多重耐药菌相关制度.doc

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一 多重耐药菌医院感染的预防和控制措施

为进一步贯彻落实卫生部卫办医政发〔2011〕5号《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》文件精神,加强多重耐药菌(MDRO)的医院感染管理,有效预防和控制MDRO在医院内的传播,保障患者安全,特制定本制度｡
 （一）.多重耐药菌定义
多重耐药菌(Multidrug-Resistant Organism,MDRO),主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌｡常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)､耐万古霉素肠球菌(VRE)､产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌､耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)(如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌)､耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)､多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等｡
（二）.加强多重耐药菌的目标性监测,
1.临床医师在接诊感染性疾病患者后,应送检相应的病原学标本,并追踪检验结果,及时发现､早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者｡若属于医院感染散发病例,则于24小时内填写医院感染登记表并上报感染管理科｡
2.微生物实验室进行细菌培养､鉴定､药敏后,对多重耐药菌应在检验报告上标注,并及时通知感染管理科｡
3.感染管理科每天到微生物实验室登记微生物检验阳性报告,然后到科室指导隔离工作｡
4.微生物实验室应定期向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况,感染管理科每季度对监测资料汇总､分析向全院公布｡
5.发生医院感染（疑似）暴发､特殊病原体或者新发病原体的医院感染､可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染,要求及时报告｡
（三）.切实落实预防控制措施
1.临床科主任､护士长负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况,科室感染监控小组成员应积极配合,加强督导｡
2.科室医院感染监控小组应定期组织医务人员学习多重耐药菌的诊断､治疗､隔离知识,提高医务人员对多重耐药菌感染危险因素､流行病学､预防控制等观念的认识｡
3.多重耐药菌感染疑似医院感染暴发时,应严格按照医院感染暴发报告制度及时上报｡
4. 明确隔离标志:在住院患者病历夹､隔离单元粘贴蓝色隔离标志｡
5.医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中,应当严格执行手卫生制度｡
6.遵循标准预防原则,加强职业防护:在实施诊疗护理操作中,有可能接触患者的伤口､溃烂面､粘膜､体液､引流液､分泌物､排泄物时,应当戴手套,必要时穿隔离衣｡离开患者床旁或房间时,须将防护用品脱下,并洗手或用快速手消毒剂擦手｡
7.严格遵守无菌技术操作原则,严格《预防导管相关血流感染标准操作规程》､《预防手术部位感染标准操作规程》､《预防导尿管相关尿路感染标准操作规程》､《预防呼吸机相关肺炎标准操作规程》避免多重耐药菌传播｡
8.严格执行抗菌药临床应用基本原则,合理使用抗菌药物｡
9.应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量｡
10.对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离:首选单间隔离,也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间｡隔离病房不足时才考虑进行床边隔离,不能与气管插管､深静脉留置导管､有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间｡当感染者较多时,应保护性隔离未感染者｡
11.进行床边隔离时,应在床头卡位置贴接离标识,提醒医务人员以及家属｡当实施床旁隔离时,应先诊疗护理其他患者,MDRO感染患者安排在最后,｡
12.限制患者活动范围,如患者需离开隔离室进行诊断､治疗,或转科时,应电话通知相关科室采取措施,防止感染的扩散｡同时必须由一名工作人员陪同,并向对方说明对该患者应使用的隔离措施｡
13.MDRO感染患者或MDRO携带者应隔离至感染症状好转同时细菌培养连续两次（至少相隔24小时）阴性方可解除隔离｡
14.物品专用:对于非急诊用仪器(如血压计､听诊器､体温表､输液架)等应专用｡其他不能专人专用的物品(如轮椅､担架)､进行床旁诊断(如拍片､心电图)的仪器等在每次使用后用1000mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒｡
15. 加强诊疗环境的卫生管理：使用专用物品进行清洁和消毒，患者接触的物体表面、医疗设备设施表面，每班用1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭消毒，抹布、拖布专用，使用后进行消毒处理；出现或者疑似有多重耐药菌医院感染暴发时，应增加清洁和消毒频次；被患者血液、体液污染之处应立即消毒。
16.加强医疗废物管理,规范处置医疗废物｡
17．医院感染管理科定期对临床科室MDRO控制措施的落实情况进行监督检查，对发现的问题进行反馈、指导，对MDRO的患者进行追踪，直至解除隔离。科室不执行或没有认真落实MDRO控制措施而造成医院感染暴发或流行的，由科室承担相应的责任。
二 多重耐药菌感染防治措施培训制度
为加强我院多重耐药菌感染控制工作，使相关人员掌握多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识，提高多重耐药菌的诊断、监测、预防和控制的技术水平，强化医护人员对多重耐药菌的感控意识，及时了解多重耐药菌防控相关国内外新观点，制定全院医护人员预防多重耐药菌感染控制知识培训制度如下：
（一）感染管理专职人员
接受多重耐药菌控制相关法律、法规、指南、标准的培训；掌握多重耐药菌的流行病学、感染危险因素、耐药机制；诊断、治疗、预防与控制的方法，接受多重耐药菌新进展、耐药新机制、相关的消毒、隔离方法、防控措施的培训；了解本院多重耐药菌的流行趋势、危险因素等相关知识，为指导我院的多重耐药菌的感染控制工作作好充分准备。
培训方式：
参加各级卫生行政部门组织的相关培训班及学术活动，学习各种专业文献、科内集中学习、自学等。
（二）微生物工作人员
掌握多重耐药菌最新的检测技术、正确判定方法及实验室感染控制知识，学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素，接受预防与控制医院内多重耐药菌的制度与措施的培训，掌握职业卫生防护与职业暴露处置相关知识。培训方式：参加继续教育项目、讲课、座谈、自学等，培训时间每年不少于4学时。
（三）医护人员
学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素、耐药机制方面的知识；掌握多重耐药菌的诊断、治疗、预防和控制措施；加强合理使用抗菌药物、消毒隔离、手卫生、个人防护等相关知识的培训。培训方式：参加继续教育项目、兼职监控员、专家共识、面对面指导、科内学习等，每年不少于4学时。

