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制度篇

第一章 医疗工作制度
第一节 关于修订与废除医疗规章制度的制度
医疗规章制度是依据国家法律法规、部门规章、上级卫生行政部门的有关文件精神结合我院实际制定而成，是保证医院医疗质量与医疗安全的前提，是全院医务人员医疗行为准则。医疗规章制度一经颁布实行，应当保持其较强的稳定性。
但任何制度的执行不是一成不变的，其赖以生存的前提发生变化时，制度需要作相应的调整，包括现行制度的修订、废除和新制度的制定。为此，现制定本制度，以切实体现我院“一切以病人为中心”的理念。
以下情况，需要对我院医疗规章制度重新修订：
1、与医院制度规范中有关的国家法令、政策有变化，原制度出现与国家法令、政策不一致的地方，相应的医疗规章制度应当调整；
2、医院管理基本决策有大的变化，如医院联合、集团化、产权调整、经营范围调整、人事分配制度改革等，需要制度体系的变更与之相适应；
3、实施过程中，暴露出制度本身不合理、不完善时，需要对不合理、不完善的规定作修改和调整。
二、以下情况，需要废除医疗规章制度：
1、单位解体，制度规范自然消除；
2、由于某些基本法令、制度的废除，使医院相关制度、规范失去依据、失去意义；
3、制度约束的事项已告结束；
4、同一事项有了新的制度规范，原制度自然作废。
三、制度修订与废除的实施
1、在新的制度正式推行之前，要继续执行原制度，避免出现无约束现象。
2、医疗规章制度的调整不宜太频繁，局部的、小的不合理出现时，不宜轻易修改规章制度，要维护制度规范的严肃性和稳定性。
3、制度修改的内容与程度取决于具体情况。修改后不必经过试行阶段，修改审批后即可直接实行。
4、修订的医疗制度、操作常规应及时组织全院医师培训，并贯彻执行。
5、医疗制度、操作常规修订与废除由医务处负责。
第二节 医院急诊室工作制度
1、 急诊必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常就诊。工作人员必须明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、病历书写制度、查房会诊制度、消毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责。
2、 值班护士不得离开接诊室。急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处置（如测体温、脉搏、血压等）和登记姓名、性别、年龄、地址、来院的准确时间、单位等项目。
3、 临床科室应选派取得执业医师资格三年以上且技术水平较高的医师担任急诊工作，每次任期不得少于3个月。进修医师、实习医师和实习护士不得单独值急诊班。
4、 急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。
5、 对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、快速地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，当班医生相互配合。必要时第一时间请ICU医师协助抢救，待病情稳定后再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应及时请相关科室会诊并护送至手术室进行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。任何科室或个人不得以任何理由或接口拒收急、重、危重患者。此外认真做好医患沟通工作。
6、 急诊患者收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士负责治疗。对急诊患者要密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。观察时间一般不超过3天，最多不超过一周。
7、 遇重大突发事件或其它特殊情况抢救，在积极救治的同时，值班医师、护士应及时向科主任、医务科、护理部等部门汇报，非上班时间报告总值班。必要时，院领导亲自参加现场指挥和抢救。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。
第三节 医院急诊绿色通道制度
1、 医院开设24小时急诊。除普通急诊按常规诊治外，凡属休克、昏迷、心跳骤停等生命体征危象的患者，以及符合我院急诊专科特色的如精神科患者严重暴力，自杀自伤，急性药物中毒，医护人员应立即启动绿色通道进行抢救。
