食品生产许可申请书长沙食品药品监督管理局.doc

《食品生产许可申请书》填写说明
1 封面
1.1 产品类别：根据企业申请的产品类别在食品、食品添加剂后面的“□”中改成“■”。
1.2 申请类别：根据企业申请的情况分别在首次、变更、延续后面的“□”中改成“■”。
1.3申请人名称：企业法人、合伙企业、个人独资企业、个体工商户等以营业执照载明的主体作为申请人。
1.4申请日期：填写企业的实际申请时间，需用大写数字填写，如：“二零一六年一月一日”。
2 申请人基本情况
2.1 申请人名称：与申请人营业执照企业名称填写一致。
2.2 法定代表人（负责人）：应与生产者营业执照保持一致。
2.3社会信用代码/组织机构代码证（身份证号）：根据《国务院关于批转发展改革委等部门法人和其他组织统一社会信用代码制度建设总体方案的通知》（国发〔2015〕33号），自2015年10月1日起将推行实施社会信用代码。本证书社会信用代码可暂时填写组织机构代码证。生产者为个体工商户的，则填写个体工商户登记的生产者有效身份证号码。
2.4住所：应与生产者营业执照保持一致。
2.5生产地址：填写获证生产者实施食品生产行为的实际地点。涉及多个生产地址的，应当全部标注，并以分号隔开；生产场地的填写要详细，需注明省（自治区、直辖市）、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等。
2.6联系人、联系电话、传真、电子邮件：填写申请企业负责办理生产许可证工作的人员姓名、有效的联系电话（必填1个手机号、1个企业的固话号），传真、电子邮件如有需填写。
2.7变更事项：企业涉及到有变更事项的变更前后情况均要详细标注。
2.8备注：请填写食品类别+产品执行标准号+执行标准名称。
3 食品安全管理及专业技术人员：需填写食品安全管理员、生产（技术）管理人员、质量（检验）管理人员、采购管理人员、销售管理人员以及人力资源（人员健康）管理人员的姓名、身份证号、职务、专业及学历。
4 产品信息表
4.1食品、食品添加剂类别 按照《食品生产许可管理办法》第十一条所列食品类别填写，生产食品添加剂的填写食品添加剂。
4.2食品类别编号、类别名称和品种明细：按照总局出台的《关于公布食品生产许可分类目录的公告（2016年第23号）》中《食品生产许可分类目录》填写。（《食品生产许可分类目录》可在“表格下载”栏目中下载查阅）
5食品生产加工场所信息表
5.1生产场点、工艺、工序名称：生产场点包括生产车间、库房、检验室等场点，并与《食品生产加工场所各功能区布局平面图》所示的场点名称一致；工艺、工序名称应与《食品生产工艺流程图》所示的工艺、工序名称一致。
5.2生产场点、工艺、工序所在地：应与封面所示生产场所地址一致，有楼层的应具体到楼层。
5.3外设仓库名称、地址：企业有外设仓库的需标明外设仓库的名称和地址（仓库地址的填写参照生产地址的填写方式填写）。
6 食品生产许可其他申请材料清单：应与实际提交的材料清单相符并顺序一致。
三、其他需提交申请材料填报要求
1.食品生产主要设备、设施清单
1.1设备、设施清单：填写按照《审查细则》中规定的各类生产及产品检验设备、设施，如有必要，可填写其他的辅助设备，如水处理设备、速冻库、冷库等。填写顺序按细则规定的顺序分类填写。
1.2规格、型号：根据设备铭牌或设备说明书标明的规格型号填写。
1.3数量：应填写实际使用的设备数量。生产场所内有废弃设备的，应在《设备布局图》中标明。
2.食品生产加工场所及其周围环境平面图：平面图应标明长宽尺寸和面积等重要参数；应标明食品生产加工场所的整体布局（包括厂区的功能分布，如各类生产车间、库房、检验室以及办公区、生活区、坑式厕所（如有）、动力设施、污水处理设施、维修设施等辅助设施）；应标注生产加工场所周边1公里环境的主要情况（如厂区周边的道路名称、建筑或单位名称、村庄或居民区名称等。厂区周边可能产生污染的虫害大量孳生的潜在场所，有害废弃物以及粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源应特别标明）。
3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图：该平面图应标明所有功能间的名称、尺寸、面积，包括各类通道、出入口、缓冲间（传递窗）、应急门、维修门等。
4.工艺设备布局图：该布局图应标注《食品生产主要设备、设施清单》内的所有设备在各功能间的实际位置。设备名称过长不易标明的，可使用数字序号代替，并附相应的对照表（上述图纸可使用大于A4的纸张描述，叠成A4纸大小申报）。
5.食品生产工艺流程图：该流程图应根据产品标准规定和实际生产工艺，标明从原料处理、生产加工直至产品包装的全部工艺流程。对于关键控制工序应使用特殊标识，并标明设备工艺参数。多种产品、多种生产工艺的应分别提供工艺流程图。
6.管理制度：食品生产经营企业的主要负责人应当落实企业食品安全管理制度，对本企业的食品安全工作全面负责。
食品安全管理制度必须包含进货查验记录、生产过程控制（包括原料采购、原料验收、投料等原料控制；生产工序、设备、贮存、包装等生产关键环节控制；原料检验、半成品检验、成品出厂检验等检验控制；运输和交付控制）、出厂检验记录（查验出厂食品的检验合格证和安全状况，如实记录食品的名称、规格、数量、生产日期或者生产批号、保质期、检验合格证号、销售日期以及购货者名称、地址、联系方式等内容，并保存相关凭证）、食品安全自查、从业人员健康管理、不安全食品召回、不合格品管理、食品安全事故处置等规章制度以及其他保证食品安全的规章制度。
　　食品生产许可证正本、副本
注：食品生产许可证遗失的，申请人应当提交县级以上主要媒体上刊登遗失公告的材料（原件）；食品生产许可证损坏的，应当提交损坏的食品生产许可证原件。

