医院感染培训管理制度样本.doc

石台县人民医院
医院感染管理制度汇编
(内部资料)

石台县人民医院感染管理委员会
石台县人民医院感染管理办公室编

前 言

医院感染发生是否直接影响医疗、护理质量，甚至威胁患者生命安全和身心健康。多年来，全国部分省、市相继发生医院感染暴发事件，给大家留下了极其深刻教训，对医院信誉也产生了恶劣影响。所以，加强医院感染管理、有效控制医院感染发生率，已经成为医院质量管理考评体系中关键指标。
目前，因为抗菌药品滥用造成耐药菌株不停增加，多种侵入性诊疗和诊疗手段增加，使医院感染传染源、传输途经和易感人群等全部发生了显著改变，医院感染特点也随之发生了改变。针对性采取有效方法，预防和控制医院感染发生十分必需。为此，我们依据卫生部《医院感染管理措施》（以下简称措施），《安徽省实施<医院感染管理措施>细则》（以下简称细则）等规范性文件，结合我院工作实际，重新整理编写了《石台县人民医院医院感染管理制度汇编》， 同时废弃以前和院感管理制度相违制度。期望全院医务人员认真阅读，并严格参考实施。
因为医院感染学进步很快，加上编写水平、经验立即间有限，难免有疏漏甚至错误之处，恳请批评指正。

医院感染管理办公室

目 录

医院感染管理关键制度

一、 医院感染管理组织及各级各类组织和人员职责……………………… 1
(一)医院感染管理组织………………………………………………………1
(二)各级各类组织和人员职责………………………………………………1
1、医院感染管理委员会职责…………………………………………...1
2、医院感染管理办公室职责………………………………………………...2
3、医院感染管理办公室主任职责…………………………………………...2
4、医院感染管理专职医师职责………………………………………...3　
5、医院感染管理专职护师职责………………………………………...3
6、医院感染管理专职检验师职责……………………………………...3
7、临床科室医院感染管理小组职责…………………………………...3
8、科室主任在医院感染管理工作中职责……………………………...4
9、科室护士长在医院感染管理工作中职责…………………………...4
10、兼职监控医师职责………………………………………………….4
11、兼职监控护师职责………………………………………………….5
12、医务人员在医院感染管理工作中职责…………………………….5
13、医务科在医院感染管理管理工作中职责………………………….5
14、护理部在医院感染管理工作中职责……………………………….5
15、药事管理委员会、药剂科在医院感染管理工作中职责………….6
16、检验科在医院感染管理工作中职责……………………………….6
17、医疗器械科在医院感染管理工作中职责………………………….6
18、总务科在医院感染管理工作中职责……………………………….6
二、医院感染培训制度…………………………………………………………...6
三、医院感染病例监测制度……………………………………………………...7
四、医院感染病例汇报和控制制度…………………………………………...7
(一)医院感染散发病例汇报和控制……………………………………….7
(二)医院感染流行、暴发汇报…………………………………………….7
(三)医院感染流行、暴发控制方法………………………………………….7
附：医院感染暴发流行应急预案
五、抗菌药品临床合理应用管理制度…………………………………………...8
附：多重耐药菌医院感染预防控制
六、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度……………………………………...8
附：环境卫生学及消毒灭菌效果监测质量连续改善制度
七、消毒隔离制度………………………………………………………………...9
八、消毒药械管理制度…………………………………………………………...9
九、一次性使用无菌医疗用具管理制度………………………………………..10
十、手卫生管理制度……………………………………………………………..11
十一、无菌技术操作规范………………………………………………………..11
十二、生物安全管理制度………………………………………………………..12
十三、医疗废物管理制度………………………………………………………..12
十四、医务人员职业卫生防护制度…………………………………………….. 13
附1:发生职业暴露后处理方法
附2：标准预防制度
十五、关键部门及关键部位医院感染预防和控制…………………………….. 13
关键部门医院感染预防和控制………………………………………….. 13
(一) 感染性疾病科医院感染预防和控制…………………………………..13
(二) 门、急诊医院感染预防和控制…………………………………………14
(三) 一般病房医院感染预防和控制…………………………………………15
(四) 诊疗室、处理室、换药室、注射室医院感染预防和控制……… 15
(五) 产房\母婴同室\新生儿室医院感染预防和控制…………………… 16
(六) ICU医院感染预防和控制………………………………………… 17
(七) 血液透析室医院感染预防和控制………………………………… 18
(八) 手术室医院感染预防和控制……………………………………… 18
(九) 消毒供给室医院感染预防和控制………………………………… 20
(十) 输血科医院感染预防和控制……………………………………… 21
(十一) 导管室(含介入诊疗)医院感染预防和控制………………………. .21
(十二) 检验科及试验室医院感染预防和控制……………………………. 22
(十三) 口腔科医院感染预防和控制……………………………………. 22
(十四) 内镜室医院感染预防和控制……………………………………. 23
关键部位医院感染预防和控制………………………………………….. 24
(一) 下呼吸道感染………………………………………………………… 24
(二) 泌尿道感染…………………………………………………………… 25
(三) 手术部位感染………………………………………………………… 25
(四) 导管相关性血流感染………………………………………………… 26
(五) 胃肠道感染…………………………………………………………… 26
十六、医院感染质量控制和考评制度…………………………………………. . 27

