地区建立城镇职工医疗保险制度样本.doc

江西省建立城镇职员基础医疗保险制度总体计划

  【分类号】 C
【标题】 江西省建立城镇职员基础医疗保险制度总体计划
【时效性】 有效
【颁布单位】 江西省人民政府
【颁布日期】 19990713
【实施日期】 19990713
【失效日期】
【内容分类】 保险
【文号】 赣府发(1999)27号
【名称】 江西省建立城镇职员基础医疗保险制度总体计划
【题注】
【章名】 全文
为了落实落实《国务院相关建立城镇职员基础医疗保险制度决定》（国发〔１９９８〕４４号），主动稳妥地推进本省城镇职员基础医疗保险制度改革，现结合本省实际，特制订本总体计划。
一、改革任务和标准
医疗保险制度改革关键任务是：建立城镇职员基础医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，依据本省财政、企业和个人承受能力，建立保障职员基础医疗需求社会医疗保险制度。
建立城镇职员基础医疗保险制度标准是：基础医疗保险水平要和本省生产力发展水平相适应；城镇全部用人单位及其职员全部要参与基础医疗保险，实施属地管理；基础医疗保险费由用人单位和职员双方共同负担；基础医疗保险基金实施社会统筹和个人帐户相结合。
二、改革关键政策
（一）覆盖范围。全省城镇全部用人单位，包含企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、机关、社会团体、民办非企业单位及其职员，全部要参与基础医疗保险。乡镇企业及其职员、城镇个体经济组织业主及其从业人员标准上暂不纳入基础医疗保险，待条件成熟后逐步纳入。
（二）统筹层次。基础医疗保险标准上以地（市）为统筹单位，也能够县（市）为统筹单位（以下统称统筹地域）。以县（市）为单位统筹，未来应逐步过渡到以地（市）为单位统筹，在没有实施地（市）统筹前必需实施地（市）统一方案。省辖市所辖区要纳入全市区统筹范围，不能以区为统筹单位。
（三）属地管理。在本省行政区域范围内全部用人单位及其职员，根据属地管理标准，参与所在统筹地域基础医疗保险，实施统一政策，实施基础医疗保险基金统一筹集、使用和管理。南昌铁路局、省电力局所属单位及其职员，以相对集中方法参与南昌统筹地域基础医疗保险。铁道大桥局五桥处、铁道四局五处、铁道大桥局船管处所属单位及其职员，以相对集中方法参与九江统筹地域基础医疗保险。邮电、金融、工商、税务等实施条条管理为主单位，其分支机构参与所在地基础医疗保险。其它生产流动性大企业及其职员参与其法人所在地基础医疗保险。
（四）缴费措施。基础医疗保险费由用人单位和职员共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职职员资总额６％左右。各地依据当地实际，在认真测算基础上确定缴费率。实际测算低于６％按实际水平确定；实际测算高于６％要从严控制；职员个人缴费百分比为本人工资收入２％，退休人员个人不缴纳基础医疗保险费。以后，伴随经济发展和职职员资收入提升，经省政府同意后，用人单位和职员缴费率可作对应调整。
职员月平均工资高于统筹地域上年度职员月平均工资３００％，个人和单位均以所在统筹地域职员月平均工资３００％为基数缴纳基础医疗保险费；职员月平均工资低于所在统筹地域上年度职员月平均工资６０％，个人和单位均以所在统筹地域职员月平均工资６０％为基数缴纳基础医疗保险费。
用人单位缴纳基础医疗保险费，行政机关由各级财政安排，财政供给机关由各级财政视财政补助及事业收入情况安排，其它机关在事业收入或经营收入中提取医疗基金中列支，企业在职员福利费中列支。
基础医疗保险费征缴工作根据国务院颁布《社会保险费征缴暂行条例》相关要求实施。
（五）建立基础医疗保险统筹基金和个人帐户。基础医疗保险基金由统筹基金和个人帐户组成。职员个人缴纳基础医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳基础医疗保险费分为两部分。一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户百分比通常为用人单位缴费３０％左右，具体百分比由统筹地域依据个人帐户支付范围和职员年纪结构等原因确定。职员年纪越大，划入个人帐户百分比越高。退休人员以本人基础养老金为基数，单位缴费划入部分按不低于职员最高划入百分比划入，同时按职员个人缴费百分比从单位缴费中再划入其个人帐户。
统筹基金和个人帐户要划定各自支付范围，分别核实，分开管理使用，不得相互挤占。要确定统筹基金起付标准和最高支付限额。起付标准标准上控制在统筹地域上年度职员年平均工资１０％左右，最高支付限额控制在统筹地域上年度职员年平均工资４倍左右。起付标准以上、最高支付限额以下医疗费用，关键从统筹基金中支付，个人也要负担一定百分比，个人负担百分比随医疗费用增加，逐步下降。退休人员个人负担百分比要低于在职职员。超出最高支付限额医疗费用，能够经过商业医疗保险等路径处理。统筹基金具体起付标准、最高支付限额和在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用个人负担百分比，由统筹地域依据以收定支、收支平衡标正确定。
（六）基金管理。基础医疗保险基金纳入财政专户，实施收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。
基础医疗保险基金筹集、管理和支付由社会保险经办机构负责。社会保险经办机构事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算处理。
基础医疗保险基金银行计息措施：当年筹集部分，按活期存款利率计息；上年结转基金本息，按３个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户沉淀资金，比照３年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人帐户本金和利息归个人全部，能够结转使用和继承。