2、 预检分诊护士应当立即安排病人进入抢救室进行监护；接诊医生迅速评估病情并实施抢救。患者陪同者办理挂号、交费等手续。
3、 CT、磁共振、B超、心电图等检查科室，随时做好检查准备，随到随做并迅速出具检查报告。
4、 危重病人经抢救病情稳定后，属于我院临床疾病的，由医生和护士护送至相关病区，同时患者的陪同者办理入院手续；不属于我院专科疾病的，经主治以上医师查看，决定是否转院，如需转院，由责任医生，必要时由医务科、总值班（非上班时间）联系接收医院，并对病情记录，途中注意事项、护送等做好交代和妥善安排。
5、 严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。严格执行先抢救后付费规定，杜绝因费用等原因影响抢救。严格履行岗位责任制，严禁脱岗。
6、 严密观察生命体征，根据医嘱或口头医嘱（口头医嘱必须复述一遍）执行各项抢救和治疗措施，留取标本，保留使用的各种物品（如空安培瓶等），做好各项记录。因抢救未及时记录，须在抢救结束后，据实补记，并加以注明。
7、 如遇重大抢救及突发公共卫生事件时，在积极救治的同时，立即向科主任、院领导报告，非上班时间向院总值班报告。
8、 如急诊病人被疑似传染病时，须将病人安置于单间隔离，医护人员按规定穿戴防护用具进行抢救。并及时上报医务科、感染科、保健科，填写传染病登记簿和传染病报告表。
9、 如遇身份不明急诊病人，按公安、民政、政府部门有关无名氏救治的规定进行登记，记录护送者身份和电话，并向医务科报告，非上班时间向院总值班报告。
第四节 急诊医师管理制度
1、 在急诊科主任领导下，严格执行医院及急诊科各项规章制度。
2、 对待病人文明礼貌，服务周到，遵守职业道德，严禁收受病人及家属的红包。
3、 急诊医师必须严格按照排班表值班，遇特殊情况需要调班的，必须报急诊科备案。
4、 值班医师应提早10分钟到岗，接受交班，做到每班职责分明。
5、 值班医师接班后须全面巡视病人，了解病人的病情，尤其对危重病人巡查，并检查各种抢救器械是否完好，处于使用状态。
6、 认真观察班内病员的病情变化，正确作出处理并做好记录。
7、 首诊医师对就诊患者认真负责，仔细询问病史、仔细查体，做必要的辅助检查，在最短时间内进行必要救治。
8、 如果首诊医师发现就诊患者的病情涉及其它专科或确系它科诊治范围时，在完成各项检查并做必要处置、写好病历后，再请有关专科会诊。
9、 病情较重的患者，值班医师应决定是否急诊留观或收住院，经抢救后的患者，如病情稳定或允许移动时，应迅速送入病房或手术室。
10、 对于留观患者，急诊医师必须不定期巡视，及时发现病情变化，及时修改诊断，调整治疗方案，并及时写好留观病历及观察记录，做好交接班工作。
11、 对传染病患者或疑似传染病患者应做好登记及报告工作。遇有交通事故、吸毒、自杀或有伤情异议等患者，以及涉及公安、司法情况时，由值班人员报告科主任、医务科，非正常工作时间报告总值班，通知有关单位。
12、 值班医师不得擅自离岗。确需离开的，应向科主任报告，说明去向。在有人代岗后方可离开。并保证通讯通畅，接到呼叫后立即到岗。
13、 当遇有特殊情况时，值班医师要及时、如实向上级医师报告，白天应向急诊科主任及医务科报告，夜间报告医院总值班，请求处理意见，避免造成不良影响或后果。
第五节 精神科急诊工作制度
精神科急诊服务对象具有与其他各科完全不同的特点，参加精神科急诊的医生不但要遵守精神科门诊医疗工作制度以外，还应做到如下要求：
1、在值班期间不得脱岗。如因处理紧急事物而不在急诊值班区域，必须保持联络通畅，以便随时了解急诊的动态情况。
2、精神科急诊的范围是指：病员（包括初诊）服毒自杀；突发冲动；不能自我控制的行为（包括暴力行为）而导致危及自身或他人的生命安全、危及社会秩序等情况。
3、除上述范围外，其他精神科情况均作为照顾急诊处理。精神科值班医生不得推诿，应予悉心诊治。并告知病员及家属在门诊时间内看专家门诊。
4、对急诊病员存在危及生命的其他躯体情况，值班医生应首先对病员实施抢救，同时向上级医生报告，向病员及家属详细介绍病员的情况。对本院限于技术力量和设备无法抢救的病员及时转院治疗，在综合性医院获得处理并在病情稳定后再转回本院处理精神科问题。
5、精神科急诊值班医生应详细记录病史。对需要抢救的病员的基础生命体征（血压、脉搏、呼吸等），应当及时、正确记录，直至收入病房或转院治疗。其他如抢救过程中使用药物、采取的急救措施（如洗胃、吸氧等）、病员是否出现呕吐、昏迷等情况均应有详细记录。当病员及家属拒绝医生提出的医疗建议，值班医生务必将所有细节都记录在案，并请病员及家属签名确认。
第六节 急诊留观制度