医院感染管理关键制度
一、 医院感染管理组织及各级各类组织和人员职责
（一）医院感染管理组织
1、医院感染管理委员会:主任委员由医院院长或主管医疗工作副院长担任；副主任委员由副院长及医院感染管理办公室责任人担任;委员由医院感染管理办公室人员、医务科、护理部、感染疾病科、手术室、供给室、大内科、大外科、妇产科、门诊部、医疗质量管理科、预防保健科、检验科、药剂科、设备科、总务科等关键责任人组成。
2、独立医院感染管理办公室：由经专业培训医疗、护理、微生物检验、管理等专业人员组成。
3、临床科室医院感染管理小组：由科主任、护士长及本科兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。
4、实施医院感染三级网络管理：其组成结构及工作运行以下：

一 级 网 络

医院感染管理委员会

二 级 网 络

医院感染管理科专职监控人员 临床科室科主任、护士长

三 级 网 络

兼职监控医师、监控护士

住院医生、临床护士

(二)各级各类组织及人员职责：
1、医院感染管理委员会职责：
(1)认真落实卫生部、省卫生厅对医院感染管理相关法律、法规、规章及技术规范、标准和措施，结合本院实际，制订全院预防和控制医院感染计划、管理制度，并监督实施。
(2)依据预防医院感染要求和相关卫生学标准，对医院建筑（包含改建、扩建、新建）设计，尤以关键科室建设、基础标准、基础设施和服务步骤提出意见。
(3)对医院感染管理办公室确定全院医院感染管理工作计划进行审定，实施监督管理，进行考评和评价，并纳入医院综合目标管理。
(4)研究并确定本院医院感染关键部门、关键部位、关键步骤、关键步骤、危险原因及采取干预方法，明确各相关部门、人员在预防和控制医院感染工作中责任。
(5)研究并制订发生医院感染流行、暴发、出现传染病或特殊病原体感染病例等事件时控制预案。
(6)依据本省、本市、本院病原体特点和耐药现实状况，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药品指导意见。
(7)建立会议制度，每三个月召开一次医院感染管理委员会会议，总结、部署工作，研究、协调和处理相关医院感染管理方面问题和其它关键事宜。
2、医院感染管理办公室职责：
(1)在院长领导下，依据上级卫生行政部门相关医院感染管理法规、标准，确定全院医院感染控制计划、工作计划，经医院感染管理委员会审定后，具体组织实施、监督和评价。
(2)检验和指导全院各科室、各部门相关预防和控制医院感染规章制度落实。
(3)负责进行医院感染发病情况监测(包含前瞻性监测、回顾性监测和目标性监测)，定时对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，提供指导。立即汇总、分析和反馈监测结果，定时将结果向医院感染委员会汇报，发觉问题，制订控制方法，并参与监督实施。按要求向省卫生厅、市卫生局上报各项监测资料，编写《医院感染监控简讯》，向全院公布。
(4)对医院发生医院感染暴发流行进行调查分析，提出控制方法，并协调组织实施，同时向院长及医院感染管理委员会汇报。
(5)对医院清洁、消毒灭菌和隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督并提出指导。
(6)参与药事委员会相关抗菌药品临床应用管理工作。
(7)对购入消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械、器具进行审核，对其储存、使用情况进行检验和指导，发觉问题立即协调处理。
(8)对传染病医院感染控制工作提供指导。
(9)负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识和技能培训、考评。主动做好医院感染知识宣传工作。对医务人员相关预防医院感染职业卫生安全防护工作提供指导。
3、医院感染管理办公室主任职责：
(1)在分管院长和医院感染管理委员会主任领导下,负责本部门业务和行政领导工作。帮助院长完成全院医院感染控制管理工作。
(2)负责制订全院医院感染控制计划和各项规章制度,并组织指导实施、检验、监督和定时总结、汇报。
(3)立即掌握医院感染信息，常常参与科室人员对本科各项资料汇总分析和反馈，并负责协调全院相关部门医院感染管理。
(4)认真宣传和落实实施《医院感染管理措施》和《消毒技术规范》及相关法律、法规，切实加强医院感染管理。
(5)不停学习中国外优异经验，努力提升各级医院感染管理人员业务知识和管理水平。
(6)认真做好各项监测工作，杜绝医院感染暴发流行。发觉特殊问题，立即进行调查，提出控制方案，并组织实施。
(7)对医院新建、改建项目，从医院感染控制角度提出建设性意见。
(8)定时召开医院感染工作会议，通报医院感染管理工作情况。
4、医院感染管理办公室专职医师职责：
(1)在科室责任人领导下，做好医院感染管理各项工作，按期完成临时性交办相关任务。
(2)实施各项医院感染监测制度，定时汇总、分析、汇报发病情况，立即向全院反馈;

