医院医疗核心制度汇编样本.doc
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1、目 录1、医疗安全(不良)事件汇报制度知识2、“危急值”汇报制度3、抗菌药品使用管理制度4、首诊负责制5、临床医师岗位职责6、查房制度7、查对制度8、术前讨论制度9、危重病人抢救工作制度10、医院用血审批制度11、医疗会诊管理制度12、特殊医疗技术临床应用准入制度13、病历书写要求和制度14、手术分级管理制度15、手术安全核查制度16、病例讨论制度17、投诉管理制度18、分级护理制度19、医患沟通制度20、二十、值班、交接班、听班制度21、医疗技术损坏处理预案22、新技术准入制度 贡山县人民医院医疗关键制度一、医疗安全(不良)事件汇报制度知识1医疗安全(不良)事件汇报定义医疗安全(不良)事件是
2、指因诊疗活动而非疾病本身造成损害。包含诊疗诊疗失误及其相关设施、设备引发损害等。不良事件包含不可预防不良事件(正确医疗造成不可预防伤害)和可预防不良事件(医疗中由未被阻止差错或设备故障造成伤害)。可分为:潜在不良事件、无伤案、轻度伤案、中度伤案、重度伤案、极重度伤案。一例完整医疗不良事件汇报应是主动、非处罚性,能发觉潜在系统原因并尽可能快速采取行动避免类似事件发生。2医疗安全(不良)事件分类依据医疗安全(不良)事件所属类别不一样,本院划分为25类,内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。(l)病人辨识事件:诊疗过程中病人或身体部位错误(不包含手术病人或部位错误)。(2)诊疗、检验或手术后异
3、物留置体内。(3)手术事件:麻醉、手术过程中不良事件。(4)呼吸机事件:呼吸机使用相关不良事件。(5)药品事件:医嘱、处方、调剂、给药、药品不良反应等相关不良事件。(6)特殊药品管理事件:病人在院内自行服用或注射管制药品。(7)烧烫伤事件:诊疗或手术后发生烧烫伤。(8)跌倒事件:因意外跌至地面或其它平面。(9)管路事件:管路滑脱、自拔事件。(IO)院内感染相关事件:可疑特殊感染事件。(II)医疗沟通事件:因医疗信息沟经过程或沟通信息失真造成不良事件,包含检验检验结果判读错误或沟通不良。(12)医疗处理事件:诊疗、诊疗、技术操作等引发不良事件。(13)检验、诊疗或手术后神经受损。(14)输血事件
4、:医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件。(15)公共设施事件:医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。(16)医疗设备事件:设各故障造成不良事件。(17)治安事件:偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。(18)伤害事件:言语冲突、身体攻击、自伤等事件。(19)病人不满:病人或家眷对工作人员不满。(20)非预期事件:非预期重返ICU或延长住院。(21)病人约束事件:不合适约束或实施合理约束造成不良事件。(22)针扎事件:包含针刺、锐器刺伤等。(23)医疗器械事件:内固定断裂、松动。(24)传染病暴发流行或群体性事件。(25)其它事件:非上列之异常事件。3建立医疗安全(不良)事件汇报制度
5、应坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性标准。(l)行业性:是仅限于医院内和患者安全相关部门,如临床医技、护理、服务、后勤保障等相关部门。 (2)自愿性:医院各科室、部门和个人有自愿参与(或退出)权利,提供信息汇报是汇报人(部门)自愿行为,确保信息可靠性。(3)保密性:该制度对汇报人和汇报中包含其它人和部门信息保密。汇报人可经过网络、信件等多个形式具名或匿名汇报,医务部等专员专职受理部门和管理人员将严格保密。(4)非处罚性:本制度不含有处罚权,汇报内容不作为对汇报人或 她人违章处罚依据,也不作为对所包含人员和部门处罚依据,不包含人员晋升、评选、奖罚。(5)公开性:医疗安全信息在院内医疗相