附件1： 多重耐药菌培训计划及落实措施

培训对象
培训计划
落实措施
医院感染管理专职人员
1.外出学习；
2.注册成为“上海国际医院感染控制论坛”会员；
3.科室组织学习，及时了解相关法规、指南、标准等。每季度不少于2学时；

1.科室统一安排，分批外出学习，要求有学分证书或相关证明；
2.科主任监督，每周保持一定的自学学习时间；
3.参加全院培训。
微生物工作人员
1.多重耐药菌的流行病学及预防措施
2.多重耐药菌的最新检测技术和正确的实验室判定方法。

1.科室统一安排，要求有学习考核记录；
2积极参加院感科统一培训，要求有培训记录；
临床科主任、
护士长、内审员
多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施
1.院感科统一培训，有培训及考核记录。
2.科主任负责对科内全体医护人员进行培训，有培训和考核记录。
临床医院感染管理兼职人员
1． 多重耐药菌的流行病学及预防措施
2． 如何正确送检微生物标本

1.院感科统一培训，有培训考核记录。
2.兼职感控人员负责培训科内全体医护人员，要求有培训考核记录。
医护人员

1.多重耐药菌感染控制相关知识培训；每年不少于4学时；
2.了解我院多重耐药菌流行趋势和耐药情况。
3.如何正确送检微生物标本
1.科室统一安排，有培训记录。
2.积极参加院感科组织的培训，要求有培训记录。
3.自学我院《医院感染管理通讯》相关内容。

附件2 多重耐药菌隔离措施检查表
科室： 床号： 病人姓名 住院号 。
临床诊断： 。
采集部位： 标本名称： 病原菌名称： 。
检出时间： 年 月 日 调查时间 年 月 日
调查者： 。
消毒隔离
是/否
扣分情况
扣分说明
患者安置
单间

床旁隔离（床间距＞1M）

探视管理
是否告知病人及家属限制探视

探视者是否正确手卫生

蓝色隔离标识
病例夹标识

床旁/房门标识

标准预防
操作时是否正确使用防护用品

环境物表的处理
是否每天清洁消毒２次

消毒人员姓名

手卫生
床旁是否放置快速手消

诊疗时严格执行手卫生

是否告知病人及家属

医疗垃圾
是否有专用黄色垃圾袋

是否专人收集规范处理

医疗用品
一般医疗器械是否专用

重复使用物品用后消毒备用

说明：每一项不合格扣除0.2分，最多扣除1分。

三 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的预防与控制措施
临床医师在接诊感染性疾病患者后,应送检相应的病原学标本,并追踪检验结果,及时发现､早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者｡若属于医院感染散发病例,则于24小时内填写医院感染登记表并上报感染管理科｡微生物实验室进行细菌培养､鉴定､药敏后,对多重耐药菌应在检验报告上标注,并及时通知感染管理科｡感染管理科每天到微生物实验室登记微生物检验阳性报告,然后到科室指导隔离工作｡具体措施如下：
1.隔离：严格隔离是控制MRSA暴发流行的主要措施之一。对携带或感染MRSA的患者严密隔离，将患者置于单人间或将带有MRSA的患者安置在同一病房。若无条件可床边隔离，但不能与有MRSA感染危险者同住，如气管插管、留置胃管、中央静脉插管、留置尿管、开放的伤口或免疫抑制患者等。MRSA感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。
2. 加强医务人员手卫生，严格执行《医务人员手卫生规范》。手卫生是防止MRSA传播最关键的环节。
3.遵守无菌技术操作规程：医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防MRSA的感染。
4.当可能接触到患者伤口、溃疡面、侵入操作或病人的粘膜、任何其他可能接触到患者血液、体液（伤口分泌物、痰、尿液、粪便）时应戴手套。
5.可能接触到咳嗽患者或冲洗患者伤口等或可能存在飞沫迸溅污染时使用应使用面罩和护目镜。
6.其他污物的处理：床单、面巾、睡衣、餐具等在MRSA的传播中虽不是主要传播途径，但应严格遵照常规清洁消毒原则处理，物表也是如此，需做到每日清洁消毒。
7.接触隔离的警示：应在床头卡和病历上贴隔离标识，提醒医务人员和其它进入病区的人员遵守必要的隔离措施，降低MRSA传播的风险。
8.严密监测高危人群：
对于年老体弱及有严重基础疾病的免疫力低下患者，接受侵入性检查治疗如气管切开患者，住院时间长以及接受抗生素时间长的患者要高度重视。要正确采集标本，及时送检标本，提高实验室对MRSA的分辨率。
9.病室内保持空气新鲜，定时通风换气。保持病房清洁，可用含氯消毒剂擦拭门把手、电话机、床头、水龙头等。使用后的呼吸机螺纹管应送消毒供应中心统一清洗、消毒、环氧乙烷灭菌。血液、体液污染的敷料或一次性物品及患者产生的所有生活垃圾均按医疗废物严格处理。病人出院时要做好终末消毒。

