颈内动脉动脉瘤临床路径讲解.doc

颈内动脉动脉瘤临床路径
（2010年版）

一、颈内动脉动脉瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为颈内动脉动脉瘤（ICD-10:I72.0/Q28.1）病情处于非急性期

用对象：行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3: 39.51）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：
（1）破裂动脉瘤：
①动脉瘤破裂出血症状：颈内动脉动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血（SAH）、脑内出血、脑室出血或硬脑膜下腔出血等。其中SAH最为常见，典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等；
②动眼神经麻痹：表现为眼球外斜，瞳孔散大，对光反射缺失，多由颈内动脉－后交通动脉瘤引起；
③脑血管痉挛症状：症状通常逐渐发生，表现为精神异常或意识障碍，伴局灶性神经功能缺损；
④癫痫发作：可发生抽搐，多为大发作；
⑤脑积水：动脉瘤出血后，可因凝血块阻塞室间孔或中脑导水管，引起急性脑积水；或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障碍引起慢性脑积水。
（2）未破裂动脉瘤：可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA发作等，也可无任何症状，经查体或其他原因偶然发现。
2.辅助检查：
（1）头颅CT：是SAH首选诊断方法，通过CT扫描还可评定以下方面：
①脑室大小：部分动脉瘤破裂患者立即发生脑积水；
②血肿，有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿；
③梗塞；
④脑池和脑沟中出血量：血管痉挛的重要预后因素；
⑤合并多发动脉瘤时，CT可以初步判断责任动脉瘤；
⑥部分患者可以通过头颅CT初步预测动脉瘤的位置：出血主要在鞍上池和侧裂，可考虑颈内动脉动脉瘤。
（2）CT脑血管造影（CTA）：多数情况下可以显示动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉瘤的钙化情况，以及病变与骨性结构解剖关系。
（3）腰椎穿刺：SAH最敏感的检查方法，但目前不应当作为首选诊断方法。降低脑脊液压力有可能因增加跨血管壁压力而导致再出血，故建议仅用于CT不能证实而临床高度怀疑的病例，应当使用较细的腰椎穿刺针，放出少量脑脊液（几毫升）即可。
（4）数字减影脑血管造影（DSA）：目前是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，大部分患者可显示出动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤，仅少数患者归于“不明原因SAH”。另外，DSA还可以显示是否存在血管痉挛及其程度。
（5）头颅MRI：对于大动脉瘤应当行头颅MRI检查。磁共振血管成像（MRA）可用于体检筛查动脉瘤。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.诊断为颈内动脉动脉瘤，有明确手术适应征需手术治疗，手术方法为行额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术，不包括需颅内外动脉搭桥血流重建的病例。
2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为≤13天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10: I72.0/Q28.1颈内动脉动脉瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备≤4天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线平片；
（4）全脑血管造影DSA或CTA；
（5）头颅CT扫描。
2.根据患者病情，必要时行头颅MRI，心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（八）手术日为入院后≤5天。
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。
2.手术方式：额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术。
3.手术置入物：动脉瘤夹，硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，动脉瘤包裹材料，引流系统。
4.术中用药：抗菌药物、抗血管痉挛药物，酌情使用激素及抗癫痫药物。
5.输血：根据手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复8天。
1.必须复查的检查项目：全脑血管造影DSA或CTA，头颅CT扫描；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质。
2.术后用药：抗血管痉挛药物、抗菌药物，酌情使用抗癫痫药物、脱水药、激素等。
3.每2-3天手术切口换药1次。
4.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。
5.根据患者病情，必要时复查心、肺功能，行认知功能评定。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，生命体征平稳。
2.体温正常，各项化验无明显异常，手术切口愈合良好。
3.复查全脑血管DSA显示动脉瘤夹闭满意。
4.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。
（十一）变异及原因分析。
1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症，严重者或其他情况需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后神经系统感染和神经血管损伤等，导致住院时间延长。
3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。

