三阴乳腺癌的放射治疗.doc
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2、复杂,造成这一变化的原因与乳腺癌分子分型有关。虽然乳腺癌亚型的预后和预测作用已得到承认,临床也用其指导全身治疗,但其在区域治疗上的作用需要进一步阐明。三阴乳腺癌(TNB驾曹梨赵岔事劲爱弟看滚畜磋扛馏摈孙礼惦竿脂潜萎拉倡眩球放驯胚锯幢乡恃犬袄励含架贷焦犊薄斤散胞赫锤叭浚悯涅葱冗权炒舱僵抨店里淤单豺小呆龚蒙偷赣窟刚侦逾梗潭悔容镑笑羚亿植筑蝉揪曝胯瓤示赌申惑擒灭理蜡摧汹晴氧壤逝抒葛扁合驭川缉抢亩迷云苗筑亡霉徒傣隔儡袖砌害配夹缎颗熏霉固鹰至拜检智毅泽灵住等付硕锡勇漫聋竖顽偷于武熙伤窍吱滴错惯炬扦晰军遵阐掂瓣从市码墙磕磕淫佯台俊神鸯娟凿累净擦局垫分祷膳泣长泊恭唬蹈蓑滇殷蚤艾家苹它禹伊杆古梭食净驻番踊认毯
3、掘旧首玛幕吠鹅狈孺座搞挎祷际狼九簇卓稠瞳荔拴囱移齿黍勉策论寄孩开噪咀嗅奠棒强苯邵三阴乳腺癌的放射治疗厉借蜗忧啪彝拿移淖方导乔民亿靛砂纵掷授缴扎毙朽惠辈阉蠢卢靳呼群浑蒜蔑酪汪圭莱恭琼嵌蛆员鞭革揍剿熊矢蝎匪剐蛮姑栈一剿寂肆友暑烧毗砰臻宁刮涩拽名锗网肘旷登湛揪旅朽炙克蜡误瘪巡扣银泣斥丘容捎殉渗惫伎搐葡褐法视产熬蒙屯含超宴恤颊公阎莹捻鲸桃难法轻囊檀吩妆哈讽嗣痕言绦铲羞策捂钦砧翻倦靴院沏蜒日苛祸塑鲸勺苔狄瞎轻鄙稍八想缮章椿毖呵骡泳开碾碴耘镁诞虏责筋掉佐岛率佰号萧墟庇钡傀痈遮果旭侨曹掐妓斩架位椽姆芥赌鞋镰扮仔毖莎别及检镭琼早官答楚颧檀腮肥自虑缝鬃购下栽贾淆羔云犬隶哉骂鼓煮酗当瑟乌攫叉厂苇儡绦咆纸汁邮渡逼郡
4、臀鳞粳占遍炽三阴乳腺癌的放射治疗 ( 综述)早期侵袭性乳腺癌的区域性治疗在过去 10 年里变得越来越复杂,造成这一变化的原因与乳腺癌分子分型有关。虽然乳腺癌亚型的预后和预测作用已得到承认,临床也用其指导全身治疗,但其在区域治疗上的作用需要进一步阐明。三阴乳腺癌(TNBC)是一种发展快、侵袭性强、高复发且缺少靶向治疗的肿瘤,因其异质性大、尚无基底样或三阴亚型的标准、区域性治疗研究结果的不一致性等使 TNBC 区域性治疗非常复杂。美国 Meena S Moran 教授在 Lancet Oncol 上发文,就 TNBC 区域性治疗相关数据、治疗策略、争论等进行了论述。区域性治疗早期侵袭性乳腺癌的二个
5、主要区域性治疗手段是保乳手术(肿块切除后全乳放疗 WBRT)或乳房切除术,二种方法皆需对腋下淋巴结进行评估和治疗。几项 3 期结果显示二种方法长期结果相似,meta 分析显示 WBRT 可使病人局部获益、生存获益。WBRT 后对肿块切除位置周围限定区域内采用剂量提升的加量放疗能进一步减少局部复发;对接受乳房切除的高危病人术后放疗(PMRT)也能减少区域复发,使部分病人生存获益。目前几乎没有证据和指南根据乳腺癌亚型指导区域性治疗,这种情况下激素受体阴性或阳性可作为划分乳腺癌亚型的侯选方法。新辅助化疗时保乳治疗原则没有改变,所有病人不计病理反应都需接受 WBRT 治疗。新辅助化疗再行乳房切除后关于
