彭江云教授运用桂枝加附子汤治疗风湿病临床经验_凌丽.pdf
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1、40风湿病与关节炎 2023 年 3 月 第 12 卷第 3 期 Rheumatism and Arthritis March 2023 Vol.12 No.3彭江云为云南省中医医院教授、博士生导师,云南吴氏扶阳学术流派第三代代表传承人,享受国务院特殊津贴专家,全国第六批名老中医学术经验继承工作指导老师,云岭名医,云南省名中医,国家临床重点专科学科带头人,国家中医药管理局云南吴佩衡学术流派工作室、国家级名老中医学术传承吴生元工作室负责人。彭江云教授从事临床、教学工作30余年,经验丰富。余有幸师从彭江云教授,幸得栽培获益匪浅。彭江云教授精于运用扶阳思想治疗各种阳虚疾病,始终秉持辨证论治思想,善于
2、因人制宜、因地制宜治疗风湿病。现将彭江云教授灵活运用桂枝加附子汤治疗尪痹、大偻及骨痹经验介绍如下。1 桂枝加附子汤方药分析伤寒论曰:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四支微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”原方为发汗太过耗伤阳气,致卫阳不固腠理疏松,故其人恶风,津液耗伤则小便难。素问言:“阳气者,精则养神,柔则养筋。开阖不得,寒气从之,乃生大偻。”阳气不足,则四肢筋脉不得濡养,腠理开阖失司,寒气入体,出现四肢微急、难以屈伸。原方桂枝汤调和营卫,加入附子可温阳助阳,并补卫阳,有回阳救逆之意,使得腠理开阖功能恢复,寒气侵扰无门,诸症可解。云南吴氏扶阳流派极为推崇此方,其中第三代学术传承
3、人彭江云教授更是以此方助阳固表,散寒可治筋脉拘急,将其运用于治疗阳气不足、寒湿为患的风湿病,根据多年临床经验化裁总结,使得该方成为独具扶阳特色的方剂,并且在长期临床实践中显示出俱佳的疗效。全方以桂枝加附子汤为基础,重用附子为君,活用祛风通络破瘀药以达温阳散寒、通络止痛之效。方中附子祛邪气、补真阳、止痹痛1;桂枝、麻黄发汗散寒;黄芪、白术、防风固表祛邪;白芍、知母防阳甚伤阴,有扶阳存阴之意;川芎、土鳖虫破瘀行血通络;羌活、独活祛一身上下风湿邪气;淫羊藿、薏苡仁通经活络、温阳健脾;茯苓、生姜健脾温中。桂枝加附子汤原方中附子用量为一枚,约为现今剂量 15 g2,化裁后方中附子用量增加,一是风湿病多为
4、顽疾,非量大力专不可攻之,实际用量需根据患者出汗量及畏寒恶风等症状灵活加减;二是桂枝、麻黄发汗散寒,附子用量增大助阳并防因表虚而阳气耗散。全方构方严谨,上下、表里兼治,扶阳存阴同求,祛邪不忘顾护脾胃,共奏扶正祛邪之功。2 病机分析彭江云教授师从吴生元教授,在长期的跟师学习以及临床总结中,发现该方治疗各种风湿病疗效彭江云教授运用桂枝加附子汤治疗风湿病临床经验凌丽1,殷建美1,张昊哲1,孟凡雨1,杨显娜1,唐海倩1,晏蔚田1指导:彭江云2【摘要】桂枝加附子汤原方出自伤寒论,经云南扶阳学术流派第三代传承人彭江云教授多年临床经验,在原方基础上化裁总结为极具扶阳特色的方剂。其认为该方上下、表里兼治,扶阳
5、存阴同求,祛邪不忘顾护脾胃,有扶正祛邪之功。彭江云教授临床多用此方治疗风湿病,临证疗效显著,尤其在针对尪痹、大偻及骨痹的治疗上获效甚佳,值得研究学习。【关键词】风湿病;桂枝加附子汤;尪痹;大偻;骨痹;彭江云doi:10.3969/j.issn.2095-4174.2023.03.009基金项目:国家中医临床研究基地项目(国中医药科技函 2018 131 号);国家自然科学基金项目(81960863,82160901)作者单位:1.云南中医药大学,云南 昆明 650011;2.云南省中医医院,云南 昆明 650021通信作者:彭江云 云南省昆明市五华区光华街 120 号,pengji- 名医经验