食品生产许可申请书

■食品 □食品添加剂

□首次 ■变更 ■延续

申请人名称：长沙XX食品有限公司
（签字或盖章）
申请日期：二零一七年四月六日

声 明

按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。
特此声明。

法定代表人：
（签名、盖章）
年 月 日

一、申请人基本情况
申请人名称
长沙XX食品有限公司
法定代表人
（负责人）
XXX
食品生产许可证
编号
QS4301 0102 8512
营业执照注册号
91430124755841342P
社会信用代码
（身份证号码）
91430124755841342P
住所
宁乡县XXXX
生产地址
宁乡县XXXX
联系人
XXX
联系电话
XXXXX
传 真

电子邮件

变更事项
名称、住所及生产地址名称变更：
名称由“XXXX”变更为“XXXX”，
住所及生产地址名称由“XXX”变更为“XXX”
备 注
大米：GB 1354-2009《大米》

食品生产许可证副本的复印件
营业执照复印件
组织机构代码证复印件
注：暂未办理“三证合一”新营业执照的企业需提供。
法人授权委托书

长沙市食品药品监督管理局：
兹委托我单位刘××同志，男，身份证号：61250119781108××××。手机联系电话：[phone]。前来你处办理我公司食品生产许可证相关事项。我单位对以上被委托人所办理的事项承担法律责任。授权书期限：××××年××月××日至××××年××月××日。

法定代表人签名：
（公司盖章）
年 月 日

附委托人和被委托人身份证复印件正反两面：

注：法定代表人亲自办理食品许可申请各项事宜的，无需本委托书。
法定代表人身份证复印件
注：身份证正反两面都要复印。
二、食品安全管理及专业技术人员
序号
姓名
身份证号
职务
文化程度、专业
1
陈XX
35220200100800000
厂长
食品安全管理员
高中
2
缪XX
35222600100800000
生产主管
高中
3
张XX
4307240010080000X
检验员
大专、食品检验
4
陈XX
352220190010080000
行政财务主管
本科、会计
5
钟XX
350921000010080000
供销主管
高中