并按要求上报,对医院感染暴发流行，立即进行调查、分析，提出控制方法，组织实施，并立即上报。
(3)负责医院感染发病情况监测(前瞻性监测、回顾性监测、目标性监测)。负责归档病例漏报率调查和医院感染动态分析。
(4)协调全院各科室医院感染监控工作，提供业务技术指导和相关咨询。
(5)负责《医院感染监控简讯》组稿和编辑中具体工作。
(6)按期汇总、分析医院感染病原体及药敏试验情况，给临床医师合理使用抗菌药品以参考和提议。
(7)认真学习医院感染管理专业知识，主动开展新业务及科研工作，参与在职教育计划实施工作。
(8)负责科室文档资料搜集、整理和保管。
5、医院感染管理办公室专职护师职责：
(1)在科室责任人领导下，做好医院感染管理各项工作；按时完成临时交办相关任务。
(2)管理全院各科室消毒灭菌和隔离工作，检验、督促各项预防和控制医院感染方法落实情况；提供相关业务指导和技术咨询。
(3)参于全院各级各类人员预防、控制医院感染知识和技能培训和考评。
(4)负责进行医院感染发病情况监测（前瞻性监测、回顾性监测、目标性监测）；定时对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，立即汇总、分析监测结果，发觉问题，制订控制方法,并督导实施。
(5)对医院发生医院感染暴发流行进行调查分析,提出控制方法,并组织实施,立即上报。
(6)对购入消毒药械、一次性使用医疗用具、卫生用具进行审核，对其储存、使用情况进行监督。
(7)每三个月按时将各项监测资料进行汇总、分析。
(8)认真学习医院感染管理专业知识，主动开展新业务及科研工作。
6、医院感染管理专职检验师职责：
(1)负责医院感染微生物检测工作,掌握相关医院感染监测微生物细菌判定及药品敏感试验技术。
(2)认真做好医院感染微生物检测及药敏资料登记、统计和分析工作，定时报医院感染管理办公室，给合理用药提供依据。
(3)发生医院感染暴发流行时,配合医院感染管理人员深入现场,采集标本作细菌学检验,方便依据不一样病原体进行对应处理。
(4)参与对医院职员进行微生物学方面教育，提供相关咨询和技术指导。
(5)主动配合市细菌耐药性监控中心开展常规细菌耐药性监测工作。
7、临床科室医院感染管理小组职责：
(1)在医院感染管理委员会领导和医院感染管理办公室指导下,负责制订科室医院感染管理规章制度,并组织实施。
（2)凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染步骤，采取有效方法，降低本科室医院感染发病率。
(3)发觉医院感染病例时，需立即送验，做病原学检验，查找感染源、感染路径，控制蔓延。做好感染病例登记，并于二十四小时内填写“医院感染病例报卡”上报医院感染管理办公室；出现流行趋势时立即汇报，并主动帮助医院感染管理办公室进行调查，妥善救治患者。
(4)负责监督本科室合理用药，合理使用抗菌药品，严格掌握使用指征，适应症明确；分级分线使用抗菌药品，使用率努力争取控制在50%以下。护士应依据多种抗菌药品药理作用、配伍禁忌和配置要求，正确实施医嘱，观察病人用药后反应，必需时向经治医师汇报。
(5)负责监督本科室医务人员严格实施无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项方法。
(6)按要求进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，切实做好病人、陪客、探视人员卫生学管理。
(7)组织和参与医院感染培训学习，不停提升管理水平。
8、科室主任在医院感染管理工作中职责：
(1)全方面负责本科室医院感染管理预防和控制工作。
(2)组织本科室人员开展医院感染专题讨论，宣传医院感染知识；督促临床医师合理使用抗菌药品，认真进行临床合理用药统计；并从预防医院感染管理角度改善诊疗技术。
(3)掌握本科室医院感染发病情况。发觉医院感染暴发苗头，应主动采取有效方法立即控制感染流行；同时立即向分管院长及医院感染管理办公室汇报。