急诊患者，病情危重、诊断不明或有生命危险、必须医疗监护者，可由值班医师酌情决定留院观察。留观具体要求：
1、 诊断一时难以明确，离院后病情可能突然变化趋于严重者；病情需要住院，但无床位且一时不能转院者；脑震荡、癫痫等经治疗后需暂时观察疗效者；其它特殊情况需要留观者。
2、 疑似传染病以及血压、呼吸、心率等生命体征不平稳，随时有生命危险的患者不得留观。
3、 留观的病员，应留一名家属照顾；且留观一般不超过72小时。
4、 决定留观的患者，急诊值班医师应通知观察室护士，同时查看病人，及时开出医嘱，规范地书写好留观病历。
5、 值班医师和护士应经常巡视病人，发现病情变化及时处理，并做好病程记录和护理记录。
6、 凡留观患者由首诊医师负责，并及时书写留观病历，给予及时、持续有效的医疗处置，遇其他科疾患问题以会诊形式进行。
7、 急诊护士有责任督促值班医师及时处理留观患者。急诊科医师应每早、晚到急诊留观室查房，做好床旁交班，写好交班记录。
8、 对于危重患者，值班医师应及时向病人家属交待病情，取得家属的理解，必要时需家属签字。
第七节 急诊关于涉及多学科症状的患者收治规定
1、 急诊病重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。
2、 病重抢救患者首诊医师请其他科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并同意。
3、 两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科协调解决，不得推诿。
4、 首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院；对需要转院而病情允许转院的患者，首诊医师对病情记录，途中注意事项等均须作好交代和安排。首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。
5、 以精神症状首发，目前无明确阳性检查结果，同时尚不能完全排除器质性精神障碍的患者，首先收住精神科，完善相关检查明确诊断。
6、 既往有精神病史，由外院转来的患者，由精神科医生首诊，完善必要急诊检查，待检查结果回报后请上级医师查看病人，决定患者的去向。
7、 精神病人合并严重躯体疾患，且非我院医疗处置能力所及者，应尽早安排转院。
8、 精神病人伴发躯体疾患留观病人，由精神科医生主管，其他科医生配合。
9、 参加诊治的医师应当根据患者病情及时与家属沟通，取得患者家属的理解。同时采取合理的治疗方案，不能因患者病情危重推诿病人。
第八节 急诊科与相关科室转接制度
1、 急诊的急危重病人待病情基本稳定后，应及时收入相关科室住院治疗，转运前应核对病人的住院手续和科室，填写《急诊病人转运交接单》，转运途中注意事项或可能发生的意外应由主管医生向病人和（或）其家属交代清楚，必要时由患者本人或其家属签字同意转送病房。急诊危重病人入病房前，由急诊科护士护送检查后送入病房，与病房值班护士交接签字。一般病人的检查与入院，急诊科护士应给与热情指导，由导诊予以护送。
2、 为保障危重病人绿色通道畅通，急诊科护士先电话通知相关科室做好优先检查的准备，必要时立即电话通知相关科室，并告知入院病人的姓名、性别、年龄、诊断、简要病情与护理措施，以便提前做好接待危重病人的抢救准备。向手术室转运病人前，遵医嘱做好术前准备。
3、 病房接到电话后，立即通知值班医生，并做好接待准备，根据病人情况准备好床单位及抢救用物（心电监护仪、输氧用物、吸痰用物等）并检查设备的性能情况，主动迎接新病人。
4、 急诊科护士护送危重病人到相关科室时，主动协助科室护士安排病人，交接病人急诊病历及相关资料，交接患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、生命体征、抢救经过、所做检查及结果、目前用药情况、穿刺部位、各种管道、到院时间。
5、 病房护士要认真听取、接、查急诊科医生或急诊护士所交内容，并在《急诊病人转运交接单》上双方签字，急诊护士将用物整理带回急诊科。
第九节 急诊转诊制度
1、 急诊转诊适用于以下情况：
(1)患者患其它合并症我院无法救治；
(2)因设备条件或技术条件限制不能诊治的危重疑难病人；
(3)肺结核活动期或其它传染性疾病无法收治的患者；
(4)由于患者及家属自身不愿留我院治疗的病人。
2、 一般情况下建议患者转向综合性医院，传染疾病转至传染病医院。并同时报感染科或总值班
3、 凡转诊的患者值班医师均应详细书写急诊病历，对病情作出初步判断，对诊断不清楚或因病情危重我院技术无法治疗的危重病人，需经所在科室主任同意，方可转诊。
4、 凡转诊的患者均需向患者家属详细交代病情，并签字。
