监理用表格——全部表格1.doc

监理拟采用表格名称一览表
编 号
表格名称
备注
A1
工程开工/复工报审表

A2
施工组织设计（方案）报审表

A3
分包单位资格报审表

A4
报验申请表

A5
工程款支付申请表

A6
监理工程师通知回复单

A7
工程临时延期申请表

A8
费用索赔申请表

A9
工程材料/构配件/设备报审表

A10
工程竣工报验单

YA-1
混凝土浇注申请
A类表格承包单位使用
YA-2
工程施工进度计划调整报审表

YA-3
工程变更费用申请表

YA-4
延长工期报审表

YA-5
整改复查报审表

YA-6
技术核定报审表

YA-7
施工质量问题（事故）报告单

YA-8
工程质量事故处理方案报审单

YA-9
施工备忘录

B1
监理工程师通知单

B2
工程暂停令

B3
工程款支付证书

B4
工程临时延期审批表

B5
工程最终延期审批表

B6
费用索赔审批表

YB-1
工程监理检查记录表

YB-2
见证记录

YB-3
见证取样和见证送检人员备案书

YB-4
监理备忘录
B类表格监理单位使用

C1
监理工作联系单

C2
工程变更单
C类表格各方通用
YC-1
实测项目检查记录表

YC-2
外观项目评分表

YC-3
质量保证资料检查记录表

YC-4-1
监理月报

YC-5
工程初验报告

YC-6
工程质量评估报告

YC-7
单位工程感观质量评定表

YC-8
单位工程质量综合评定表

YC-9
分部工程质量评定表

YC-10
分项工程质量检验评定表

以上监理用表样式附后（除上表外，另加有监理月报样式）

A1
工程开工/复工报审表
工程名称：贵阳市南明区实验小学教学楼工程 编号：01
致：贵州富友建设监理有限责任公司 （监理单位）
我方承担的贵阳市南明区实验小学教学楼工程已完成了前期准备工作及施工许可证的办理工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附件：1、开工报告
2、（证明文件）

承包单位（章）

项目经理

日 期 年 月 日

审查意见：

项目监理机构

总监理工程师

日 期 年 月 日

A2
外墙内保温工程施工（方案）报审表
工程名称：南明区前进小学教学楼工程 编号：
致：贵州富友临理有限责任公司 （监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了 南明区前进小学教学楼工程 外墙内保温工程施工方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：外墙内保温工程施工方案

承包单位（章）
项目经理
日 期

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期

总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

A3
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附：1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料。

分包单位名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计

承包单位（章）
项目经理
日 期

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期

总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

A4
报验申请表
工程名称：贵阳市南明区实验小学教学楼 编号：
致： （监理单位）
我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：

.

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

A5
工程款支付申请表
工程名称： 编号：
致：
我方已完成了
工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该工程款共（大写） （小写： ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：
1、 工程量清单；
2、 计算方法。

承包单位（章）
项目经理
日 期

监理工程师通知回复单
工程名称：贵阳市南明区实验小学教学楼工程 编号：003

致： 贵州富友建设监理有限责任公司 （监理单位）

我方接到编号为 003 的监理工程师通知后，已按要求完成了 整改工作 并作以下回复。

详细内容：
8.050-11.650米A~B轴/4轴, A~B轴/6轴, A轴/1/9轴,11.65米B轴/1米,15.25-19.15米P轴/A轴,10轴/B轴柱在砼浇筑过程中振捣不到位，局部地方出现严重露筋，我公司已按排人处理，现已处理完毕并已经过贵公司现场监理人员的检查。现特此回复

承包单位（章）
项目经理
日 期
复查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

A7
工程临时延期申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。

附件：
1、 工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2：证明材料

承包单位
项目经理
日 期

A8
费用索赔申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位
项目经理
日 期

A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：贵阳市南明区实验小学教学楼工程 编号：
致：贵州富友建设监理有限责任公司 (监理单位)
我方于2011年7月10日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
屋面保温板（XPS保温板）
请予以审核。

附件：1、数量清单：
2、质量证明文件：附后
3、自检结果：合格

承包单位（章）

项目经理

日 期

审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构

总/专业监理工程师

日 期

A10
工程竣工报验单
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：
经初步验收，该工程
1、 符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、 符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、 符合/不符合设计文件要求；
4、 符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构
总监理工程师
日 期

H-A1
混凝土浇注申请
工程名称： 编号：
浇注部位

设计要求

浇注砼量
M3
计划浇注时间
年 月 日至 年 月 日
以下内容是否通过验收（通过的项目请填验收人姓名）
1
钢筋

4
暖管预埋

2
模板

5
电管预埋

3
水管预埋

6
材料

以下材料进场的数量、质量能否满足本次浇捣要求
1
砂

3
水泥

2
石子

4
外加剂

混凝土配比
报告编号

重量比：
水灰比：
坍落度：
外加剂掺量：

水泥

石子

砂

水

外加剂

施工
单位
负责人

经办人

值班人

浇捣班组长

技术措施
落实情况

监理意见：
浇要注求 1、浇捣前模板清是干净，浇水湿润
2、后台计量器具交核，可证计量准确
3、施工缝外浇水湿润，按要求接浆
4、严格控制水灰比，按要求配料，振捣密实
一式二份，查验后监理办公室留档一份，退承包人一份。