9、科室护士长在医院感染管理工作中职责：
(1)管理并监督实施本科室消毒灭菌和隔离方法,消毒灭菌合格率达100%.
(2)督促监控护士搞好本科室医院感染监测工作。指导本科室正确、合理使用消毒剂和消毒器械，指导护士抗菌药品正确配制。
(3)从预防医院感染角度监督本科室医务人员做好诊疗操作和护理操作，加强一次性使用无菌医疗用具管理、医疗废物正确处理及职员卫生防护等工作。
(4)主动和医院感染管理办公室取得联络，立即处理临床工作中出现医院感染问题。
(5)发觉医院感染暴发苗头，立即向医院感染管理办公室汇报；并配合科主任采取有效方法立即控制感染流行。
10、兼职监控医师职责：
(1)检验督促本科室医院感染监控计划落实，全方面了解科内医院感染动态，立即完成医院感染病例登记。
(2)负责管理、检验、指导床位医师进行医院感染发病率调查，和按要求作病原学检验、药敏试验及必需检验和病程统计。
(3)对发生医院感染病例，应立即了解病情转归、有没有流行趋势，并督促床位医师立即填写《医院感染调查表》和《医院感染病例汇报卡》。有流行、暴发趋势或发生暴发流行时，应立即向科主任医、医院感染管理办公室汇报，方便采取防范方法，有效控制医院感染。
(4)熟悉和掌握合理使用抗菌药品标准和方法，避免本病区出现滥用现象。
(5)负责本科室医师医院感染培训、考评，学习掌握医院感染诊疗标准、无菌技术操作等。
(6)组织学习医院感染相关文件和宣传资料，不停增强医院感染管理意识。
11、兼职监控护师职责：
(1)在护士长领导和医院感染管理专职人员业务指导下,做好本科室医院感染管理工作。
(2)督促、检验本科室预防医院感染各项制度落实，围绕医院感染步骤开展监测工作。如：空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液和灭菌物品和紫外线灯管强度监测等。
(3)督促检验本科室工作人员无菌技术操作、消毒灭菌和隔离制度实施。
(4)帮助医师做好医院感染发病率调查，对疑有感染者，督促医师留取标本作病原学
检验和药敏试验；确定医院感染者，督促医生立即填写《医院感染病例汇报卡》，并报送医院感染管理办公室。
(5)负责对本科室病人、护工进行医院感染知识教育和宣传工作。
12、医务人员在医院感染管理工作中职责：
(1)落实标准预防，严格实施消毒隔离、无菌技术操作规程等医院感染管理各项规章制度。
(2)掌握抗菌药品临床应用标准，做到合理使用。
(3)掌握医院感染诊疗标准。
(4)发觉医院感染病例，立即送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染路径，控制蔓延，主动诊疗病人，如实填表汇报；发觉有医院感染暴发流行趋势时，立即汇报医院感染管理办公室，并帮助调查。发觉法定传染病，按《传染病防治法》要求汇报。
(5)参与预防、控制医院感染知识培训。
(6)加强自我防护意识，实施手卫生规范，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
(7)做好病人、陪客及探视人员相关管理工作。
13、医务科在医院感染管理工作中职责：
(1)将医院感染管理作为医疗质量管理关键内容,督促医务人员认真实施相关工作制度。对医院感染管理考评评分分值不低于医疗质量控制总分10%。
(2)负责组织医师、医技人员参与医院感染相关知识培训。
(3)检验落实医师、医技人员严格实施无菌技术操作规程，合理诊疗、合理使用抗菌药品，实施一次性使用无菌医疗用具管理制度。
(4)发生医院感染暴发或流行时，立即组织相关科室、部门帮助医院感染管理科开展流行病学调查和控制工作；主动组织对患者诊疗和善后处理。
14、护理部在医院感染管理工作中职责:
(1)将医院感染管理作为护理质量管理关键内容，督促护理人员认真实施相关工作制度。对医院感染管理考评评分分值不低于护理质量控制总分20%。
(2)负责组织全院护理人员参与医院感染相关知识培训。