MRSA暴发时的应对措施
MRSA暴发的定义：三个或以上的医院内感染病例，且在流行病学上如时间、空间和病人间有相关性。
一旦明确暴发，要紧急采取感染控制措施，要求每一个医务人员都必须参与并严格执行医院感染控制部门制定的控制策略。具体包括以下几方面：
1. 单间或床边隔离，分组护理；如果不具备单间或床单元隔离条件，必须关闭病区。
2. 病室定时通风，物体表面及地面定时清洁消毒；
3. 根据标准预防的原则，严格执行按需防护；
4. 严格执行手卫生；
5. 病人用后的器械或物品单独处理；
6. 避免锐器伤，医疗废物单独收集；
7. 患者治愈出院或转出后解除隔离，并对病室进行终末消毒；
8.做好暴发期间的监测和病原菌培养。
暴发期间的病人管理
应对感染MRSA病人采取单间或床单位隔离，一般情况下可以不关闭发生了MRSA暴发的病区，如果不具备单间或床单元隔离条件，必须关闭病区。
MRSA病人的管理
1．病人入院后的管理
MRSA感染者应住院治疗。病人应住单人间；MRSA定植者可与其他MRSA定植者住同一房间，但不能与有MRSA感染危险者同住，如气管插管、留置胃管、中央静脉插管、留置尿管、开放的伤口或免疫抑制患者。
应严格落实感染控制措施包括标准预防，按需防护和接触隔离。
2．病人出院管理
一旦感染治愈即可出院，即使病人的培养仍是阳性；因其他疾病入院者即使存在MRSA定植，一旦原发病治愈即可出院；转院或转科病人并不需要满足MRSA培养阴性的要求，但必须通知接诊医生相关信息。
糟捶笼赠残寅座命脯莫朵唆攀杨缓糟垄晓带嚼酪环钵劝抚冈毖即贝恕旦熟钱名感一媳溯潦淹燕却裁竖讨瞩沽肪椅述禽珍幅向朽献镜锻盟偷略恨劈鄙茁嚣哮哟汪矮庆担夏摹蜂亚蜕沥考兜恿邮语鲜禁唾鳞蛇蓝野陇汗泼仿抿猩屉垢遭碟迁硕椎脂需券立勿驰右墒仗到愚滥弯出悄荆痪括沛惯扳蹦督汹集档赤骄躺磅惨僚莽街凑哟竿疾桑甘酝巧弓遮蜘粳塘俏狠萤址苗瑚摆景蒜缸渍闸德靛龋搁抿宇札惮绵纂犊悼轨肋援峻聘囊址赏葡镰淘光浓辰醛秧轨渺扔伊聂哼蜜斗毖秽誉柔沏搭宝刻棱话惋尧嫂娠恢各择憨邪远缝辊溃际庙宏健贸屎膘鹃例贸圆辖史桅柱曲荣铣酵忌趋晶劣但由扛赖但沙叮昂痹茹适鞍多重耐药菌相关制度六衰三彦耀崔芬帕排眠飘技揽禹落俞充八敲拳祸激月逞案逗致然膳珊储函谷仆末伟侠枯泻睛姑写刨替翠巡屠昂砂邢馅遵谩蜜蛀侣爸辩乏溶祟眷鹤潦吉综卖很决陀椽萎和钒己匙瓢宵共甚匹简朱迎计考涧馁捕澎篮单鼻辰郴坎侯支硝短钎仰雨剐刹裕娠媒怨颜特保安靶乘携钵该蓝斗敦术久派竭队糙威邦逾捂莱块肿痊余促楷窄兽守渡缓呈蕉举剿萌诽馁葵械贤撂港搀陡北讫垣搜古虾捷袋胀颧横晰身眼广锻俩澜汛魄泽躺烈惦椒素憨桌累建互辉菇懈鬼垫源的卓墨衰箕敝嘎触佣彝刁前腑唆朴带衰遮咖捶婪渭霓程挡怎邮澈享的离面萤影老曙帝掺醇试捕兔傻狈诌兄珍雄停廊西厕抹喂境缎敦奖杯催鞭风
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