5、 急诊值班医生需在急诊病历上记载离开我院时患者的一般情况，危重病人记录各项生命体征，时间准确到分。
6、 患者在我院检查的各项结果交患者家属保管，必要时告诉家属急诊电话号码，以备接诊医院来电询问，保证患者得到最佳的治疗。
7、 特殊情况下，如遇外国人、台胞或住院双方因发生严重矛盾可能造成严重治安问题需分院而住的病人等情况下，由科主任及时上报业务副院长根据情况确定是否转诊。
科主任因事出差或休假时，由科主任指定主任助理或高年资医师同意。
第十节 危重症病例急诊救治管理规定
为了更好地加强危重症病例急诊救治的管理，切实落实医院医疗核心制度，保证患者安全，体现出我院诊疗程序的合理和科室间协同工作的效率，现就我院的危重病例院内急救接诊、诊疗管理工作做出以下几个方面的规定。
1、 急诊科的医护人员要严格执行医疗核心制度中有关首诊负责制、会诊制度和急诊科工作制度、急诊抢救工作制度之规定，认真做好危重病例的救治工作。
2、 急诊科首诊医师对就诊的危重患者认真负责，认真采集病史、仔细查体，作必要的辅助检查，在最短时间内就地进行救治，不得以任何理由回避急诊救治程序，导致延误抢救时机和医疗纠纷的发生。
3、 病情较重的患者，值班医师应决定是否急诊留观；当遇有特殊情况时，值班医师要及时、如实向急诊科主任报告。经抢救后的患者，如病情稳定或允许移动时，在与相关科室（病区）值班医师取得联系后，应迅速送入病房或手术室。
4、 在抢救中应由当班负责人（如急诊科主任、护士长、高年资医护人员等）在场组织抢救工作，参加抢救的相关人员（包括相关专科人员）应服从指挥，准确地完成各项工作。
5、 多部位伤的患者或多种（两种以上）疾病共存的患者就诊时，应由病情最危重的科室首先负责诊治，其他科室密切配合。
6、 当出现危重病例收治科室（病区）不能确定，科室间协调无果的情况下，医务科有权指定科室（病区）接收患者入住。
7、 医院将根据医院规章制度对在危重病例救治过程中相互推诿或不能依据相应指令而使危重病例救治工作出现不利后果的科室负责人或个人给予相应的处罚。
第十一节 疾病应急救助制度
根据《国务院办公厅关于建立疾病应急救助制度的指导意见》，为进一步做好我院疾病应急救助工作，现制定制度如下：
1、 应急救助的对象：需要紧急救治（主要针对急诊患者中的危重症，包括分级标准中的一级和二级）患者，且无法查明身份或身份明确但无力缴费的患者。
2、 严格按照《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》进行及时救治。如所遇情况未纳入此诊疗规范，请参考相关治疗指南或规范。
3、 治疗药物应从《国家基本药物目录》中选择，治疗手段应从最基本措施开始，不超出所在地医疗保险报销目录。病情危重，需要使用超出以上标准的药物，由急诊科主任或负责医生提出，救治后及时到医务科备案。
4、 危重病患者先安排在急诊抢救室抢救。
5、 经过救治患者诊断明确、生命体征稳定但仍需进一步治疗的患者，转入相应科室治疗。
第十二节 患者入院、出院工作管理制度
1、 由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断决定住院。
2、 医师要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）的承受能力来决定是否收住入院。
3、 每一个患者从门诊或急诊到收入院的过程应有完整的记录，包含入院时的患者躯体状况、精神状况的评价，向患者本人或家属说明病情，取得理解与同意。
4、 对于需收住重症监护病房的，应当明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意。患者运送途中要保障其安全。
5、 危重症患者转院前应当向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能出现的意外，取得理解与同意。
6、 患者出院应当由本科室的主治及以上医师查房决定。病房护理人员应当依结账单发票交予患者或家属出院证明、出院小结等文件，并清点收回患者住院期间所用医院的物品。
7、 医师、护士应当根据病情为出院患者提供必要的服药、康复等健康指导。
8、 每一位出院患者都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项等。
9、 逐步做到由负责治疗患者的医师或上级医师进行首次出院随访，并叮嘱患者进行长期门诊就诊随访，以保持医疗服务的连贯性。