(3)检验落实护理人员参与严格实施无菌技术操作规程，加强消毒灭菌和隔离、一次性使用无菌医疗用具管理、正确处理医疗废物及职业卫生防护等工作。
(4)发生医院感染流行或暴发趋势时，依据需要进行护士人力资源调配，帮助医院感染管理部门开展流行病学调查和控制工作。
(5)加强对消毒供给室、手术室等关键部门医院感染管理。
15、药事管理委员会、药剂科在医院感染管理工作中职责：
(1)负责抗菌药品临床应用管理和不良反应监测，督促医务人员严格实施《抗菌药品临床应用指导标准》和《安徽省实施<抗菌药品临床应用指导标准>管理措施》等相关要求，定时检验并通报全院合理用药和抗菌药品使用情况。
(2)开展合理用药培训，提供抗菌药品使用信息，对不合理用药立即提出改善意见。
(3)负责消毒药剂采购、索证和验收工作，资料齐备。定时接收医院感染管理部门监督检验。
(4)指导医务人员正确掌握消毒灭菌剂使用浓度、配置和贮存方法、更换时间、影响消毒灭菌效果原因等。医院自配消毒药剂时应严格根据操作程序正确配置，标签上标明配制浓度、配置日期、使用期等。
16、检验科在医院感染管理工作中职责：
(1)负责开展医院感染微生物常规监测工作。
(2)开展医院感染病原微生物培养、分离判定、药敏试验及特殊病原体耐药性监测，每三个月总结、分析，并将资料立即向医院感染管理办公室汇报，定时向全院公布。
(3)按时完成细菌耐药性检测工作。
(4)严格实施生物安全制度，正确、安全处理病原体培养基、标本和菌种、毒种保留液等高危险性医疗废物，加强职业安全防护。
(5)医院感染流行或暴发时，负担相关检测工作。
17、医疗器械科在医院感染管理工作中职责：
(1)依据医院感染管理相关要求，负责对全院消毒灭菌器械（含一次性使用无菌医疗器械、器具）统一招标、集中采购。根据国家相关要求进行采购索证、进货时质量验收，严把验证准入和质量关，并指定专员妥善保管、建立登记帐册。定时接收医院感染管理办公室监督检验。
(2)临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用并留取样本送验，并立即汇报医院感染管理办公室和医疗器械科。
(3)负责对临床使用大型消毒器械定时进行维护、保养，并统计备查。
18、总务科在医院感染管理工作中职责：
(1)依据《综合医院建筑标准》相关卫生学标准及预防医院感染要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，需和医院感染管理办公室共同审评建筑设计方案。
(2)负责组织医疗废物分类搜集、运输、临时贮存和转运交接工作。每个月自查并定时接收医院感染管理管督查。
(3)负责污水处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”。
(4)对洗衣房工作进行监督管理，做到洁污分开、物流顺行经过，专车、专线运输，不得在病房、走廊等处清点污衣、被服等。
(5)加强营养室卫生管理工作，符合《中国食品卫生法》要求。
二、医院感染培训制度：
1、医院感染专职管理人员须经专业培训后方可上岗；平时应加强本身业务学习，不停更新知识，提升医院感染管理水平和监控能力。
2、对确定为医院感染兼职管理人员，必需接收医院感染管理知识和专业知识培训，系统掌握相关基础理论和基础方法。
3、每十二个月进行1-2次全院性或区域性医院感染知识讲座；对各级管理和医务、工勤人员进行不定时预防和控制医院感染知识常规培训；对新上岗医务人员、进修生、实习生进行医院感染管理相关知识岗前教育。
4、每三个月编印一期《医院感染监控简讯》，传达上级指示和相关会议内容，通报监测情况，传输管理信息，交流工作经验，举行知识讲座。
三、医院感染病例监测制度
1、病区经治医师应立即、完整地填写《医院感染调查表》。
2、专职人员定时下病房查阅临床资料、试验室及其它检验结果，进行前瞻性全方面综合性监测指导，立即发觉危险原因、特殊感染或流行趋势，并采取防范方法。
