2008年度市管医院综合目标考核实施细则..doc

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2008年度市管医院综合目标考核实施细则
项 目
考核内容
分值
考核办法
扣分记录
得 分

医政管理
1、医院管理年活动。医院管理年活动重点突出，措施有力，成效显著。医院环境清洁、美化绿化、秩序优良，导医服务热情，举报（投诉）电话、群众意见箱健全完善，轮椅、饮用水、座椅、费用一日清单等便民设施到位。
6分
实地察看及查阅有关资料。“医院管理年”活动措施不力扣3分，效果不明显扣2分。其他每项达不到要求扣1分。

2、“三基三严”训练。“三基三严”训练有计划、有部署、有措施、有考核，领导重视，措施有力，参与面广，效果明显。
6分
“三基三严”训练活动无方案扣5分，无具体工作措施扣3分，效果不明显扣2分。

3、核心医疗制度。三级医师查房制、术前危重死亡疑难病例讨论制、知情同意制、病历书写制度、手术分级制度等医疗质量安全核心制度落实到位。年内无一级负主要责任医疗事故发生。
8分
查看有关资料。年内发生一级负主要责任医疗事故此项不得分。随机抽查10份运行或出院病历，发现丙级病历1份扣5分，其他每项达不到要求扣2分。

4、护理管理。护理人员配置达到标准要求，待遇落实到位。护理服务示范病房和护理岗位技能训练活动有计划、有措施、有检查、有落实，资料齐全完整，成效突出。
5分
抽查一个病房查看有关资料。护理人员配备护床比≥0.6:1的得2分，每下降1个百分点扣0.5分，扣完2分为止。聘任制护士待遇落实不到位扣2分。护理服务示范病房和护理岗位技能训练考核措施不到位扣2分，成效不突出扣1分。

5、院前急救。院前急救单元配备精良，医护人员结构合理，相对固定，技术熟练，操作规范，持证上岗。通讯工具畅通，资料维护完好。无120以外急救电话。
5分

查看有关资料。有120以外急救电话此项不得分，其他每项达不到要求扣1分。

6、院感控制。医院感染管理组织健全完善，人员配置到位，供应室、手术室等重点部门质控措施到位。
5分
查看有关资料。无医院感染管理组织此项不得分，人员配置不到位扣3分，其他每项达不到标准要求扣1分。

7、药事管理。药事管理组织健全，并定期开展活动。临床药师工作制度和药物不良反应报告制度落实到位，处方使用规范，麻醉药品“五专”管理到位。
5分
查看有关资料。无药事管理组织此项不得分，活动不经常或活动无记录扣3分，其他每项达不到要求扣1分。

8、临床检验及血液管理。临床实验室集中设置，管理规范，登记资料齐全，质量控制措施落实到位。从业人员资质符合要求，培训考核合格，持证上岗。
5分
查看有关资料。实验室未集中设置此项不得分。质控措施落实不到位扣2分，其他每项达不到要求扣1分。

9、执业管理。医疗机构名称规范，诊疗科目设置规范，执业管理档案健全完善，无超范围诊疗、聘任非卫生技术人员行医及擅自加挂“中心”、刊播医疗广告等违法违规行为。
5分
实地查看及抽查有关证件。每发现一处不符要求扣1分。

10、主要考核指标
（1）门急诊病历书写合格率≥98%，处方书写合格率≥98%，住院病历甲级率≥95%；
（2）医务人员“三基”训练参与率100%；
（3）医疗事故发生率0；
（4）病人输血前HIV监测率100%；手术病人术前HIV监测率100%；孕妇产前HIV监测率100%；
（5）出院病人回访率≥70%。
10分
现场查看有关资料。每项达不到要求扣2分。

科技教育
1、贯彻实施“三名”战略，加大创建力度，加强管理和任期考核，充分发挥其职能。
2分

查看有关资料。

2、加强科技工作，强化学科管理，积极开展教科研活动，注重新技术引进推广。
3分
加强学科建设，创市级名科得1分；开展科研活动，获得1项省、市科技成果得0.5分，最高1分；推广转化卫生部十年百项、卫生厅五年百项计划每项得0.5分，最高1分。

3、强化医学教育，开展住院医师规范化培训工作，完善提高继续医学教育，落实四项挂钩政策。
3分
开展住院医师规范化培训工作1分；继续医学教育开展率，达标率达90%以上得1分；举办省市级继续医学教育项目每项得0.5分，最高得1分。

公共卫生
1、认真贯彻执行《传染病防治法》，开展各项传染病防治工作，加强预防保健工作，设立专门工作科室、专职工作人员，各项工作制度健全。
2分
无专门科室、专职人员负责预防保健工作扣1分，传染病防治工作管理制度不健全扣1分。

2、传染病疫情报告规范，门诊日志登记齐全，报告及时，报告率达到98％以上。
2分
抽呼吸科、儿科、感染性疾病科、门诊日志，登记缺巷扣0.5分，登记数与该门诊挂号数符合率低于95%扣0.5分。传染病疫情报告率每降低1％扣0.5分，扣完为止，每发现迟报、漏报1次扣0.5分。

3、医院污水按规定进行处理。
1分
查看污水处理及运转情况，污水未进行无害化处理扣0.5分，处理记录不完整酌情扣分。无无害化处理效果卫生监测报告扣0.3分.