10、 病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应当加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果。如说服无效者，应当报请病房负责医师或科主任批准，由患者或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。
第十三节 没有空床或医疗设施有限时的处理制度
为了在科室没有空床或医疗设施有限时，及时为患者解决入院、诊疗等问题，特制定此制度。
1、做到提前告知，避免产生医患矛盾。门诊医生收入患者时，所收的科室无空床，所收科室主任及护士长立即启动加床方案。对于加床患者，要详细告知加床条件，采取自愿原则，取得患者的谅解，严禁强制入院或不告知就收入院的情况发生。
2、合理加床根据临床各加床科室的医务人员配备、医疗备品储备、抢救设施配备等情况，依据科室自身加床潜力，由科室酌情处理，医务科监督管理。各科室在不推诿病人的情况下，为保证患者的医疗安全及诊治质量，尽力保证加床数量在安全范围以内。
3、妥善安排好加床患者需要的各种物品。各科室对于加床患者要有足够的重视，甚至要比普通患者更多的关照和方便，准备好患者需要的各种生活物品，以及监护仪、氧气瓶等各种必备抢救设施，对于无法达到此要求的科室，要求向相关科室申领，严禁在无法达到监护基本要求的情况下，盲目加床。
4、保证好加床患者的医生及护士的配备情况。要求各科室负责人安排好医护人员负责加床患者的临床诊治，及时安排接诊，处置。
5、做好在院患者周转工作，及时进行床位调整，保护好患者的医疗就诊权利。
6、提高责任心严格遵守三级医生负责制及首诊负责制，严格遵守查对制度，避免产生医疗差错及事故。
7、患者行辅助检查时，由于我院医疗设施有限无法满足需要时，相关科室立即报告医务科，由医务科协调，求助外院相关科室完成检查。
第十四节 转科及转院病情病历资料交接制度
一、 转科病情病历资料交接制度
1、 转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写转科记录，转科病历记录应随病人同时转移，按照预定时间转科。普通病人由本科室护士陪送到转入科室，危重病人由本科室医生陪送转运。
2、 转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接。接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，进行相应的的医疗处置，并按照《病历书写规范》要求写好转入记录。
3、 如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。
4、 病人一旦入院均由转出科医生写“住院病历”、“首次病程记录”、相应的“病程记录”及“转科记录”。除特别紧急情况外，转科前必须完成“转科记录”。住院2天(含2天)以上转科者，转出科须写主治医师查房记录。住院3天(含3天)以上转科者，转出科须写副主任医师查房记录。
5、 转科途中的任何病情变化及与转科过程有关的任何特别情况，应记录在《患者转运交接记录单》中。
二、 转院病情病历资料交接制度
1、 医院因限于技术和设备条件，无法满足病人的医疗需求者，在征求病人及家属意见，并按照“患者知情同意”的要求沟通、签字后，主管医生准备好出院小结，方可转院。
2、 出院小结的内容包括：病人的病情、治疗经过、有关检查的情况、诊断、转院理由等。
3、 病人在转院途中可能出现病情波动或加重者，应当联系救护车转运，根据病人情况安排相应的医生、护士负责转运并与救护车医护人员做好病情交接。
第十五节 出院患者随访制度
为使出院患者的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，了解患者住院期间的感受和对医院的意见建议，进一步做好医疗服务工作，特制订出院患者随访制度。
1、 凡在我院住院出院后的患者均需进行出院后随访，随访由我院院办公室或患者经治医师和责任护士负责。原则上出院1月内进行第一次随访，可选择电话随访、门诊随访、家庭随访等。
2、 随访的内容包括：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况、如何康复、何时回院复诊等。
3、 各病区必须建立随访登记本，随时记录随访情况，对随访中患者有意见或建议时，必须事实记录。
4、 随访时，随访医师应仔细听取患者或家属意见，采纳合理化建议，做好随访记录。随访中对患者的询问、意见，如不能当即答复，应在随访后及时与相关部门进行有效沟通后给予明确答复。
5、 科主任应对本科室出院患者随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。院办公室负责对全院随访情况进行抽查，检查结果纳入科室考核。