3、每十二个月开展医院感染漏报率调查，医院感染漏报率应低于20%。
4、探索目标性监测方法，将相关资料进行汇总、分析和反馈，对其效果进行评价，提出改善方法。
四、医院感染病例汇报和控制制度
(一)医院感染散发病例汇报和控制
1、当出现医院感染散发病例时，经治医师应向本科室医院感染监控小组责任人汇报，
并于二十四小时内填写《医院感染病例汇报卡》，报送医院感染管理办公室。
2、医院感染管理办公室应对上报病例进行核实，并和临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制方法。
3、确诊为传染病医院感染，按《传染病防治法》相关要求汇报和控制。
(二)医院感染流行、暴发汇报
1、出现医院感染流行或暴发趋势时，所在科室应立即汇报医院感染管理办公室，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理办公室接到汇报后应立即抵达现场进行调查处理，采取有效方法，控制医院感染暴发。
2、经调查证实为医院感染流行或暴发时(发生5例以上医院感染流行或暴发，因为医院感染暴发直接造成患者死亡或造成3人以上人身损害后果者)医院应于12小时内汇报县卫生行政部门，并同时报县疾病预防控制机构。
3、发生10例以上医院感染暴发事件、特殊病原体或新发病原体医院感染，和可能造成重大公共影响或严重后果医院感染，应该根据《国家突发公共卫生事件相关信息汇报管理工作规范(试行)》要求进行汇报。
4、确诊为传染病医院感染，按《中国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》要求进行汇报和处理。
5、发生特殊病原体或新发病原体医院感染时，除上述方法外，应严格遵照标准预防，主动查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护方法；明确病原体后，再根据该病原体传输路径实施对应消毒隔离方法，确保不发生新医院感染。
(三)医院感染流行、暴发控制方法
出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制方法：
1、临床科室必需立即查找原因，帮助调查和实施控制方法。
2、医院感染管理办公室必需协同检验科微生物室人员立即进行流行病学调查处理，基础步骤为：
(1)证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染通常发病率水平，则证实有流行或暴发。
(2)查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检验。
(3)查找引发感染原因：对感染病人及周围人群进行具体流行病学调查。
(4)制订和组织落实有效控制方法：包含对病人作合适诊疗，进行正确消毒处理，必需时隔离病人甚至暂停接收新病人。
(5)分析调查资料：对病例科室分布、人群分布和时间分布进行描述，分析流行或暴发原因，推测可能感染源、感染路径或感染原因，结合试验室检验结果和采取控制方法效果综合作出判定。
(6)写出调查汇报，总结经验，制订防范方法。
附：医院感染暴发流行应急预案
一、立即发觉医院感染暴发流行和暴发流行前聚集性流行（3～5例）。
    1、临床医生发觉医院感染病例立即填写医院感染汇报卡，发觉有3～5例医院感染流行暴发时立即汇报科室主任和医院感染监控小组。
2、病室护士和护士长发觉医院感染暴发时立即汇报医院感染管理办公室。
  3、医院感染监控护士经过下病室监测立即发觉医院感染暴发苗头。
4、医院感染管理办公室兼职医师进行临床会诊时同时注意医院感染暴发流行。
    5、检验科临床微生物室检验人员发觉临床标本中某种细菌检出率增高或在某个病房标本中短期内集中检出某种细菌时，必需立即汇报医院感染管理办公室。（检验科负责）
6、以上人员或科室发觉原因不明感染或原因不明怀疑有传染性感染病人时必需立即汇报医院感染办公室。