二、颈内动脉动脉瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为颈内动脉动脉瘤（ICD-10: I72.0/Q28.1 ）
行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3: 39.51 ）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤13天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主要诊疗工作
□ 病史采集，体格检查
□ 完成病历书写
□ 完善检查
□ 预约术前检查
□ 向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险
□ 待术前检查回报
□ 上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊
□ 完成病程记录
□ 待术前检查回报
□ 完成病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 一级护理
□ 饮食
□ 监测血压
□ 必要时给予通便药物
□ 必要时保证睡眠药物
临时医嘱：
□ 血常规、血型，尿常规
□ 凝血功能
□ 肝肾功能、血电解质、血糖
□ 感染性疾病筛查
□ 胸部X线平片，心电图
□ 预约DSA检查、头颅CT
□ 复杂动脉瘤行CTA或3D-DSA检查
□ 必要时查心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定
长期医嘱：
□ 一级护理
□ 饮食
□ 必要时给予通便药物
□ 必要时给予保证睡眠药物

长期医嘱：
□ 一级护理
□ 饮食
□ 必要时给予通便药物
□ 必要时给予保证睡眠药物

主要护理工作
□ 入院评估，完成首次护理记录及护理安全告知书签字
□ 遵医嘱给药
□ 观察患者一般状况
□ 观察神经系统状况
□ 协助完成手术前检查
□ 完成入院宣教及特殊检查前宣教工作。
□ 观察患者一般状况
□ 观察神经系统状况
□ 遵医嘱给药
□ 遵医嘱完成手术前化验标本留取
□ 协助完成手术前检查
□ 心理护理及基础护理
□ 观察患者一般状况
□ 观察神经系统状况
□ 遵医嘱给药
□ 遵医嘱完成手术前化验标本留取
□ 协助完成手术前检查
□ 心理护理及基础护理
病情变异记录
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名

时间
住院第4天
住院第5天
（手术当天）
住院第6天
（术后第1天）
主要诊疗工作
□ 汇总辅助检查结果
□ 术者查房
□ 根据术前检查结果，进行术前讨论, 明确诊断，决定术式，制定治疗方案
□ 向患者和/或家属交代病情，并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等
□ 完成相关病程记录
□ 手术室内核对患者信息无误
□ 全麻下额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术
□ 完成手术记录和术后记录
□ 观察患者生命体征
□ 观察神经系统症状与体征
□ 完成病程记录
□ 切口换药
□ 复查血常规、肝肾功能及血电解质
重点医嘱
长期医嘱：
□ 一级护理
□ 术前禁食水
□ 通知家属
□ 必要时给予通便药物
□ 必要时给予保证睡眠药物
临时医嘱：
□ 备皮、剃头
□ 麻醉科会诊
□ 抗菌药物皮试
□ 根据手术情况备血
长期医嘱：
□ 一级护理
□ 禁食水
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□ 多参数心电监护
□ 吸氧
□ 常规补液治疗
□ 预防血管痉挛治疗
□ 必要时给予抑酸药物
□ 必要时给予预防癫痫
□ 预防感染
□ 必要时降颅压治疗
□ 必要时预防深静脉血栓、肺炎等并发症
□ 酌情使用激素
临时医嘱：
□ 血常规
□ 血气分析
□ 肾功能及血电解质
长期医嘱：
□ 一级护理
□ 流食
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□ 常规补液治疗
□ 预防血管痉挛治疗
□ 必要时给予抑酸
□ 必要时给予预防癫痫治疗
□ 必要时降颅压治疗
□ 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症
□ 酌情使用激素
临时医嘱：
□ 换药
□ 血常规
□ 肝肾功能及血电解质
主要护理工作
□ 观察患者一般状况
□ 观察神经系统状况
□ 术前宣教
□ 完成术前准备
□ 遵医嘱给药并观察用药后反应
□ 心理护理及基础护理
□ 完成护理记录
□ 观察患者一般状况
□ 观察神经系统状况
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征手术切口敷料情况
□ 遵医嘱给药并观察用药后反应
□ 遵医嘱完成化验检查
□ 预防并发症护理
□ 心理护理及基础护理
□ 完成护理记录
□ 观察患者一般状况
□ 观察神经系统状况
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
□ 遵医嘱给药并观察用药后反应
□ 遵医嘱完成化验检查
□ 预防并发症护理
□ 进行心理护理及基础护理
□ 协助患者功能锻炼
□ 完成护理记录
病情变异记录
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名

时间
住院第7天
（术后第2天）
住院第8天
（术后第3天）
住院第9天
（术后第4天）
住院第10天
（术后第5天）
主要诊疗工作
□ 复查头颅CT，评价检查结果
□ 完成病程记录
□ 完成病程记录
□ 嘱患者在床上坐起锻炼