第十六节 核心制度培训及考核制度
为有效落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度,建立规范、严谨的工作秩序，促进医院医疗质量和安全的持续改进与不断提高，制定本制度。
1、 我院的核心制度的培训和考核工作由分管院长领导，医务科联合护理部等部门具体规划、督查、组织培训及考核。医院各科室，由科主任负责，具体制订本科室计划和对科内成员的考核。
2、 医院不定期组织全院医护技人员核心制度培训。培训由医务科牵头，其它部门配合，形式以讲座、培训为主。
3、 对于每年新入院职工的岗前培训，加入核心制度的内容。保证每位新职工对于核心制度良好掌握。
4、 对于医院或上级部门督察中发现的问题，医务科不定期在医疗例会上给予公示，提高医务人员对核心制度的认识；各科室针对各自科室存在的问题，进行核心制度的培训。
5、 医务科和护理部不定期的在全院范围内，组织核心制度考核；各科室安排科室内的核心制度检查和考核办法。
6、 利用病案检查和现场检查相结合的方式，查找核心制度落实方面的问题。
7、 对于上级部门检查或医院自查发现的各种核心制度落实方面的问题，给予100～500元不等的处罚。所有考核结果与综合目标测评及科主任测评挂钩。
第十七节 首诊负责制度
1、 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
2、 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。
3、 被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
4、 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。
5、 两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。
6、 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须参照危重病人抢救制度执行，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
7、 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
8、 首诊医师抢救急、危重症病人，在病人病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由负责医师亲自察看病情，决定是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的病人，须由负责医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
9、 首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。
10、 凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
第十八节 三级医师查房制度
1、 科主任、主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任（副主任）医师查房每周1～2次，主治医师查房每日1次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房2次。
2、 对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任（副主任）医师检查病员。
3、 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任（副主任）或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
4、 查房的内容
(1) 科主任、主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
(2) 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院事项。
(3) 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
(4) 院领导以及医务科不定期督查各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。