二、医院感染暴发流行处理
    1、医院感染办公室立即确定是否是医院感染暴发流行，医务科组织人员确定是否新发传染病，或原因不明传染病。（医院感染办公室、医务科、护理部）
2、对于确定医院感染暴发流行或暴发流行趋势，立即汇报医务科和主管院长或院长。医院应于12小时内汇报县卫生行政部门，并同时报县疾病预防控制中心。
    3、组织调查组、检验组、控制组分头开展工作。暴发流行发生科室应该主动帮助调查和诊疗控制。（医院感染管理办公室，检验科微生物室，暴发流行发生科室或发生地）
    4、调查组负责调查医院感染暴发情况、暴发原因，检验组负责对采集标本进行微生物学检验，控制组负责感染病例诊疗和隔离、开展消毒工作。（医院感染管理办公室，检验科，医务科，护理部，暴发流行发生科室或发生地）
    5、依据不一样感染部位和感染类型，调查组应对全部相关步骤进行流行病学调查，采集感染部位、环境、物品样本进行微生物学检验。（医院感染管理办公室）
    6、控制组立即对病例进行诊疗，对病人给隔离处理，对于接触者分组护理，并进行相关消毒工作。（医院感染管理办公室，暴发流行发生科室或发生地，医务科，护理部）
    7、随时对控制效果进行评价，确保控制效果落实。（医院感染办公室，护理部，医务科）
    8、暴发流行控制后，立即总结并汇报主管院长或院长，并对暴发流行中暴露出来问题进行整改，必需时对相关操作规程和制度进行修改，避免类似事件发生。（医院感染管理办公室，医务科，护理部）
    9、在医院感染暴发流行碰到其它问题如设备、药剂、消毒药械等问题相关科室要认真配合，主动处理。
10、遇有本院力量或设备不能处理问题经医院领导同意后能够请相关教授或送相关部门检验检验，帮助控制。
五、抗菌药品临床合理应用管理制度
1、医院院长领导医院药事管理委员会、医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责抗菌药品临床应用管理。
2、医院药事管理委员会负责临床应用抗菌药品指导和咨询，监测药品不良反应，立即公布合理用药信息，确保进药质量，严格控制不良反应显著、细菌过快产生耐药而造成严重后果及价格昂贵特殊使用抗菌药品进入临床。
3、制订我院《抗菌药品临床应用实施细则》并督促临床医师严格实施。
4、药剂科定时公布限制性使用和特殊使用抗菌药品通告，每个月对使用量在前10
位抗菌药品实施跟踪调查制度，分析评价不符合分级使用要求处方，果断遏止不合理用药。
5、感染管理办公室主动参与临床合理使用抗菌药品管理，参与医院感染疑难病例会诊、讨论及病人诊治工作，以提升医院感染病例治愈率。
6、抗菌药品使用率标准上控制在50%以下，抗菌药品使用临床送检率达成50%以上。
附:多重耐药菌医院感染预防控制制度
（一）各科临床医师严格实施本院制订抗生素使用管理制度，加强多重耐药菌医院感染管理，预防和控制多重耐药菌传输。
（二）抗生素合理使用前提是要依据病原学药敏结果，同时严格根据权限开处方，联适用药和使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必需严格掌握用药指征。避免因为抗菌药品滥用而造成耐药菌产生。
（三）消毒隔离方法：
1、必需实施隔离方法，在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。
2、选单间隔离病房(如VRE、MRSA)，也可同种病原同室隔离，不可和气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或免疫功效抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。
3、尽可能限制、降低人员出入，如VRE 应严格限制，医护人员相对固定，专员诊疗护理，全部诊疗尽可能由她们完成，包含标本采集。
4、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或定植患者伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。当可能产生气溶胶操作(如吸痰或雾化诊疗等)时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。
5、完成诊疗护理操作，离开房间前必需立即脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。