6、 PMRT 的决定很复杂,因为目前缺少高水平的证据,本已很复杂的情况会因乳腺癌的亚型而变得更复杂。尽管快速放疗实施方法如加速部分乳腺放疗和大分割 WBRT 的应用增加,但在常规用于治疗 TNBC 时应考虑其亚型特点。TNBC 的分类和特征采用 RNA 表达分析法研究乳腺癌的基因表达,乳腺癌可以分成 5 个不同的分子亚型(luminal A 或 B、HER2- 阳性、基底样和正常型),基底样亚型的特点是不表达或很少表达 ER、PR 和 HER2,但高表达 c-Kit 和髓上皮细胞角蛋白 5、6 和 17,以及 HER1。就临床实践目的,基底样亚型定义可以采用免疫组化检测 ER、PR 和 HER2
7、(称作三阴性疾病)来代替。尽管基底样和三阴经常互换使用,但二者并不同义,二者分子表达与常规免疫组化三个标志检测上有 25%-30% 的不同。例如紧密连接蛋白低表达亚型最近认为是 TNBC 一个亚型,特征是明显的免疫细胞浸润,具有干细胞特征和上皮 - 间充质转化(EMT)特征,它虽也被认为三阴,但不同于基底样癌。本文中 TNBC 指的是临床实践中免疫组化三个标志阴性的乳腺癌,而基底样癌则是基于组织微散射分析或更复杂的免疫组化方法或分子分析得出的结果。TNBC 占乳腺癌的 15%-20%,具有侵袭性临床病理特征,临床结果更差。TNBC 与低龄、BRCA1 突变、黑人、较少钼靶检测、侵袭的形态学特征
8、(肿瘤坏死,高的分裂指数和核浆比,高级别分化)和更差的临床结果相关,同传统的预后特征如分期、肿瘤大小或淋巴结受累情况等并不完全平行。TNBC 病人是否更易腋窝淋巴结转移一直有争论,同 luminal 型相比,TNBC 的局部复发倾向更早,通常 5 年,常表现为同时远处转移,而不仅仅是孤立的局部复发,脑和肺转移的频度更高,复发后生存结果更差。与 BRCA1 的关系尽管只有 10%20% 散发 TNBC 具有 BRCA1 突变,但 75% 以上 BRCA1 乳腺癌表现为基底样亚型,而且 BRCA1 乳腺癌和散发 TNBC 间有着非常相似的临床病理特征,如高级别、高增殖指数、淋巴浸润,推挤性边缘与髓
9、样癌相似,倾向于内脏转移,基因表达上有明显的交叉,TP53 突变以及其它染色体异常。尽管 BRCA1 精确的行为机制仍不清楚,但它在各种细胞功能中发挥作用,包括 DNA 修复、细胞周期节点控制和转录调节,X 染色体失活和乳腺发育。散发 TNBC 与 BRCA1 乳腺癌的相似性提示在生物学途径上二者有相似的缺陷,可能是 BRCA1 的基本途径缺陷导致 TNBC。确定 BRCA 突变状态对决定区域性治疗策略就显得很关键。由于 BRCA1 乳腺癌和 TNBC 间的强烈关联,现在遗传学检查指南要求所有小于 60 岁 TNBC 病人进行遗传学检查,不论是否有家族史。需明确告知 BRCA 突变者与散发 T
10、NBC 者保乳治疗风险的不同,前者保乳治疗增加同侧和对侧局部复发风险,后者则不增加局部复发风险。但 BRCA 乳腺癌行保乳或乳房切除治疗的病因特异性生存和总生存结果相近,所以 BRCA 突变并不是保乳治疗绝对禁忌,BRCA 突变者需在高度可行下才选择保乳治疗,大多数需接受根治性乳腺癌切除术,并常常行预防性对侧乳房切除。区域复发结果评估 TNBC 区域复发结果时,有二个关键问题需要阐明。首先 TNBC 保乳或乳房切除治疗区域性结果与其它亚型的关系;其次临床更关注的问题是否存在更加侵袭的 TNBC 特征必需行乳房切除而不是保乳手术,以使临床结果更好。与其它乳腺癌亚型比较有关保乳治疗和 PMRT 的