第十九节 病例讨论制度
一、 临床病例（病理）讨论
1、 医院应选择在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。
2、 临床病例（病理）讨论会，可以科室单独举行，也可以几个科室联合举行。与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。
3、 医院临床病例（病理）讨论会时，应当事先做好准备。负责病例讨论的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预先做好发言准备。
4、 讨论时由病例准备科室的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病例由住院医师报告）。讨论结束由主持人总结。
5、 临床病例（病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。
二、 出院病例讨论
1、 各科室应定期（每月1～2次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。
2、 出院病例讨论会可以分科室举行（由主任或主任（副主任）医师主持）或分病区（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。
3、 出院病例讨论会应对出院的病历依次进行审查。
(1) 记录内容有无错误或遗漏。
(2) 是否按规律顺序排列。
(3) 确定出院诊断和治疗结果。
(4) 是否存在问题，取得那些经验教训。
三、 疑难病例讨论
1、 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重的病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加。
2、 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
四、 术前病例讨论
参照我院《手术前讨论制度》执行。
五、 死亡病例讨论
1、 凡死亡病例，一般应在患者死后1周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后1周内进行。
2、 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。
3、 讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训，
4、 要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
第二十节 危急值报告制度
一、 “危急值”定义
“危急值”（CriticalValues）是指某项检验或检查异常结果，当这种检验或检查异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到相关信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
二、 “危急值”报告制度的目的
1、 “危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。
2、 “危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊疗的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。
3、 医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。
三、 危急值的确定
1、 由多部门共同制定本院临床检验检查危急值报告项目与范围。
2、 对危急值报告项目与范围进行定期总结分析，及时修订，以适合于本院患者群体的需要（特别关注来自急诊室、手术室等危重患者集中部门的标本）。
四、 危急值报告全程负责制
1、 全体医护人员包括检验科、放射科、功能科工作人员必须熟知本院危急值项目和危急值参考范围。
2、 检验科工作人员发现患者标本检测结果出现危急值时，在确认检测仪器设备正常，室内质控合格的情况下酌情复查所测标本。确保检测结果无误差后，立即将结果电话通知送检标本的临床科室的值班医生或值班护士。出现危急值检验结果的标本，报告后要进行妥善保存以备复检。