6、严格实施手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及接触病人前后必需洗手和或手消毒。
7、对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。其它不能专用物品如轮椅、担架等，在每次使用后必需经过清洗及消毒处理(1000mg/L 含氯消毒剂)。
8、进行床旁诊疗如拍片、心电图仪器必需在检验完成后用1000mg/L 含氯消毒剂进行擦拭。
9、离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，方便立即作好感染控制方法。转科时必需由工作人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传输预防方法。
10、临床症状好转或治愈，连续3次培养阴性(每次间隔>24 小时)方可解除隔离。
（四）医疗废物管理：
锐器置入锐器盒，其它医疗废物均放置在黄色垃圾袋中，置入转运箱中，集中搜集后送大地固废处理中心无害化处理。
六、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度
1、定时对消毒灭菌效果进行监测，灭菌合格率必需达成100%，不合格物品不得进入临床使用。
2、使用中消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。生物监测：消毒剂每三个月监测一次，其含菌量必需≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每个月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测，使用中戊二醛每七天监测一次。用于内镜消毒或灭菌戊二醛必需每日或使用前进行监测。
3、对消毒、灭菌物品应进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每三个月监测一次，不得检出
致病性微生物。灭菌物品每个月监测一次，不得检出任何微生物。
4、压力蒸汽灭菌器必需每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，高度危险物品包、大包和难以达成消毒部位中央物品包等包内需进行中心部位化学监测；使用预真空压力蒸汽灭菌应每日灭菌前进行BD试验，每个月进行生物监测。新灭菌器及修理后灭菌器使用前必需进行生物监测，合格后才能使用。对拟采取新包装材料、容器摆放方法、排气方法及特殊灭菌工艺，也必需优异行生物监测，合格后才能使用。
5、环氧乙烷气体灭菌必需按要求进行工艺监测、化学监测及生物监测。
6、应用紫外线灯管消毒，除进行日常监测外，每六个月进行一次紫外线强度监测。
7、多种消毒后内镜及其灭菌物品应每三个月进行生物学监测，细菌总数≤20cfu/件，不得检出致病菌。多种灭菌后内镜及附件、活检钳等穿破粘膜灭菌物品，每个月进行生物学监测，不得检出任何微生物。
8、血液净化系统每个月应对入、出透析器透析液进行监测，透析器入口液细菌菌落总数必需≤200cfu/ml，出口液细菌菌落总数必需≤cfu/ml，并不得检出致病微生物。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并立即进行监测。
9、各科室对空气、物体表面、医护人员手，每个月监测一次。
10、医院感染管理专职人员定时对医院感染控制关键部门进行环境卫生学监测。
附：环境卫生学和消毒灭菌效果监测质量连续改善制度
1、各临床监控小组，负责科内按要求进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测指导、督查。
2、监控护师对本科室灭菌物品、医务人员手、物表、空气，每个月监测1次；使用中消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。生物监测：消毒剂每三个月一次，灭菌剂每个月监测一次。化学监测：含氯消毒剂每日监测，戊二醛每七天监测一次。供给室对下排式压力蒸汽灭菌器每包进行化学监测，每锅进行工艺监测，每个月进行生物监测一次；紫外线灯管每六个月进行一次照射强度监测（每十二个月4月、10月份）；要求监测资料登记齐全。
3、 各科监控护师将监测标本送检后，做到按时到检验科取回监测结果；发觉有监测标本不合格时，立即向监控小组反馈，护士长组织相关人员找出不良原因，分析原因，采取改善方法，并给予