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感染科患者安全管理制度汇编样本.doc
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1、 目录 P1-21感染内科医疗安全管理制度 P3-42感染内科医疗纠纷防范方法和处理预案 P5-73封存患者病历前应急预案及程序 P8-94相关封存反应标本应急预案及程序 P105处理医疗投诉及纠纷应急预案及程序 P11-126医疗差错事故处理登记汇报制度和医疗纠纷处理登记汇报制度 P13-157感染内科医源性损害防控制度、处理程序及上报制度 P16-188感染内科医源性损害应急预案程序 发生输血反应时应急预案及程序 P19 附:安全输血操作规程 P19-21发生输液反应时应急预案及程序 P22药品引发过敏或过敏性休克应急预案和程序 P23-24住院患者发生上消化道大出血应急预案 P25院患者
2、发生过敏性休克应急预案和程序 P26-27患者发生空气栓塞应急抢救预案及程序 P28肺脏穿刺发生气胸时应急预案和程序 P29输液过程中出现急性肺水肿 P309感染内科非医源性损害防控制度、处理程序及上报制度 P3110感染内科非医源性损害应急预案及处理程序患者住院期间出现摔伤应急预案和处理程序 P32-33患者失窃应急预案和程序 P34住院患者外出或外出不归应急预案和程序 P35住院患者发生坠床应急预案和程序 P36患者有自杀倾向时应急预案及程序 P37 患者自杀后应急预案及程序 P38患者发生误吸时应急预案及程序 P39患者发生精神症状时应急预案及程序 P4011感染内科患者安全目标及实施细
3、则 P41-4412尊重和维护患者正当权益制度 P45-4613医患沟通制度、方法及技巧 P47-4914通知、谈话制度 P50-5115转诊制度 P52-5316感染内科医务人员职业安全制度、处理程序和上报制度 P54-59 感染内科医疗安全管理制度 一、为加强我科医疗安全管理工作,保障医疗安全,特制订本制度。二、医疗安全管理工作关键标准:以预防为主,以制度为保障,以日常监督检验为手段。三、不停完善各项规章制度建设,规范和完善各项应急预案,并加强监督力度。四、各级医护人员要严格遵守医院各项规章制度和岗位责任制;严格落实各项法律、法规、部门规章,依法执业;严格遵行诊疗常规和技术操作规范,保障医
4、疗安全。五、根据医疗安全管理制度要求每三个月进行医疗安全自查,认真总结医疗不安全原因,防患于未然。科室主任要不停加强监督和检验力度,保障医疗安全。六、各级医护人员要严格落实“医患沟通制度”和“通知、谈话制度”,做好医患沟通,维护患者正当权益,保障医疗安全,降低医疗投诉和纠纷。七、各级医护人员要严格落实各项医疗关键制度,提升医疗质量,保障医疗安全。1、加强“三基三严”培训,不停提升各级医护人员对基础知识、基础理论、基础技能掌握水平和利用能力。2、严格落实“首诊负责制”、“值班、交接班制度”和“查对制度”,保障医疗安全;严格落实“查房制度”、“病例讨论制度”及“会诊制度”,不停提升诊疗水平和医疗质
5、量。3、严格落实多种汇报制度。关键包含:危重病例汇报制度、大输血审批汇报制度、“危急值”汇报制度、药品不良反应监测和汇报制度、差错、纠纷、事故处理和上报制度和医院感染病例汇报和传染病疫情汇报制度。4、加强医疗技术应用管理工作和新技术准入和跟踪管理工作。严格实施抗菌药品临床应用分级和分类管理相关要求。5、加强病历书写培训工作,加大病历检验力度,提升病历书写质量。八、加强关键医疗步骤医疗安全管理工作1、加强用血安全管理工作,严格输血适应症及大输血审批汇报程序。2、加强毒麻药品管理工作。加强毒麻药品处方权限管理和药品发放、保管工作。3、加强合理用药,保障用药安全。各级医护人员严格根据处方管理措施和抗