三、产品信息表
序号
食品、食品添加剂类别
类别编号
类别名称
品种明细
1
粮食加工品
0102
大米
大米(大米、糙米)
2
粮食加工品
0103
挂面
普通挂面
3
粮食加工品
0104
其他粮食加工品
谷物加工品（小米、黑米）、谷物碾磨加工品（大米粉）、谷物粉类制成品（生湿面制品、米粉制品）
4
调味品
0301
酱油
酿造酱油、配制酱油
5
调味品
0303
味精
谷氨酸钠(99%味精)（分装）、加盐味精
6
调味品
0305
调味料
液体调味料(调味料酒)
半固态(酱)调味料[辣椒酱、油辣椒、火锅蘸料、火锅底料、香辛料酱(泥)、复合调味酱、其他]
固态调味料[鸡精调味料、鸡粉调味料、畜(禽)粉调味料、风味汤料、香辛料粉、复合调味粉、其他]
食用调味油(香辛料调味油、复合调味油、其他)
7
饮料
0601
瓶(桶)装饮用水
包装饮用水(饮用纯净水、饮用天然水、其他饮用水)
8
方便食品
0701
方便面
油炸方便面
9
方便食品
0702
其他方便食品
主食类(方便粥、方便粉丝、方便湿面、其他)
冲调类(麦片、黑芝麻糊、红枣羹、即食谷物粉、其他)
10
速冻食品
1101
速冻面米食品
生制品(速冻饺子、速冻包子、速冻汤圆、速冻粽子、速冻面点、速冻其他面米制品、其他)
熟制品(速冻饺子、速冻包子、速冻粽子、速冻其他面米制品、其他)
11
速冻食品
1102
速冻调制食品
生制品、熟制品
12
速冻食品
1103
速冻其他食品
速冻肉制品、速冻果蔬制品
13
薯类和膨化食品
1201
膨化食品
油炸型
14
蔬菜制品
1601
酱腌菜
酱腌菜(调味榨菜、腌萝卜、腌豇豆、酱渍菜、虾油渍菜、盐水渍菜、其他)
15
蔬菜制品
1602
蔬菜干制品
自然干制蔬菜、热风干燥蔬菜、冷冻干燥蔬菜
16
蔬菜制品
1603
食用菌制品
干制食用菌、腌渍食用菌
17
蔬菜制品
1604
其他蔬菜制品
其他蔬菜制品
18
炒货食品及坚果制品
1801
炒货食品及坚果制品
烘炒类(炒瓜子、炒花生、炒豌豆、其他)、油炸类(油炸青豆、油炸琥珀桃仁、其他)、其他类(水煮花生、糖炒花生、糖炒瓜子仁、裹衣花生、咸干花生、其他)
19
食糖
2101
糖
白砂糖（分装）、绵白糖（分装）、赤砂糖（分装）、冰糖(单晶体冰糖、多晶体冰糖) （分装）、红糖（分装）
20
淀粉及淀粉制品
2301
淀粉及淀粉制品
淀粉[薯类淀粉(其他)、其他淀粉(藕、其他)]、淀粉制品(粉条、粉皮)
21
淀粉及淀粉制品
2302
淀粉糖
淀粉糖(葡萄糖、饴糖、麦芽糖、葡萄糖浆)
22
糕点
2401
热加工糕点
烘烤类糕点(酥类、松酥类、松脆类、酥层类、酥皮类、松酥皮类、糖浆皮类、硬皮类、水油皮类、发酵类、烤蛋糕类、烘糕类、烫面类、其他类)
油炸类糕点(酥皮类、水油皮类、松酥类、酥层类、水调类、发酵类、其他类)
蒸煮类糕点(蒸蛋糕类、印模糕类、韧糕类、发糕类、松糕类、粽子类、水油皮类、片糕类、其他类)
炒制类糕点
其他类[发酵面制品(馒头、花卷、包子、豆包、饺子、发糕、馅饼、其他)、油炸面制品(油条、油饼、炸糕、其他)、非发酵面米制品(窝头、烙饼、其他)、其他]
23
糕点
2402
冷加工糕点
熟粉糕点(热调软糕类、冷调韧糕类、冷调松糕类、印模糕类、挤压糕点类、其他类)
西式装饰蛋糕类
上糖浆类
夹心(注心)类
糕团类
其他类
24
豆制品
2501
豆制品
发酵性豆制品[腐乳(红腐乳、酱腐乳、白腐乳、青腐乳)、豆豉、其他]
非发酵性豆制品(豆浆、豆腐、豆腐泡、熏干、豆腐脑、豆腐干、腐竹、豆腐皮、其他)
其他豆制品(素肉、大豆组织蛋白、膨化豆制品、其他)
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/
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四、食品生产许可具体品种明细表
序号
类别名称
品种明细
产品执行标准名称和标准号
1
大米
大米(大米、糙米)
GB 1354-2009 《大米》、GB/T 18810-2002 《糙米》
2
挂面
普通挂面
LS/T 3212-2014 《挂面》
3
其他粮食加工品
谷物加工品（小米、黑米）、谷物粉类制成品（生湿面制品、米粉制品）
GB/T 11766-2008 《小米》、NY/T 832-2004 《黑米》DB43/338-2007《湿面》、DB43/156-2007 《米粉》
4
酱油
酿造酱油、配制酱油
GB 18186-2000 《酿造酱油》、SB/T 10336-2012 《配制酱油》
/
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/

五、食品生产加工场所信息表
序号
生产场点、工艺、工序名称
生产场点、工艺、工序所在地
一
油炸类糕点

1
原辅料库（原辅料验收）
长沙县XXX
2
配料间（配料）
长沙县XXX
3
和面间（调粉和面）
长沙县XXX
4
成型间（成型）
长沙县XXX
5
熟制间（油炸）
长沙县XXX
6
冷却间（冷却）
长沙县XXX
7
包装间（包装）
长沙县XXX
8
成品库（储存成品）
长沙县XXX
二
其他

