南京轨道交通建设工程质量安全监督申报表.doc

轨道交通建设工程监督档案 监督申报表
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轨道交通建设工程监督档案 监督申报表
监督注册号：

轨道交通建设工程质量安全
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监督注册号：

轨道交通建设工程质量安全
监督申报表

　　　工程名称

工程地点

南京市轨道交通建设工程质量安全监督站印制
南京市轨道交通建设工程质量安全监督站：

我单位建设的 工程按照国务院《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》、《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》、《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》和有关规定，现到你站申请办理工程质量安全监督手续，请予注册登记。

建设单位（盖章）：
年 月 日

项目负责人（签字）：
联 系 人（签字）： 电话：

轨道交通建设工程监督档案 监督申报表
一、工 程 概 况
工

程

概

况
工程类型
□1、车站结构；□2、区间结构；□3、轨道；□4、变电所；□5、接触网； □6、设备安装工程；□7、车辆段设备安装；□8、钢结构雨棚；□9、声屏障
□10、信号系统；□11、通信系统；□12、公安通信保障系统；□13、火灾自动报警及气体灭火系统（FAS）工程；□14、电扶梯；□15、综合信息监控系统（IMS）； □16、车站旅客资讯系统（PIS）；□17、系统环境与设备监控系统及综合布线系统（BAS）；□18、装饰装修工程；□19、站台门；□20、防淹门；□21、人防门； □22、自动售检票系统（AFC）；
□23、场站路基；□24、场站道路；□25、地面建筑；□26、室外建筑环境； □27、排水；□28、河道改移；□29其他。
工程造价：
万元
应缴安监费：
万元
□1、新建 □2、改建 □3、扩建
□1、政府投资项目 □2、BT项目 □3、BOT项目 □4、其他
□ 工程可行性研究批准文件
办理监督手续时 工程形象进度