4、二级以上综合医院设感染性疾病科，其他医院建立预检分诊点。
1分
二级以上综合医院未设感染性疾病科扣0.3分，传染病门诊设置不规范发现一处扣0.2分，无门诊记录扣0.2分，预检分诊点未设置或设置不规范扣0.3分，医护人员防护措施不到位扣0.2分。

5、严格执行《放射诊疗管理规定》，开展放射诊疗工作的医疗机构须取得《放射诊疗许可证》。
1分
无放射诊疗许可证不得分，超出许可范围扣0.5分；从业人员具备相应条件和资质的专业技术，定期接受安全知识培训，发现一处不符合要求扣0.1分;未进行放射防护检测和个人剂量检测扣0.1分。

6、认真贯彻执行《突发公共卫生事件应急条例》，成立卫生应急领导小组，指定相关科室、指定专人专职或兼职负责卫生应急工作，成立卫生应急机动队并定期进行培训，按要求做好应急救援物资储备。
1分
未成立卫生应急领导小组扣0.2分，无指定科室、专人负责卫生应急工作扣0.2分，无突发公共卫生事件应急预案扣0.2分，未成立卫生应急机动队扣0.2分，无培训扣0.2分，应急救援物资储备未达到规定要求扣0.2分。

中医工作
1、加强中医工作，建立中医科门诊，有条件的医院设立中医病房，有独特的中医治疗方法和中药制剂，门诊中医治疗率≥85%，病房中医治疗率≥70%。
3分
一项不符合标准扣1分。

2、认真贯彻执行《山东省中医医疗护理文书书写规范》，科室管理职责明确，严格三级查房制度，开展三级训练，业务学习，疑难病历、死亡病历讨论制度。
3分

一项不符合标准扣1分。

3、近三年承担市级以上科研课题，在国家、省级学术刊物发表论文2篇以上。
2分
一项不符合标准扣1分。

妇幼卫生

１、依法取得母婴保健专项技术服务机构执业许可证和业务技术人员考核合格证书；严禁非医学需要鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠；做好计划生育技术指导和服务，严格执行节育手术常规，减少并发症发生。
2分
母婴保健专项技术服务机构执业许可证和业务技术人员考核合格证每缺一项证件扣0.5分。严禁非医学需要鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠标语上墙得0.5分；有B超管理制度与人员职责得0.5分；有节育手术工作常规和人员职责得0.5分；未落实者扣除相应分。

２、贯彻落实《山东省助产技术管理办法》，加强产、儿科建设，承担产前、产时、产后保健服务和儿童保健任务，做好优生优育服务和指导，巩固爱婴医院成果，积极配合开展新生儿疾病筛查、听力筛查和孕产妇、儿童死亡评审等各项工作。
4分
产科建筑规模、人员配备、基本技术、工作制度达到《山东省助产技术管理办法》相应级别按照业务范围开展工作得1分；产、儿科人员掌握抢救知识和技术得0.5分；有孕保、儿保制度、优生优育宣教、咨询记录得0.5分。母乳喂养宣传材料上墙或定期播放宣传片得0.5分；有母乳喂养宣教记录、咨询记录得0.5分。未落实者扣除相应分数。新生儿疾病筛查率达95%得0.5分；新生儿听力筛查率达90%得0.5分，两率每降低1%扣0.1分，扣完为止。

３、积极开展《母婴保健法》宣传教育活动，严格管理《出生医学证明》等法律证件。按时上报妇幼卫生信息和三项监测情况，报告内容准确，无缺项，无漏报。
2分
每年开展法律法规宣传和知识培训得0.5分，《出生医学证明》管理规范得0.5分。查阅登记簿、卡，有妇幼卫生信息报告、三项监测资料得0.5分；有死亡记录得0.5分，专人负责信息报告得1分。未落实者扣除相应分数。

行风信访

1、加强卫生行业作风建设和机关效能建设，职业道德教育常抓不懈。
2分
医德医风和职业道德教育常抓不懈，宣传身边先模人物有措施，效果好，纠正行业不正之风措施得力，无违法违纪案件。全市民主评议“政风行风”等活动，未开动员会扣0.5分，无措施扣0.5分，投诉问题处理不到位或无结果扣0.5分，住院病人满意度<95％，每降低1％扣0.5分，扣完为止。

2、医德医风和职业道德教育坚持不懈；医德考评及行风评议活动扎实有效。
2分
医德考评(淄卫字 [2008]256号)落实到位,未征求社会各界、服务对象意见扣0.5分，对所提问题和上级反馈问题无整改措施扣0.5分,采购中标药品<85%的，每降低1%扣0.5分，在“政风行风热线”每投诉一起扣0.5分。

3、“两好一满意”活动效果显著。
2分
有正式文件和相应的工作会议记录，检查记录从个人到科室、到单位均有学习计划和笔记，查找问题准、整改措施具体、效果好。缺一项扣0.25分。

4、信访工作；认真做好市民投诉工作。
2分
落实《信访条例》措施到位，信访制度健全，及时办理上级交办的信访案件，无越级上访和集体上访。发生一起进京上访到省案件扣0.5分，发生一起群体上访事件扣0.5分。不按时反馈市民投诉扣0.5分，未办结二次投诉扣0.5分。

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