各级劳动和财政部门要加强对基础医疗保险基金监督管理。审计部门要定时对社会保险经办机构基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地域应设置由政府相关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和相关教授参与医疗保险基金监督组织，加强对基础医疗保险基金社会监督。
（七）相关人员医疗待遇。离休人员、老红军医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道处理，支付确有困难，由同级人民政府帮助处理。离休人员、老红军医疗费用也要加强管理，具体措施另行制订。
二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道处理，由社会保险经办机构单独列帐管理，医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助处理。
国家公务员在参与基础医疗保险基础上，享受医疗补助政策。具体措施由省人民政府依据国家相关要求另行制订。
职员现有医疗消费水平较高特定行业，在参与基础医疗保险基础上，作为过渡方法，能够建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额４％以内部分，从职员福利费中列支，福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。
国有企业下岗职员基础医疗保险费，包含单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心根据所在地市上年度职员平均工资６０％为基数缴纳，除此之外，下岗职员应享受在职职员相同基础医疗保险政策。
工伤医疗费用、生育医疗费用按原渠道处理。
（八）基础医疗保险服务范围和标准。省劳动厅会同省卫生厅、省财政厅、省药品监督管理局等相关部门依据国家相关要求制订基础医疗服务范围、标准和医药费用结算措施，制订基础医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及对应管理措施。在上述措施没有出台前，各统筹地域可暂沿用现行公费、劳保医疗管理标准和措施。
基础医疗保险实施定点医疗机构和定点药店管理。省劳动厅会同省卫生厅、省财政厅、省药品监督管理局等相关部门，依据国家相关要求，制订定点医疗机构和定点药店资格审定措施。社会保险经办机构要依据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职员就医标准，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签署协议，明确各自责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职员可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。
统筹地域要制订科学合理、操作性强医疗保险费用结算措施。
（九）主动推进医药卫生体制改革。在进行医疗保险制度改革同时，必需认真做好医药卫生体制改革工作，总要求是：要建立医药分开核实、分别管理制度；要加强医疗机构和药店内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；要努力提升医药服务人员素质和服务质量；要理顺医疗服务价格，在实施医药分开核实、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重基础上，合理提升医疗技术劳务价格；要合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，主动发展小区卫生服务，将小区卫生服务中基础医疗服务项目纳入基础医疗范围。省卫生厅依据国家相关要求会同相关部门制订医疗机构改革方案和发展小区卫生服务相关政策。省经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。
三、改革步骤
本省城镇职员基础医疗保险制度改革根据精心组织、分类指导、分步实施、年内完成工作布署组织实施。各地（市）要依据本计划要求，做好当地医疗保险调查、测算和研究工作。
九江市、新余市、鹰潭市、萍乡市、宜春地域、上饶地域第三季度要完成实施方案研制，并报省政府审批，９月出台实施方案。
南昌市、景德镇市、赣州市、抚州地域、吉安地域９月完成实施方案研制，并报省政府审批，年底前出台实施方案。
为了加强对各地医疗保险制度改革工作检验、督促和指导，确定南昌市、鹰潭市、宜春地域、上饶地域为省基础医疗保险制度改革关键联络地（市）。
四、改革组织领导
城镇职员基础医疗保险制度改革政策性强，包含广大职员切身利益，关系到改革、发展、稳定大局，且时间紧，任务重，要求高，各级政府要把医疗保险制度改革工作列入关键议事日程，切实加强组织领导。决定成立“江西省城镇职员基础医疗保险制度改革领导小组”，领导小组下设办公室，办公室设在省劳动厅。各地也要建立对应领导小组及组建对应办事机构，切实加强对当地医疗保险制度改革工作组织领导。
建立城镇职员基础医疗保险制度，是中国改革事业中一项很关键任务。这项改革包含到多方面利益关系调整，各地必需全方面了解和正确把握国发〔１９９８〕４４号文件精神和本计划要求，统一思想，提升认识。同时，要加强舆论宣传，做好思想政治教育工作，以取得广大用人单位和职员了解和支持，使她们自觉地参与和支持这项改革。
各级劳动部门负责医疗保险制度改革具体实施工作，财政、卫生、体改、医药、物价等部门要主动参与，各司其职，亲密配合，共同努力，确保全省医疗保险制度改革工作顺利进行。