6、菌药品临床应用指导标准,合理使用抗菌药品,确保用药安全。4、严格实施创伤性检验通知制度,加强患者身份查对工作,预防发生有创、高危操作患者、部位发生差错;加强风险评定,并制订处理预案,确保检验患者安全。5、加强急、危重症患者管理,严格落实“危重病例抢救、汇报制度”,做好抢救室、抢救药品、抢救设备管理工作,确保随时可用,对于重大抢救,要立即汇报,开启应急预案。6、严格落实“危急值”汇报制度,方便临床医生立即对患者采取有效地诊疗方法,确保患者生命安全。7、加强医院感染管理,预防院内感染,保障医疗安全。感染内科医疗纠纷预防方法和处理预案为妥善处理医患关系,预防医疗纠纷发生,提升我科室医护职员医疗纠纷处
7、理能力,我科室特制订医疗纠纷防范方法和处理预案,请各医护职员认真学习,现将关键内容公布以下:一、医疗纠纷防范方法1、建立并完善各项规章制度,立足本科室制订对应医疗纠纷防范方法。2、各级医护人员严格遵遵法律、法规、部门规章,严格依法行医。3、各级医护人员严格遵守医院各项规章制度、岗位责任制及各项医疗关键制度,确保医疗安全。4、各级医护人员严格遵守各项诊疗操作规范和技术操作规程。5、科室不停加强医疗质量、医疗安全知识教育,提升我科室医护人员责任意识。6、严格落实“医患沟通”制度,不停提升医护职员沟通技巧和能力。7、严格推行通知义务,尊重、维护患者正当权益。8、严格落实“医疗安全管理制度”,保障医疗
8、安全。9、不停完善医疗质量管理体系,定时开展医疗质量监督检验,确保医疗质量,保障医疗安全。10、各医护职员要亲密关注患者,认真自查,对有纠纷迹象患者,要立即上报相关主管医生及各职能科室,并耐心和患者或其家眷做好沟通。二、医疗纠纷处理程序1、处理标准:预防为主,立即上报,立即处理。2、凡发觉医疗纠纷迹象或发生医疗纠纷者,应立即上报主管医生及各主管职能科室。3、各医护人员在日常工作中发觉医疗纠纷迹象应立即解释、沟通,并汇报科主任、护士长。科主任、护士长在接到汇报后应立即调查核实情况,主动关注患者及其家眷情绪动态,做好沟通,解答患者或其家眷疑问,以遏制纠纷发展,并向对应主管职能科室(医务科、护理部或
9、总值班)汇报。4、各医护人员在日常工作中发觉医疗纠纷,应立即汇报科主任、护士长。科主任、护士长在接到汇报后应立即调查核实情况,到现场进行解释说明,参与抢救或诊疗,避免给患者造成损害。5、对于忽然发生医疗纠纷,根据突发性医疗纠纷处理预案进行处理。6、发生医疗纠纷,经科主任、护士长解释、说明无效,患方认定是医院责任情况下,可提议医患双方在场情况下封存病历,并提交医学会判定,并通知处理路径(双方协商处理、行政部门调解、司法诉讼处理)。7、疑似因输液、输血、注射、药品等引发不良后果而造成纠纷,医患双方应该共同对现场实物进行封存,封存实物由科室妥善保管;如需要检验,应该由双方共同指定、依法含有检验资格检
10、验机构进行检验;双方无法共同指定时,汇报卫生行政部门,并由其指定。8、疑似因输血引发不良后果而造成纠纷,需立即通知输血科,需要对血液进行封存保留,输血科应该立即帮助通知血站,请血站派人到场。9、家眷对患者死亡有异议,科主任解释、说明无效,提议家眷在患者死亡后小时内进行尸检;含有尸体冻存条件,能够延长至日。10、发生医疗纠纷后,科室要立即组织讨论,包含事件起因、经过,总结经验和教训,报相关主管职能科室。11、医疗纠纷发生后,帮助医务科组织院科学技术委员会进行认真讨论,认定责任,并通报全院。三、纠纷处理结果对于有赔偿医疗纠纷,严格根据医院要求进行对应处理,并视情节,给相关责任人行政处分。封存患者病