6、关部门公开和公告。经过申请向自愿参与科室开放,分享医疗安全信息及其分析结果,用于 医院和科室质量连续改善。公开内容仅限于事例本身信息,不需经认定和判定,不包含汇报人和被汇报人个人信息。4医疗安全(不良)事件汇报、处理程序当发生不良事件后,当事人填写书面医疗安全(不良)事件汇报表上报医务科,医务科按相关要求进行分析处理、并网络汇报。 汇报时,应统计事件发生具体时间、地点、过程、采取方法等内容,通常不良事件要求24-48h内汇报,事件重大、情况紧急者应在理同时口头上报相关上级部门,医务科、质控办接到汇报后立即调查分析事件发生原因、影响原因及管理等各个步骤并制订改善方法。针对科室汇报不良事件,医务科
7、每个月组织医疗质量管理委员会会议分析,并在院务会上公布分析处理结果,并跟踪处理及改善意见落实情况,落实情况列入每个月科室绩效考评和年底科主任考评内容。附:医疗安全(不良)事件汇报、处理步骤图个人或科室委托相关部门处理 发觉 反馈具名汇报不良事件医务科汇报分管领导院领导汇报行政主管部门提出通常实施意见组织相关委员会讨论提出重大实施意见5奖励机制每十二个月由医疗质量管理委员会对不良事件汇报中突出个人和集体提出奖励提议并报请院办公会经过。对主动、立即上报不良事件人员和科室,将依据不良事件具体情况给免责、减轻处罚或奖励处理;凡发生严重不良事件但隐瞒不报科室和个人,一经查实,依据事件具体情况给当事科室和
8、个人对应行政和经济处罚。二、“危急值”汇报制度 1“危急值”汇报意义和目标:是指当某种检验值或检验结果高于或低于标准值时,患者可能正处于有生命危险边缘状态,当出现“危机值”时,相关检验检验科室应立即通知相关临床科室,临床医师依据“危急值”对患者采取立即、有效诊疗,避免病人意外发生,出现严重后果。“危急值”汇报制度制订和实施,能有效增强医技人员主动参与临床诊疗服务意识。促进临床、医技科室之间有效沟通和合作,为临床医师诊疗和诊疗提供立即可靠依据,为患者提供有效、立即诊疗服务。2“危急值”汇报形式:发觉“危急值”相关检验检验部门,采取立即电话通知对应临床科室。3“危急值”汇报统计:发觉“危急值”相关
9、检验检验部门,和对应接获信息临床科室均遵照“谁汇报(接收),谁统计”标准,双方必需首优异行复述确定,并在“危急值”汇报登记本中立即对“危急值”处理过程和相关信息做统计。4“危急值”汇报程序:(1)检验、检验部门:当检验或检验出现“危急值”时,操作者首先立即确立检验、检验仪器设备是否正常和操作过程是否规范,在复核、确定检验检验过程各步骤无异常同时,立即电话汇报临床科室,并将检验(查)结果发出;(2)临床科室:临床科室人员接到“危急值”汇报电话后,双方进行复述确定后,立即通知主管医师或值班医师,并在“危急值”汇报登记本中做统计;主管医师或值班医师接汇报后,结合临床情况必需在半小时内做出对应处理,并
10、立即汇报上级医师或科主任,“危急值”汇报结果和诊治方法应立即在病程中统计,标准上不超出6小时;(3)门诊病区接到危急值直接汇报首诊医生。 5假如主管医师或值班医师结合临床情况,认为该结果和患者临床病情不相符和标本采集有问题时,应重新留取标本送检进行复查;如复核结果一致或误差在许可范围内,应在汇报单上注明“己复查”。对于同一“危急值”项目数次送检病人标本,主管医师应跟检验、检验部门明确“危急值”汇报时限和次数。6“危急值”汇报制度监督和考评:(1)临床、医技科室要认真组织科室人员学习“危急值”汇报制度,掌握“危急值”汇报项目、“危急值”范围和汇报程序,专员负责本科室“危急值”汇报制度、实施情况检
11、验,确保制度落实到位。(2)“危急值”汇报制度落实实施情况,将纳入质量考评内容。医务科、护理部等相关职能部门将对各临床医技科室“危急值”汇报制度实施情况定时进行检验,如发觉不按要求实施“危急值”汇报制度,未按要求汇报(接收)“危急值”,造成严重后果,根据医院其它相关要求处理。(3)医疗质量管理办公室将汇总医务科、护理部等相关部门监督检验结果,定时对“危急值”汇报制度有效性进行评定,并更具临床需要和实践总结,更新和完善“危急值”汇报制度、工作步骤及项目警戒值。三、抗菌药品使用管理制度(一)、抗菌药品分级管理制度医师经过抗菌药品临床应用培训并考评合格后,授予对应等级抗菌药品处方权;医院明确本机构抗