□ 嘱患者离床活动
□ 预约全脑DSA或CTA
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 一级护理
□ 半流食
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□ 常规补液治疗
□ 预防血管痉挛治疗
□ 必要时给予抑酸药物
□ 必要时给予预防癫痫治疗
□ 必要时给予必要时降颅压治疗
□ 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症
临时医嘱：
□ 头颅CT
□ 必要时肝肾功能及血电解质
长期医嘱：
□ 一级护理
□ 半流食
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□ 常规补液治疗
□ 预防血管痉挛治疗
□ 必要时给予抑酸药物
□ 必要时给予预防癫痫治疗
□ 必要时给予降颅压治疗
□ 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症
临时医嘱：
□ 必要时血常规
□ 必要时肾功能及血电解质
长期医嘱：
□ 一级护理
□ 普食
□ 常规补液治疗
□ 预防血管痉挛治疗
□ 必要时给予抑酸药物
□ 必要时给予预防癫痫治疗
□ 必要时给予必要时降颅压治疗
□ 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症
临时医嘱：
□ 必要时血常规
□ 必要时肾功能及血电解质
长期医嘱：
□ 一级护理
□ 普食
□ 预防血管痉挛治疗
□ 必要时给予预防癫痫治疗
□ 必要时给予必要时降颅压治疗
临时医嘱：
□ 预约全脑DSA或CTA
□ 禁食水
主要护理工作
□ 观察患者一般状况
□ 观察神经系统状况
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
□ 遵医嘱给药并观察用药后反应
□ 遵医嘱完成化验检查
□ 预防并发症护理
□ 进行心理护理及基础护理
□ 协助患者功能锻炼
□ 完成护理记录
□ 观察患者一般状况
□ 观察神经系统状况
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
□ 遵医嘱给药并观察用药后反应
□ 遵医嘱完成化验检查
□ 预防并发症护理
□ 进行心理护理及基础护理
□ 术后宣教及用药指导
□ 协助患者功能锻炼
□ 完成护理记录
□ 观察患者一般状况
□ 观察神经系统状况
□ 观察记录患者神志、瞳孔、手术切口情况
□ 遵医嘱给药并观察用药后反应
□ 遵医嘱完成化验检查
□ 预防并发症护理
□ 进行心理护理及基础护理
□ 指导患者功能锻炼
□ 观察患者一般状况
□ 观察神经系统状况
□ 观察记录患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况
□ 遵医嘱给药并观察用药后反应
□ 预防并发症护理
□ 进行心理护理及基础护理
□ 协助患者功能锻炼
□ DSA术前准备及指导
□ 完成护理记录
病情变异记录
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名

时间
住院第11天
（术后第6天）
住院第12天
（术后第7天）
住院第13天
（术后第8天）
主要诊疗工作
□ DSA或CTA检查
□ 观察切口情况
□ 神经系统查体
□ 记录术后症状和体征变化
□ 完成病程记录
□ 切口拆线
□ 切口换药
□ 复查血常规、肝肾功能及血电解质
□ 神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化
□ 汇总术后辅助检查结果
□ 评估手术效果
□ 确定患者可以出院
□ 向患者交代出院注意事项、复查日期
□ 通知出院处
□ 开出院诊断书
□ 完成出院记录
重点医嘱
长期医嘱：
□ 一级护理
□ 普食
□ 预防血管痉挛治疗
□ 必要时给予预防癫痫治疗
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 普食
□ 预防血管痉挛治疗
□ 必要时给予预防癫痫治疗
临时医嘱：
□ 拆线
□ 血常规
□ 肝肾功能及血电解质
□ 必要时行CT检查
□ 出院通知
□ 出院带药
主要护理工作
□ 观察患者一般状况
□ 观察神经系统状况
□ 观察记录患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况
□ 遵医嘱给药并观察用药后反应
□ 预防并发症护理
□ 进行心理护理及基础护理
□ 完成护理记录
□ 观察患者一般状况
□ 观察神经系统状况
□ 手术切口敷料情况
□ 遵医嘱给药并观察用药后反应
□ 遵医嘱完成化验检查
□ 预防并发症护理
□ 进行心理护理及基础护理
□ 指导患者功能锻炼
□ 进行出院指导
□ 完成护理记录
□ 完成出院指导
□ 帮助患者办理出院手续
□ 完成护理记录
病情变异记录
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名