11、历前应急预案及程序【应急预案】1.当出现纠纷和医疗争议,患者及家眷要求封存病历时,病房要保管好病历,以免丢失。2.立即正确将患者病情改变、诊疗、护理情况进行统计。3.备齐全部相关患者病历资料。4.快速和科领导、医务处(晚间及节假日和院总值班)联络。【程序】患者及家眷要求封存病历 保管好病历 立即正确统计 备齐病历资料 快速和医务处或总值班联络相关封存患者病历应急预案及程序【应急预案】1.发生医疗事故争议时,患者本人及其代理人,提出封存病历申请。2. 科室向医务处(夜间向总值班)汇报。3. 医务处或总值班和患者或近亲属共同在场情况下封存患者主观部分复印件。并收取工本费每张0.2元。4. 主观病历
12、为:死亡病历讨论统计、疑难病历讨论统计、上级医师查房统计、会诊意见、病程统计等。5. 封存病历由医务处保管,晚间及节假日由院总值班保管,次日或节假以后移交医务处。6. 如为抢救患者,病历应在抢救结束后6 h内据实补齐。【程序】提出申请 向医务处或总值班汇报 双方共同在场时现场封存复印件 医务处保管 抢救病历6 h内补齐。相关封存发生不良反应标本应急预案及程序【应急预案】1.患者在医院期间进行输液、输血、注射、药品等诊疗时,发生不良后果,要当场将标本保留,注明使用日期、时间、药品名称、给药路径。2.疑似因为输液、输血、注射、药品等引发不良后果时,科室应向医务处(夜间向总值班)汇报。同时由护士长汇
13、报护理部。3.科室医务人员、患者本人或其代理人,需共同在场情况下,对现场实物进行封存。4.封存标本需在封口处加盖科室图章,同时注明封存日期和时间。5.封存标本由医务处保管,晚间及节假日由院总值班保管,次日或节假以后移交医务处。6.需要进行检验标本,应该到由医患双方共同指定、依法含有检验资格检验机构进行检验。7.双方无法共同指定检验机构时,由上一级卫生行政部门指定。8.对封存标本进行启封时,应由双方当事人共同在场。9.疑似输血引发不良后果,科室要对血液立即进行封存保留,并向医务处汇报,同时通知医院血库,由院方和提供该血液采供血机构联络。【程序】 发生不良后果 当场将标本保留 向分管部门汇报 双方
14、共同在场时现场封存实物 加盖科室图章 注明封存日期和时间 医务处保管 标本需进行检验时 双方共同指定、依法含有检验资格检验机构进行检验 或由上一级卫生行政部门指定封存标本启封时双方当事人共同在场 疑似输血反应 封存保留血液 和供血机构联络。处理医疗投诉及纠纷应急预案及程序【应急预案】(一)医疗投诉发生后,科室应立即向主管部门汇报,隐匿不报者,将负担可能引发一切后果。(二)由医疗问题所致纠纷,科室应先调查,快速采取主动有效处理方法,控制事态,争取科内处理,预防矛盾激化,并接待纠纷患者及家眷,认真听取患者意见,针对患者意见解释相关问题,假如患者能够接收,投诉处理到此终止。(三)科室在碰到科内无法独
15、立协调处理潜在医疗纠纷问题时,应立即向上级主管部门汇报,在相关主管部门协同下和科室一起共同协商处理措施,假如患者能够接收,投诉处理到此终止。假如患者不能接收,请患者就问题认识和要求提供书面材料;然后,找相关责任人调查了解问题详情,提出处理问题方案,并向分管副院长汇报,和患者协商处理意见,如患者接收,处理到此终止。(四)对主管部门已接待,但仍无法处理医疗纠纷,提议患者或家眷按法定程序进行医疗判定。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、相关资料及科室意见。(五)当事科室指定专员出席医疗事故判定会。(六)患者及家眷向法院起诉后,当事科室指定专员和律师代表医院出庭,必需时职能部门陪同。(七)医疗