HA-2
工程施工进度计划调整报审表
工程名称： 编号：

监理单位：

兹上报 工程、施工进度计划（调整计划），请审核批准。

编制说明：

附件：计划表（包括形象进度、工程量、工作量、机械、劳动力计划）+

项目负责人： 编制人： 日期：
监理工程师审查意见：

1、同意 2、不同意 3、应补充

专业监理工程师： 日期：

总监理工程师： 日期：
抄报：

HA-3
工程变更费用申请单
工程名称： 编号：
变更项目

申请日期

要求批复日期

变更后工程量
项目名称
原设计数量
变更后数量
工程量
单位
单价
合计
工程量
单位
单价
合计

变更情况及理由

劳动力设备材料及工程增减

施工单位

负责人

填表人

填表日期

HA-4
延长工期报审表
工程名称： 编号：

监理单位：

工程，根据合同条款的

规定，由于 的原因，要求延长工期

天， 即竣工工期从原来 年 月 日延长到

年 月 日（包括已延长工期在内），请予批准。

申报单位：

负 责 人： 日期：

监理审查意见：

专业监理工程师： 日期：

总监理工程师： 日期：

HA-5
整改复查报审表
工程名称： 编号：

监理单位：

根据第 号监理通知单内容，我们已于 年 月

日整改完毕。请复查：

复查情况如下：

呈报单位：

负责人： 日期：

监理工程师复查意见：

专业监理工程师： 日期：

HA-6
技术核定报审表
工程名称： 编号:

监理单位：

因 的原因，提出第

号技术核定单，请予审查，批准。

附件：

施工单位：
负 责 人： 日期：

监理工程师审查意见：

经与设计单位 的 设计人商讨一致认为该技术方案：

1、符合有关技术规范的要求 □

2、需要重新修订该技术方案 □

总监理工程师：

日 期：

抄送：

HA-7
工程质量问题（事故）报告
工程名称： 编号：

监理单位：

年 月 日 时在 见设计图纸

发生工程质量问题（事故）,报告如下：

1、经过情况及原因的初步分析：

2、性质：

3、造成损失及人员伤亡：

损失金额 伤 人 亡 人

4、补救措施及初步处理意见：

待进行现场调查后,再另作详细报告,并提出处理方案待审查。

施工单位：

负责人：

日期：

监理签收

专业监理工程师：

总监理工程师：

日期：
抄送：

HA-8
工程质量事故处理方案报审单
工程名称： 编号：

监理单位：

年 月 日 时,在 见设计图纸

发生的 问题,已于 月 日提出《工程质量

问题（事故）报告单》,现提出处理方案,请予审查。

附件：1、工程质量事故详细报告

2、工程质量事故处理方案

施工单位：

负责人： 日期：

监理工程师审查意见：

总监理工程师：

日 期：

设计单位审查意见：

设计人：

日 期：

抄送：

HA-9
施工备忘录
工程名称： 编号：

监理单位：

事由：

内容：

附件：

施工单位：

负 责 人： 日期：

监理工程师审核意见：

专业监理工程师： 日期：

总监理工程师： 日期：

监理工程师通知单
工程名称：土默特左旗城投农贸市场 编号：NMSC-10-12

至：内蒙古永亨建设工程有限责任公司 （施工单位）

事由：
于2016年10月12日上午巡视检查中发现工程有质量问题。

内容：
1、5-20/G-K轴基础柱大部分出现蜂窝麻面现象。
2、19/G轴、11/J轴独立基础柱有漏筋现象。
要求：
施工单位立即按规范要求出整改方案，限两日内整改完毕。

项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日 期：

B2
工 程 暂 停 令
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
由于

原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B3
工程款支付证书
工程名称：南明区前进小学教学楼工程 编号：03
致：南明区教育局 （建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写： 元）。请按合同规定及时付款。

其中：
1、 承包单位申报款为：612752.28元
2、 经审核承包单位应得款为：
3、 本期应扣款为：
4、 本期应付款为：

附件：
1、 承包单位的工程付款申请表及附件：
2、 项目监理机构审查记录。

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：2009年8月24日

B4
工程临时延期审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
根据施工合同条款 条的规定，我方对于你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：
暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月
日。请你方执行。
不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B5
工程最终延期审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
根据施工合同条款 条的规定，我方对于你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：
最终同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月
日。请你方执行。
不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B6
费用索赔审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
根据施工合同条款 条的规定，你方提出的
费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，
经我方审核评估：
不同意此项索赔。
同意此项索赔，金额为（大写） 。

同意/不同意索赔的理由：

索赔金额的计算：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

H-B1
工程监理检查记录
工程名称： 编号：
工程名称

施工单位

检查部位、内容

存在问题（质量、安全、进度、投资等）

监理人员： 施工方人员：
检查日期： 签收日期：

YG-B2 编号:001

见证取样和见证送检人员备案书
致：
（施工单位）贵州建工集团第九建筑工程公司
（质量监督机构） 贵州省质监站
（见证取样检测中心、试验室）贵阳市建筑工程质量检测中心

我单位决定，由 罗仕洲 王吉茂 同志担任