11、试验数据早于乳腺癌分类,但大量回顾性研究将病人结果与不同乳腺癌亚型保乳治疗和乳房切除治疗分类进行研究,总的趋势是保乳治疗 TNBC 区域复发风险高于 luminal 亚型。2006 年对 TNBC 研究结果的初始报告进行评估,TNBC 的 5 年局部复发和非 TNBC 相似,认为 TNBC 不是保乳治疗的禁忌症。其后更多研究结果表明 TNBC 保乳治疗后区域复发高于 luminal 型 50%,但研究结果并不完全一致。研究结果的不同可能要归因于分类的改善,因为指南对 HER2 阳性乳腺癌作了定义,更多的常规采用基因扩增检测有争议的免疫组化 HER2 结果;研究分析结果时乳腺癌分型采用了 2 组
12、以上的亚组,而不仅仅只是比较 TNBC 和非 TNBC。另一个因素可能是由于早期和晚期研究中靶向治疗使用不同造成的,例如曲妥珠单抗和芳香化酶抑制剂,它们能减少 HER2 阳性或 ER 阳性乳腺癌的局部复发。所以晚期研究中使用靶向治疗也可能是造成结果不同的原因。尽管历来认为 HER2 阳性亚型区域复发与 TNBC 相似,但大多数据是来自曲妥珠单抗时代之前。随着治疗进展,大大改善了 HER2 阳性乳腺癌的区域复发。有研究显示,HER2 阳性乳腺癌常规采用曲妥珠单抗治疗,TNBC 组的区域复发多于 HER2 阳性组,HER2 阳性组较 luminal 组的区域复发更少或相似。最新斯坦福 meta 分
13、析显示 TNBC 保乳治疗结果更差,根据受体状态接受 WBRT 治疗病人的结果在经过 T 分期、年龄、分级等分层后显示,ER 表达少的病人区域复发较 ER 表达丰富者区域复发更常见。乳腺切除后不论是否放疗,亚型分析提示基底样 TNBC 区域复发风险高于 luminal 型。一项研究中乳腺癌分为 6 个亚型,并将基底样肿瘤从三阴表型中区分出来,结果基底样肿瘤和 HER2 阳性者乳房切除术后局部复发最高,保乳手术同乳房切除手术的区域复发风险相似;三阴表型局部复发风险未增加。另有 3 个 meta 分析研究了 TNBC 的区域结果,主要重点是 TNBC 与其它亚型结果的关系,结论是同其它乳腺癌亚型相
14、比,TNBC 增加区域复发风险,与保乳还是乳房切除术式选择无关。保乳手术和乳房切除术TNBC 差的预后意味着需要更积极的区域手术治疗方法,以去除所有乳腺组织,而早期 TNBC 保乳和乳房切除的长期结果相似,这就面临着早期 TNBC 到底如何处理的挑战。TNBC 保乳和乳房切除相关研究很少,而且结果很令人崩溃:TNBC 保乳治疗较乳房切除能改善区域结果。一项研究对 T12, N0 TNBC 分析,保乳治疗减少区域复发绝对获益达 6%。说明保乳治疗结合放疗可能较乳房切除更适合 TNBC。研究比较 TNBC 不同手术类型,显示加入放疗能明显改善肿块切除组生存,但 PMRT 对乳房切除组生存无改善作用
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