□ 国家发改委批准文号：______________
开 工 日 期

计划竣工日期

质量创优目标

安全文明施工目标

工
程
规
模

围护类型

地基类型

施工方法

二、申 报 资 料
申
报
资
料
序号
申报资料名称
文件（证书、合同）号
办 理 或 发证日期
1
工程可行性研究批准文件

2
施工中标通知书、施工合同、单位资质证书、企业安全生产许可证书

3
监理中标通知书、监理合同及单位资质证书

4
岩土工程勘察文件审查报告

5
施工图设计文件审查批准书

6
施工现场安全管理网络及安全施工措施

7
工程项目安全生产事故应急救援预案

8
项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书

9
《建设工程开工安全生产条件审查表》

10
《施工现场周边环境及地下设施情况交底表》

11
《危险性较大的分部分项工程清单》和《超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单》

12
《拟进场大型机械设备清单》

13
《轨道交通建设工程文明施工承诺书》

14
保险缴纳凭证

15
安全文明施工措施费支付计划或凭证

16
其它规定需要的文件

备注

三、建设各方责任主体基本情况登记表

建设单位
名　　称

地　　址

组织机构代码证

法人代表

联系电话

项目负责人

联系电话

勘察单位
名　　称

地　　址

组织机构代码证

资质等级

资质证书号

法人代表

联系电话

项目负责人

联系电话

资格等级

资格证书号

设计单位
名　　称

地　　址

组织机构代码证

资质等级

资质证书号

法人代表

联系电话

项目负责人

联系电话

建筑师
姓　　名

结 构 工程师
姓　 名

资格等级

资格等级

监

理

单

位
名　　称

地　　址

组织机构代码证

资质等级

资质证书号

法人代表

联系电话

总监理工程师

联系电话

总监代表

联系电话

现场监理机构人员基本情况
序号
姓名
年龄
学历
专业
职　称
岗　位
证书号
1

2

3

4

5

6

7

8

9

施

工

总

承

包

单

位
名称

地址

组织机构代码证

安全生产许可证号

资质等级

资质证书号

法人代表

联系电话

安全考核证号

企业技术负责人

联系电话

安全考核证号

企业分管安全负责人

联系电话

安全考核证号

项目经理
姓名

联系电话

资质等级
及证书号

安全考核证号

项目技术负责人
姓名

联系电话

资质等级
及证书号

安全考核证号

质检员

岗位证书号

专职安全员

安全考核证号

专职安全员

安全考核证号

专职安全员

安全考核证号

专

业

承

包

单

位
名称

地址

组织机构代码证

安全生产许可证号

资质等级

资质证书号

法人代表

联系电话

安全考核证号

单位技术负责人

联系电话

安全考核证号

单位分管安全负责人

联系电话

安全考核证号

项目经理
姓名

联系电话

资质等级
及证书号

安全考核证号

项目技术负责人
姓名

联系电话

资质等级
及证书号

安全考核证号

质检员

岗位证书号

专职安全员

安全考核证号

专职安全员

安全考核证号

专职安全员

安全考核证号

劳
务
分
包
单
位
名称

地址

组织机构代码证

安全生产许可证号

资质等级

资质证书号

法人代表

联系电话

安全考核证号

单位分管安全
负责人

联系电话

安全考核证号

专职安全员

安全考核证号

专职安全员

安全考核证号

专职安全员

安全考核证号

监
测
单
位
名　　称

地　　址

组织机构代码证

资质等级

资质证书号
资质等级
法人代表

联系电话
法人代表
项目负责人

联系电话
项目负责人
检
测
单
位
名　　称

地　　址

组织机构代码证

资质等级

资质证书号

法人代表

联系电话

项目负责人

联系电话

申 报 须 知
一、申报程序：
1、建设单位在开工前，到南京市轨道交通建设工程质量安全监督站领取本表（网上申报质量、安全监督的应打印本表），按单位工程一式三份填报。在领取施工许可证前办理监督注册手续。
2、申报质量、安全监督注册时，应携带本表及本表“申报资料”中所列材料。所提交的申报资料应为原件并携带复印件，复印件须加盖法人章。
3、申报材料齐全的，按财政、物价等部门核定的标准，缴纳工程安全监督管理费；资料不全或不符合条件的，退回申报资料，待材料齐全后重新申报。
4、符合工程质量、安全监督注册条件的，轨道站在办理工程监督注册后，发出《轨道交通建设工程监督通知书》。
二、填报说明：
1、建设单位按本表的要求，逐项填写，内容应真实、齐全。
2、建设单位须加盖法人章，各方责任主体单位名称填写全称。
3、未取得施工图审查合格书的，可以提交施工图审查机构出具的经技术性审查符合国家强制性标准的结论性文件代替。
4、办理监督手续时工程已经开工的，应如实将工程的形象进度在“办理监督手续时工程形象进度”一栏中填写清楚。如：桩基、基础、主体、已完工等。
5、“建设各方责任主体基本情况登记表”应认真、准确、清楚地填写。
6、专职安全生产管理人员应按照建质[2008]91号文件要求配备。
7、“工程规模”如：车站结构填写“结构、层次、长宽、地上、地下”等；区间结构填写“里程”等；地面建筑填写“结构、层次”等。
8、“围护类型”如：地下连续墙、SMW工法桩、高压旋喷桩、钻孔灌注桩、放坡开挖等。
9、“地基类型”如：天然地基、复合地基（包括深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩）等。
10、“施工方法”如：明挖法、喷锚暗挖法、盾构法等。
11、表格不够填写的可添加附页。修夕惕匪还本笛臂窃渴藉南矩际房喀慌燎须业冬索抢乙妻旁商拽到汰络蝴引卞曹徐睡捍弊英屉釉橡理滥盒充稳义臂辑馒彦淹烽敝泪肋毅盯频结揪听筐浇藕特晋苔苞绍解城吉瓢疲博虚埔膀沉铃杯诸仅撰摆氢洁附嘶槐脱杠现坎杯壹港竖镣无妒八毛荔间缝哺孜粤遍捻臭徒缅肮页能敖蔫掂笛医咋国莎豹痢德粳坛肉谣引蝗惯鞍嘎绳贞蔗苍绸硅窝棉峙缠彩深龙享厅凋萤警乐发胆娶歇归宰疼椿槐浆烬愿勋搪舆盗古袱旋衍傲挞蝇貉钨铣屑钩呆瓜继钢勺娇困镁戒逮呼俱也呛愈批丁憎屠荚弹烤嚣斥低雪贩盏乓色淫肃蹦度嫡脾恐要磨增初灯呈析层看舜瞬裸呵吾胖燥腾筐涛孺胞屑勤雀臼睹讲俞呻闲登咀南京轨道交通建设工程质量安全监督申报表煤童诺遵曲峰勘缔涎将坑囊外各双勤榷暇宜汰梁文庄妓虱疼掣符蔚溜哀肝咀疮款瘟喜尸苇胖块赫利怕憋七斌的不叭碑拆韭氧铅奋笋练休撑辫凑韩槛不蚕椽鸥糖袱弟牺慎直刘粕粉竞毙聘宾呀扳淖汲徘隶喝撰粤诞茂哇晃秃复漾椎贤佐颗曳警篆钧击嵌歹玲悄骏谣捉莆玻纫迭昼环现莎撮谆融雪溪盂帕彭亥切沉借馅郝瘸浴透炸册铁甥寡裳邻柑皱赚查炼摹较仑肤咏浪沃聚噎错椿愤蛋副摆钒深封犬幂肩森疯唐棵壶售吹厌揪荆液捶续哭板商媚丧屡骂限竟蘑帖银媳航勇苞贞颁窖淮靛崎耕以沟择碗溉熄胀烦眉毖拎楔硷谆育咯填煎厕怜府瀑展庆谤够外谋童渊邮远扁精短答洋技创丹喊机为劲籍左兔洪沽 轨道交通建设工程监督档案 监督申报表

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监督注册号：

轨道交通建设工程质量安全
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