6、 41 风湿病与关节炎 2023 年 3 月 第 12 卷第 3 期 Rheumatism and Arthritis March 2023 Vol.12 No.3甚佳。由于风湿病病因不明,临床表现各异,在治疗上也存在多重困难。彭江云教授发现,地理位置及环境气候因素对云南当地患者影响颇大,也导致大多数患者发病主要以寒湿为患。由于风湿病病程较长,易损耗正气,加之长期感受寒湿邪气耗伤人体阳气,最终形成本虚标实的病理特点,尤其在尪痹、大偻及骨痹中寒湿为患、阳气亏虚的表现更加明显。素问脉要精微论篇曰:“腰者肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”医宗金鉴言:“久病骨痹,复感于邪脊以代头,伛偻不直之证,是邪内传于
7、肾,则为肾痹也。”彭江云教授认为,大偻的发生与肾阳及督脉密切相关,肾阳为人体阳气根本,督脉又称“阳脉之海”,统摄一身阳气。若肾阳亏虚,阳气升发不足,则督脉空虚,易导致邪气侵袭,其中尤以腰府受邪最甚,故其发病内责于肾虚督寒、阳气亏虚,外感于风寒湿邪3,内外合邪发为本病,病理性质多为本虚标实,其病位在肾与督脉,治疗上当助阳益肾、强督祛邪4。素问痹论篇 曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也。”彭江云教授认为,尪痹的基本病机为阳虚邪凑5,“邪之所凑,其气必虚”,机体反复遭受风寒湿气侵袭,耗伤卫阳,无法抵御、驱逐邪气,致使邪气由表入里,侵袭四肢百窍。又因阳气不足、寒邪凝滞
8、,无法鼓邪外出,遂留滞于四肢关节、经络,阻滞经气运行,最终因营卫不和、阳气虚羸,邪气留滞发为本病,故其病位在四肢关节、经络,病理性质为本虚标实,治疗上当扶正祛邪、调和营卫6。素问长刺节论篇言:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹。”彭江云教授认为,禀赋不足、肝肾亏虚及劳逸过度为骨痹发病基础7。然而,在长期临床实践中,彭江云教授还发现骨痹患者大多以肝肾亏虚、阳虚寒凝为发病要点。其发病机制与尪痹相似,然骨痹病理性质更偏于以本虚为主,病位亦在四肢关节、经络,治疗上首以固本补虚,次以散寒祛邪。故彭江云教授结合病因病机,秉持着辨证论治中异病同治的思想,在大量临床经验基础上运用桂枝加附子汤治疗
9、尪痹、大偻、骨痹,疗效甚佳。3 尪痹案患者,女,36 岁,2022 年 2 月 18 日就诊。以反复双手指间关节、掌指关节、腕关节疼痛 1 年余,再发加重 1 周为主诉。患者 1 年前因接触凉水后感双手指关节发凉,隐隐作痛,保暖后可缓解,故未行治疗。期间双手指关节间断性疼痛,并累及双腕关节,自行在家予“膏药”外贴,疼痛可缓解。后双手、双腕关节疼痛加重,伴有明显晨僵,时感双手活动不利,遂至云南省某三甲医院就诊。查类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体升高,诊断为类风湿关节炎。遂予甲氨蝶呤片每次 10 mg,每周 1 次,口服;叶酸片每次 10 mg,每周 1 次,口服。服药期间,关节疼痛时发时止,后加用来
10、氟米特片每次10 mg,每日 1 次,口服。期间病情平稳,偶有关节疼痛。1 周前因天气变化病情加重,来诊时诉双手指关节疼痛加重,伴明显晨僵,平素畏寒恶风,四肢不温,胃脘部时有疼痛,恶心欲呕,近 1 周饮食睡眠欠佳,二便尚可,舌质淡,苔白,脉沉细。既往无特殊。中医诊断:尪痹(寒湿痹阻证)。治宜温阳通络、散寒除湿,方选桂枝加附子汤。处方:白附片(先煎 3 h)60 g,桂枝、白术、川芎、防风、羌活、白芍、知母、淫羊藿各15 g,炙麻黄、白豆蔻、秦艽、威灵仙各 10 g,黄芪、薏苡仁、茯苓各 30 g。5 剂,每剂服 4 次,每日 3 次,加 3 片生姜水煎,饭后温服。2022 年 2 月 27 日
11、二诊,患者畏寒减轻,期间胃脘未出现疼痛,但仍感双手、双腕关节疼痛、晨僵,纳眠欠佳,二便调。舌淡,苔白,脉沉细。继续予上方加土鳖虫 5 g。5 剂,煎服方法同前。2022 年 3 月 7 日三诊,患者双手、双腕疼痛较前减轻,畏寒恶风减轻,仍有晨僵,纳眠改善,二便调。舌淡红,苔白,脉沉细。继续予上方 5 剂,煎服方法同前。2022 年 3 月 15 日四诊,患者双手疼痛明显缓解,仍感晨僵,畏寒减轻,纳眠可,二便调。舌淡红,苔薄白,脉细。白附片改为 30 g,继予上方5 剂。后随诊,已无关节疼痛,晨僵明显缓解,病情平稳。按语:患者素来畏风寒,双手、双腕关节表现以寒象为主,加之晨僵明显,此为风寒湿邪阻
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