12、菌药品分级目录,对不一样管理等级抗菌药品处方权进行严格限定,明确各级医师使用抗茵药品处方权限;根据抗菌药品临床应用指导标准,有明确限制使用抗菌药品和特殊使用抗菌药品临床应用程序并能严格实施。(二)、抗菌药品使用率和使用强度控制标准住院患者抗菌药品使用率不超出60%,门诊患者抗菌药品处方百分比不超出20%,急诊患者抗菌药品处方百分比不超出40%,抗菌药品使用强度努力争取控制在40DDD以下:I类切口手术患者预防使用抗菌药品百分比不超出30%;住院患者外科手术预防使用抗菌药品时间控制在术前30分钟一两小时,I类切口手术患者预防使用抗菌药品不超出二十四小时(三)、抗菌药品临床应用监测和评定医院定时开
13、展抗菌药品临床应用监测,分析各科室抗菌药品使用情况,评定抗菌药品使用适宜性;对抗菌药品使用进行分析,出现使用量异常增加、使用量排名六个月以上居于前列且平凡超适应证超剂量使用、企业违反销售和频繁发生药品严重不良反应等情况,立即采取有效干预方法。(四)、临床微生物标本检测和细菌耐药监测依据临床微生物标本检测合理使用抗菌药品,接收抗菌药品诊疗住院患者微生物检验样本送检率不低于40%;依据临床微生物标本检测结果合理选择抗菌药品,接收限制使用级抗菌药品诊疗住院患者抗菌药品使用前微生物检验样本送检率不低于50%:接收特殊使用级抗菌药品诊疗住院患者抗菌药品使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作
14、,定时公布细菌耐药信息,建立细菌耐药预警机制,针对不一样细菌耐药水平采取对应应对方法。医院根据要求向全国抗菌药品临床监测网报送抗菌药品临床应用相关数据信息,向全国细菌耐药监测网报送耐药分布和耐药情况等相关信息。(五)、抗菌药品处方点评制度 1、医院组织教授组对抗菌药品处方、医嘱实施专题点评。每个月组织对25%含有抗菌药品处方权医师所开具处方、医嘱进行点评,每名医师不少于50份处方、医嘱,关键抽查感染科、外科、内科、儿科、妇产科、眼耳鼻喉科、(重症医学科还未建立)等临床科室和I类切口手术病例和介入诊疗病例。2、依据点评结果,对合理使用抗菌药品前10名医师向全院公告;对不合理使用抗菌药品前10名医
15、师,在全院范围内进行通报。点评结果作为医务人员和科室绩效考评关键依据。3、对出现抗菌药品超常处方3次以上且无正当理由医师提出警告,限制其特护使用级和限制使用级抗菌药品处方权;限制处方权后,仍连续出现两次以上超常处方且无正当理由,取消其抗菌药处方权。四、首诊负责制1首诊医师对病人要热情接待、耐心问询病情,快速认真检验病人,正确书写门诊病历及诊疗意见,立即提出处理方案。2对危重病人要以高度责任心、同情心采取快速和有效检验抢救方法,同时做好各项统计,严密观察病情改变,立即请上级医师及相关科室会诊,共同诊治。3对疑难病例,应立即请示上级医师或科主任。4对年老体弱、危急重症患者应优先诊治。5对患有其它专
16、科疾病患者,首诊医师应在认真检验、正确记载基础上在病历中具体写明患者病情及转科目标,必需时安排医护人员陪同病人前往,确保患者在转科过程中安全。6首诊医师必需加强和住院部相关科室沟通,收住患者入院前,应和住院部相关科室取得联络,协商收住病人住院相关事宜,优化患者入院就诊步骤,应优先收住危急重症患者。五、临床医师岗位职责(一)主任医师职责1在科主任领导下,指导全科医疗、教学、科研、技术培养和理论提升工作。2定时查房并亲自参与指导急、重、疑、难病例抢救处理和特殊疑难和死亡病例讨论会诊。3指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作,有计划地开展基础功训练。4担任教学和进修、实习人员培训工作。5定时参与
17、门诊工作。6利用中国、外优异经验指导临床实践,不停开展新技术,提升医疗质量。7督促下级医师认真落实实施各项规章制度和医疗操作规程。8指导全科结合临床开展科学研究工作。副主任医师参考主任医师职责实施。(二)主治医师职责1在科主任领导和主任(副主任)医师指导下,负责本科一定范围医疗、教学、科研、预防工作。2按时查房,具体参与和指导住院医师进行诊疗、诊疗及特殊诊疗操作。3掌握病员病情改变,病员发生病危、死亡、医疗事故或其它关键问题时,应立即处理,并向科主任汇报。4参与值班、门诊、会诊、出诊工作。5主持病房临床病例讨论及会诊,检验、修改下级医师书写医疗文件,决定病员出院,审签出(转)院病历。6认真实施