16、主管部门依据医疗纠纷性质对科室和个人提出行政处理意见,并提请院办工会决定。【程序】向主管部门汇报科室调查处理主管部门当事科室了解情况协商处理患者不能接收向分管副院长汇报仍无法处理时医疗判定出席医疗事故判定会医疗主管部门提出处理意见院办工会决定。感染内科医疗差错事故和医疗纠纷处理登记汇报制度一、差错事故处理登记汇报制度(一)全科医务人员要以对患者高度负责精神和严厉法制观念,严格预防医疗事故发生。各诊疗组要建立差错事故医疗纠纷登记汇报制度,一旦发生应立即登记汇报,立即处理和整改。(二)事故:因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和操作规程,造成诊疗、诊疗、护理失误,造成患者人身损害并经事故判定
17、委员会判定、认定事件。(三)差错:因为责任性不强、不认真实施规章制度,不遵守操作规程或技术原因而引发诊疗、诊疗、护理错误,但对患者未造成人身损害事件。(四)登记汇报。1、凡发生差错事故,当事人或发觉者应立即向专业组长汇报,立即进行补救并填写差错事故统计本,严重者立即汇报科主任,必需时汇报院医疗部、院领导。2、通常差错,应填写差错登记本,并注明差错性质及补救措施。3、月末由指控医生及护士将当月发生差错情况填表报给科主任。不管发生通常差错、严重差错或医疗事故均应由各诊疗组立即登记,查明情况,保留样本及医疗文件,主动向科主任汇报,不得隐瞒,并要快速采取方法,把损害控制到最小程度。(五)凡出现医疗差错
18、或严重工作差错,科室组织专业组长或科务小组召开专门会议,认真讨论,吸收教训,提升认识,杜绝类似事件发生。(六)要常常进行安全医疗教育,避免差错事故发生。要定时向医院医务科汇报差错事故登记情况。属于严重差错并可能组成医疗事故更应立即汇报,并按国务院医疗事故处理条例和医院相关要求处理。(七)预防方法:1、加强业务学习,明确诊疗目标,端正工作态度,提升整体业务水平。2、严格按作业指导书完成,发觉差错立即上报,立即处理,把不良影响降低到最低程度。3、仪器专员保管并实施三级保养,使仪器在最好状态下进行工作。4、天天由各操作人员检验计划单、诊疗单,确保诊疗、放疗质量。5、定时检验,校正剂量,并在“审核者”
19、栏署名,确保放疗质量。6、严格实施“三查八对”,以防差错发生。二、医疗纠纷处理登记汇报制度(一)为规范医疗纠纷处理程序,立即有效化解医患矛盾,强化本科应对医疗纠纷处理能力,形成防范和处理医疗纠纷规范、有序、高效工作步骤,制订本制度。(二)本制度制订依据:中国执业医师法、医疗事故处理条例、医疗机构管理条例、医院管理评价指南(卫生部)。(三)根据医院医疗纠纷处理办公室要求填写内容和要求,组织调查和处理,并同时统计医疗纠纷处理情况。具体要求包含:1、立即向当事人和相关人员调查纠纷发生经过,作好笔录;2、依据调查笔录、当事人陈说汇报和科室处理意见,立即发觉存在问题并提出整改要求(必需时可邀请相关教授参
20、与讨论),形成处理意见;3、提出整改要求,监督整改落实情况;4、立即向患者(或家眷)作好通报和解释工作,并将相关情况立即、如实向本医疗机构责任人汇报。(四)立即将医疗纠纷处理材料整理归档,已归档材料不得篡改、伪造,不得随意外借,应有专员保管,预防遗失;同时做好以下工作:1、严格根据医疗纠纷处理办公室处理项目应按时完成,不得缺项;2、处理结果向患者(或家眷)通报和解释时,经过电话方法,应做好电话统计并存档;经过书面方法,应将文字材料复印件存档。(五)本科在医疗纠纷发生后,应该主动配合相关部门做好以下工作:1、当事人汇报和患方投诉后,应由科室责任人立即调查、核实纠纷经过;2、应立即组织科内讨论,对
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