医嘱临时医嘱: 输血医嘱(必要时) 心电监护(必要时) 复查肝肾功、电解质 隔日复查血常规(必要时可每天复查) 血培养(高热时) 出现感染时,需多次重复各种体液或分泌物病原学检查及相关影像学检查 静脉插管护理、换药 腰穿,鞘内注射(具体剂量见住院流程) 脑脊液常规、生化和细胞形态学检查 其他医嘱主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 化疗期间嘱患者多饮水病情变异记录 无 有,原因:1.2.护士签名医师签名时间住院第6-34天
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