18、各项规章制度和技术操作常规,常常检验本病房医疗护理质量,严防差错事故。帮助护士长搞好病房管理。7组织本组医师学习和利用中国外优异医学科学技术,开展新技术、新疗法,进行科研工作,做好资料积累,立即总结经验。8担任临床教学,指导进修、实习医师工作。(三)住院医师(士)职责1在科主任领导和主治医师指导下,依据工作能力、年限,负责一定数量病员医疗工作。新毕业医师实施三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊值班工作。2对病员进行检验、诊疗、诊疗,开写医嘱并检验其实施情况,同时还要做部分必需检验和放射线检验工作。 3书写病历。新入院病员病历,通常应病员入院后二十四小时内完成。检验和更正实习医师病
19、历统计。并负责病员住院期间病程统计,立即完成出院病员病案小结。4向主治医师立即汇报诊疗、诊疗上困难和病员病情改变,提出需要转科或出院意见。 5住院医师对所管病员应全方面负责,在下班以前,作好交班工作。对需要特殊观察重症病员,用口头方法向值班医师交班。 6参与科内查房。对所管病员天天最少上、下午各巡诊一次。科主任,主治医师查房(巡诊)时,应具体汇报病员病情和诊疗意见。请她科会诊时,应陪同诊视。 7认真实施各项规章制度和技术操作常规,亲自操作或指导护士进行多种关键检验和诊疗,严防差错事故。 8认真学习、利用中国外优异医学科学技术,主动开展新技术、新疗法,参与科研工作,立即总结经验。 9随时了解病员
20、思想、生活情况,征求病员对医疗护理工作意见,做好病员思想工作。 10、在门诊或急诊室工作时,应按门诊、急诊室工作制度进行工作。(四)实习医生职责1学生在毕业实习期间,应遵守学校和实习单位各项相关规章制度。2学生抵达实习岗位后,称为实习医生。在政治思想、业务学习、生活管理等方面应服从实习单位领导,立即完成上级医生交给医疗和其它各项任务。 3实习医生在门诊、病房临床实习时,应在上级医师和护士长指导下负责管理一定数量病员医治和思想工作(能够管病床510张),对病员必需关心珍惜,常常了解病员病情改变、饮食和思想情况,和护理工作实施情况。 4实习医生在病房实习时,应提早半小时进入病房,对经管病员进行巡视
21、检验。按时跟随上级医师参与病房医护交接班和早查房,扼要地汇报病人情况、检验结果、提出诊疗及处理意见。查房后,立即统计上级医师查房意见。天天下午和晚上应在老师率领下,进行查房。 5实习医生接到新病人入院通知后,应立即去病房检验病员病情。在次曰查房前(最迟在二十四小时内)写好完整病史。第一次病程录和医嘱应由上级医师率领实习医生在病员入院后2小时内完成,对通常病员隔天统计病程一次,重病员做到天天统计,危急病员病情应随时统计,住院时间较长病员,每个月作一次病程小结。实习医生在接到急诊病员入院通知后,应立即去病房,在上级医师指导下认真检验,立即处理。6实习医生依据病员病情需要,填写好化验单、X光检验通知
22、单及通常医嘱处方等并保持病史资料清楚完整。 7实习医生主管病员须请她科医生会诊时,实习医生陪同医师前往诊视。 8实习医生在完成医疗工作同时,亦应学习护理、协同护士诊疗(包含抽血、补液、灌肠等)和手术前皮肤准备等。帮助卫生员做好清洁卫生工作。 9参与科内相关病例分析、临床病例讨论、学术汇报、死亡病例讨论、尸体解剖工作和必需会议等。 10实习医生在实习期间实施12小时负责制。各病区可按工作需要,指定一定数量实习医生轮番值班。11实习医生休息时间和假日要求: 实习医生法定假日,通常采取轮休方法进行。 12实习医生请假除按学校要求外,还应遵守实习单位请假制度。 13实习医生必需常常亲密注意病人病情改变
23、,珍惜和关心病人。逢有病情改变或接到病室护士通知时,应立即查视病人并给合适处理,逢有困难应向上级医师汇报。男实习医生检验女病人时,必需有护士在场。14实习医生要珍惜医院医疗器械及一切国家财产,如有损坏,应按实习单位工作人员损坏赔偿制度和处理。关键仪器、医药用具,未经上级医师同意,不得私自动用。 15对实习医院组织、设备、科研成就及相关医疗统计数字、病人医疗情况属于保密范围,不得向外泄露。在对病人和家眷解释病情时,需先取得上级医生同意。16实习生因病因事不能上班者,要根据要求办理请假手续,临时离开病房应立即向上级医师或护士长请假。六、查房制度(一)、行政查房制度 1、行政查房由院长率领副院长及领
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