1
仓库（储存）
长沙县XXX
2
检验室（检验）
长沙县XXX

食品生产加工场所及其周围环境平面图
注：应显著标明厂区名称、厂区四周的具体实际情况（如山地、农田、居民区、民房、食品厂、水泥厂、机械厂、道路等等）、以及厂区与四周的距离、方位、比例、厂区占地面积。举例如下：

食品生产加工场所各功能区间布局平面图
注：应标明物流、人流通道、各功能区间名称。
由于生产多类产品，厂房为多层或多栋的，可以根据需要每类产品或每层一个平面图。篇幅允许时，也可在同一图纸上体现各个车间布局情况。图纸必须清晰，字体大小适中，便于辨认。同时需要标注各区间的尺寸（长*宽）。本图纸允许大于A4的篇幅。举例如下：
比例：1:1000
单位：m
工艺设备布局图
注：设备设施应在图纸中实际位置上标注出来，并且与《主要设备、设施清单》上的设备设施名称数量基本一致。本图纸允许大于A4的篇幅。

原料仓库

成品库

A加工间
④
更衣间

包装间
袋杀菌间

前处理间

① ② ③
B加工间

成品库
清洗消毒间
桶存放间

灌装间
更衣间

① 和面机 ②拌料机 ③瓜子酥成型机
④粉碎机

人流通道 物流通道 人员、物流混合通道

食品生产工艺流程图
油炸类糕点工艺流程图
原辅料验收△
↓
配料△
↓
工艺流程图最后需要写明关键控制点的具体相关参数和注意事项。
调粉和面△
↓
成型
↓
油炸△
↓
冷却
↓
包装△
注：△表示关键控制点
1. 原辅料验收：必须选购主体资质齐全以及能够提供合格证明的厂家（商家），索票索证，证件必须在有效期内；
2. 配料、调粉和面：必须严格按照作业指导书，添加剂的使用严格执行标准GB2760-2014，准确称量，均匀添加，做好相关记录；
3. 油炸：具体参数，温度XXX，时间XXX
4. 包装：针对包装材料必须选购主体资质齐全以及能够提供合格证明的厂家（商家），索票索证，证件必须在有效期内，并且严格按要求定量包装。
食品生产主要设备、设施清单
序号
名称
规格/型号
数量

油炸类糕点设备、设施

一
调粉设备

1
和面机
1×1×1m
1
2
拌料机
1×1×1m
1
二
成型设施

3
瓜子酥成型机
YL-780
1
三
熟制设备

4
油炸机
HT-1300
1
四
包装设施

5
自动包装机
2W-100E
1

谷物碾磨加工品（熟制糕粉）

一
膨化设备

1
膨化机
600型
1
二
磨粉设备

2
粉碎机
2000型
1
三
包装设备

3
包装机
FT-212
1

共用设备/辅助设备

1
空调
89MIKY
2
2
冷库
面积：
温度：
1
检验仪器
序号
检验仪器名称
精度等级
数量
1
天平
0.1g
1
2
分析天平
0.1mg
1
3
干燥箱
±1℃
1
4
灭菌锅
0.01MPa
1
5
超净工作台
100级
1
6
微生物培养箱
±1℃
1
7
生物显微镜
640倍
1
8
马弗炉
SX-4-10
1
9
谷物选筛
ф1.0mm ф2.0mm
1

委托检验合同复印件
注：指大米及植物油等生产企业，出厂检验方式为自行检验，但个别项目不具备检验条件的，需提供如“镉”、“苯并芘”等项目批批出厂检验的委托检验合同（合同时间为5年）。

食品安全管理制度清单
序号
管理制度名称
文本编号
1
设立质量管理机构文件

2
质量安全目标

3
岗位责任制度

4
不安全食品召回制度

5
从业人员管理制度（含健康管理制度）

6
技术文件管理制度

7
原、辅材料及包装材料采购验证、检验管理制度

8
生产过程控制制度

9
清洁卫生管理制度（含工具设备清洗消毒管理制度）

10
生产设备管理制度

11
产品防护管理制度

12
质量检验管理制度

13
食品运输贮存交付控制管理制度

14
食品标识管理制度

15
食品销售管理制度

16
食品安全信息及投诉管理制度

17
食品安全事故处置制度

18
食品安全自查制度

19
食品安全追溯管理制度（含产品留样管理制度）

20
不合格品管理制度

21
出厂检验记录制度

22
产品作业指导书

经备案的企业标准文本复印件
注：产品执行企业标准的，须提供经卫生行政部门备案的企业标准（省卫生厅备案），集团公司所属企业适用统一的企业标准的，可以由集团公司总部或者其所属任一生产企业向所在地省级卫生行政部门备案。该企业标准备案时，应当注明适用的各企业名称及地址。
产业政策相关证明文件复印件
注：如有产业政策的需附此项。