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食品生产许可申请书长沙食品药品监督管理局.doc
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1、食品生产许可申请书填写说明1 封面1.1 产品类别:根据企业申请的产品类别在食品、食品添加剂后面的“”中改成“”。1.2 申请类别:根据企业申请的情况分别在首次、变更、延续后面的“”中改成“”。1.3申请人名称:企业法人、合伙企业、个人独资企业、个体工商户等以营业执照载明的主体作为申请人。1.4申请日期:填写企业的实际申请时间,需用大写数字填写,如:“二零一六年一月一日”。2 申请人基本情况2.1 申请人名称:与申请人营业执照企业名称填写一致。2.2 法定代表人(负责人):应与生产者营业执照保持一致。2.3社会信用代码/组织机构代码证(身份证号):根据国务院关于批转发展改革委等部门法人和其他组
2、织统一社会信用代码制度建设总体方案的通知(国发201533号),自2015年10月1日起将推行实施社会信用代码。本证书社会信用代码可暂时填写组织机构代码证。生产者为个体工商户的,则填写个体工商户登记的生产者有效身份证号码。2.4住所:应与生产者营业执照保持一致。2.5生产地址:填写获证生产者实施食品生产行为的实际地点。涉及多个生产地址的,应当全部标注,并以分号隔开;生产场地的填写要详细,需注明省(自治区、直辖市)、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号(村)等。2.6联系人、联系电话、传真、电子邮件:填写申请企业负责办理生产许可证工作的人员姓名、有效的联系电话(必填1个手机号、1个企
3、业的固话号),传真、电子邮件如有需填写。2.7变更事项:企业涉及到有变更事项的变更前后情况均要详细标注。2.8备注:请填写食品类别+产品执行标准号+执行标准名称。3 食品安全管理及专业技术人员:需填写食品安全管理员、生产(技术)管理人员、质量(检验)管理人员、采购管理人员、销售管理人员以及人力资源(人员健康)管理人员的姓名、身份证号、职务、专业及学历。4 产品信息表4.1食品、食品添加剂类别 按照食品生产许可管理办法第十一条所列食品类别填写,生产食品添加剂的填写食品添加剂。4.2食品类别编号、类别名称和品种明细:按照总局出台的关于公布食品生产许可分类目录的公告(2016年第23号)中食品生产许
4、可分类目录填写。(食品生产许可分类目录可在“表格下载”栏目中下载查阅)5食品生产加工场所信息表5.1生产场点、工艺、工序名称:生产场点包括生产车间、库房、检验室等场点,并与食品生产加工场所各功能区布局平面图所示的场点名称一致;工艺、工序名称应与食品生产工艺流程图所示的工艺、工序名称一致。5.2生产场点、工艺、工序所在地:应与封面所示生产场所地址一致,有楼层的应具体到楼层。5.3外设仓库名称、地址:企业有外设仓库的需标明外设仓库的名称和地址(仓库地址的填写参照生产地址的填写方式填写)。6 食品生产许可其他申请材料清单:应与实际提交的材料清单相符并顺序一致。三、其他需提交申请材料填报要求1.食品生
5、产主要设备、设施清单1.1设备、设施清单:填写按照审查细则中规定的各类生产及产品检验设备、设施,如有必要,可填写其他的辅助设备,如水处理设备、速冻库、冷库等。填写顺序按细则规定的顺序分类填写。1.2规格、型号:根据设备铭牌或设备说明书标明的规格型号填写。1.3数量:应填写实际使用的设备数量。生产场所内有废弃设备的,应在设备布局图中标明。2.食品生产加工场所及其周围环境平面图:平面图应标明长宽尺寸和面积等重要参数;应标明食品生产加工场所的整体布局(包括厂区的功能分布,如各类生产车间、库房、检验室以及办公区、生活区、坑式厕所(如有)、动力设施、污水处理设施、维修设施等辅助设施);应标注生产加工场所
6、周边1公里环境的主要情况(如厂区周边的道路名称、建筑或单位名称、村庄或居民区名称等。厂区周边可能产生污染的虫害大量孳生的潜在场所,有害废弃物以及粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源应特别标明)。3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图:该平面图应标明所有功能间的名称、尺寸、面积,包括各类通道、出入口、缓冲间(传递窗)、应急门、维修门等。4.工艺设备布局图:该布局图应标注食品生产主要设备、设施清单内的所有设备在各功能间的实际位置。设备名称过长不易标明的,可使用数字序号代替,并附相应的对照表(上述图纸可使用大于A4的纸张描述,叠成A4纸大小申报)。5.食品生产工艺流程图:该流程图应根据产品
7、标准规定和实际生产工艺,标明从原料处理、生产加工直至产品包装的全部工艺流程。对于关键控制工序应使用特殊标识,并标明设备工艺参数。多种产品、多种生产工艺的应分别提供工艺流程图。6.管理制度:食品生产经营企业的主要负责人应当落实企业食品安全管理制度,对本企业的食品安全工作全面负责。食品安全管理制度必须包含进货查验记录、生产过程控制(包括原料采购、原料验收、投料等原料控制;生产工序、设备、贮存、包装等生产关键环节控制;原料检验、半成品检验、成品出厂检验等检验控制;运输和交付控制)、出厂检验记录(查验出厂食品的检验合格证和安全状况,如实记录食品的名称、规格、数量、生产日期或者生产批号、保质期、检验合格
8、证号、销售日期以及购货者名称、地址、联系方式等内容,并保存相关凭证)、食品安全自查、从业人员健康管理、不安全食品召回、不合格品管理、食品安全事故处置等规章制度以及其他保证食品安全的规章制度。食品生产许可证正本、副本注:食品生产许可证遗失的,申请人应当提交县级以上主要媒体上刊登遗失公告的材料(原件);食品生产许可证损坏的,应当提交损坏的食品生产许可证原件。食品生产许可申请书食品 食品添加剂首次 变更 延续申请人名称:长沙XX食品有限公司(签字或盖章)申请日期:二零一七年四月六日声 明按照中华人民共和国食品安全法及食品生产许可管理办法要求,本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内
9、容真实、有效(复印件与原件相符)。特此声明。法定代表人: (签名、盖章) 年 月 日一、申请人基本情况申请人名称长沙XX食品有限公司法定代表人(负责人)XXX食品生产许可证编号QS4301 0102 8512营业执照注册号91430124755841342P社会信用代码(身份证号码)91430124755841342P住所宁乡县XXXX生产地址宁乡县XXXX联系人XXX联系电话XXXXX传 真电子邮件变更事项名称、住所及生产地址名称变更:名称由“XXXX”变更为“XXXX”,住所及生产地址名称由“XXX”变更为“XXX”备 注大米:GB 1354-2009大米食品生产许可证副本的复印件营业执照
10、复印件组织机构代码证复印件注:暂未办理“三证合一”新营业执照的企业需提供。法人授权委托书长沙市食品药品监督管理局:兹委托我单位刘同志,男,身份证号:61250119781108。手机联系电话:13517400000。前来你处办理我公司食品生产许可证相关事项。我单位对以上被委托人所办理的事项承担法律责任。授权书期限:年月日至年月日。 法定代表人签名: (公司盖章) 年 月 日 附委托人和被委托人身份证复印件正反两面:注:法定代表人亲自办理食品许可申请各项事宜的,无需本委托书。法定代表人身份证复印件注:身份证正反两面都要复印。二、食品安全管理及专业技术人员序号姓名身份证号职务文化程度、专业1陈XX
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