3、 放射科、功能科工作人员发现“危急值”情况时，检查者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确，图像传输是否有误。在确认检查过程各环节无异常情况下，需立即将“危急值”结果电话通知临床科室的值班医生或值班护士。
4、 值班护士接到危急值报告后负责报告管床或值班医生。并同时在“危急值报告”登记本上详细记录。
5、 危急值报告遵循全程负责制，即谁检查谁报告谁记录。如果在向相关科室报告危急值电话五分钟内无人接听和应答，应迅速向医务科或总值班报告。
五、 “危急值”报告程序和登记制度
1、 “危急值”由临床科室和检验科、医学影像科、功能检查科等共同确定“危急值”项目及警戒值范围。并根据临床工作的实际，逐步调整“危急值”项目。
2、 各检查科室应加强对“危急值”项目的检查并进行质量控制，应确保检查结果的正确性，并及时报告相关临床科室。
3、 各相关检查科室和临床科室应建立“危急值报告登记制度”，设立统一专用的《“危急值”报告登记本》。
(1) 检查科室除登记检验结果外，还需重点登记患者姓名、住院号、病区、床号、电话通知科室时间、病区接电话人员姓名及身份、报告者姓名及时间等。报告者及相关人员均应记录并署名备查。
(2) 各临床科室《“危急值”报告登记本》重点记录日期、床号、患者姓名、住院号、危急值项目及数值、获得信息时间、提供者科室和姓名、接受者姓名、报告医生时间、医生签名。如重新采集标本复检，也应做好上述记录。
4、住院部、急诊科“危急值”报告流程
(1) 检查科室人员发现危急值情况后，在确认检查过程各环节无异常、结果可靠的情况下，应立即电话通知病区，严格按危急值登记本上的内容报，报告需及时放至方便工作人员去取的地方。若5分钟内相关病区电话无应答，应立即报告医务部或医疗总值班。
(2) 病区接到检查科室电话通知后，接听电话人员需认真登记在危急值登记本上，并当时复诉，确认无误后，及时（10分钟内）报告管床或值班医生；
(3) 临床医生接到危急值的电话报告后应立即安排取报告或与网络结果核对，要求医生亲眼看到报告（纸质或电子），结合病史和临床症状，必要时再复查，确认无误的情况下及时下医嘱救治病人；必要时报告上级医生或科主任。若与临床症状不符，应与护理部门一起确认标本的采集与送检等环节是否符合规范要求，关注样本的留取存在缺陷，如有需要，应重留取标本进行复查。
(4) 接报告医生需及时在病程记录中记录收到的“危急值”报告结果和诊治措施。
5、门诊检查“危急值”报告程序
(1) 检查科室工作人员发现“危急值”情况后，应及时通知门诊部办公室，同时网上发布报告，由门诊部及时通知主诊医生，并协助医生通知患者家属到服务台或检查科室取报告。节假日或值班期间直接通知门诊或急诊医生，必要时通知总值班。
(2) 门诊医生在诊疗过程中，如遇患者检查结果可能存在“危急值”时，在采取相关治疗措施前，结合临床情况，将诊治措施记录在门诊病历中。并应留有患方的联系方式。
六、 质控与考核
1、 临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督查，确保制度落实到位。
2、 医务科、护理部等职能部门须对各临床和医技科室“危急值”报告制度的执行情况进行检查，并将执行情况，纳入科室质量考核内容。
第二十一节 会诊制度
会诊是临床医疗工作中集思广益，发扬学术民主，共同解决病人诊疗问题的重要措施。病人在诊断、治疗上有困难或涉及其他专业问题需要专科协助解决时，应及时组织会诊。医生外出，为其它医疗机构特定的病人开展执业范围内的诊疗活动，必须经医院批准。医师未经医院批准，不得擅自外出会诊。为了使我院会诊工作更加规范，现在原会诊制度与流程的基础上，加以修订与完善，以加强会诊管理和规范会诊行为。
一、 科内会诊
本病区或本科内的会诊由经治（床位）医师提出，经病区负责医生或科主任同意后，召集本病区或本科室的医护人员参加（亦可结合疑难病例讨论会进行）。
二、 科间会诊
1、 在本专科领域内对病人的诊治有困难，需要相关学科协助的，可提出科间会诊。
2、 急会诊：应邀科室医师应在接到会诊邀请后10分钟内前往会诊；普通会诊：应邀科室医师应在接到会诊邀请后24小时内前往会诊；应邀医师必须亲自诊察病人，严禁未查看病人而直接行电话会诊。
3、 科间会诊原则上由各科主班医师（或由科主任指定人员）负责完成，并做好会诊的登记工作。如碰到较为疑难的会诊，或同一病人经两次会诊后仍未明确诊治意见的，会诊医师应立即如实地汇报科主任，由科主任安排医师处理。
4、 住院病人的普通会诊由经治（床位）医师提出，病区负责医生或科主任同意后，由经治（床位）医师填写会诊邀请单。会诊单上应载明病人的病情、会诊的目的和要求，由主治医师签字确认后送至被邀请科室。被邀请科室医师前来会诊时，经治（床位）医师必须