医院全面质量管理和持续改进实施方案样本.doc

洪雅县第二人民医院

医院全方面质量管理和连续改善实施方案及制度

医疗质量是医院发展之本，优质医疗质量肯定产生良好社会效益和经济效益。为
确保我院在医疗市场竞争中保持优势、不停发展，特此制订全方面质量管理和连续改善实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想
（一）实施全方面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包含门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动全程质量控制步骤和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门日常工作，实施动态监控并和科室目标责任制结合，确保质控方法落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不停修订完善。
（三）强化多种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大程度地引导到正确诊疗方案中。
（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多原因影响或多项诊疗活动协同作用质量问题，进行专门调研，并制订全方面干预方法。
二、管理体系
全程医疗质量控制系统人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述以下：
1、医疗质量管理委员会职责
（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务思想，改善医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。确保医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面规章制度，并制订各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）掌握各科室诊疗、诊疗、护理等医疗质量情况．立即制订方法，不停提升医疗护理质量。
（4）对重大医疗、护理质量问题进行判定，对医疗护理质量中存在问题，提出整改要求。
（5）定时向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
（6）对院内相关医疗管理体制变动，质量标准修订进行讨论，提出提议，提交院长办公会审议。
2、医务科等职能部门职责
（1）医务科等质量控制部门接收主管业务院长和医疗质量管理委员会领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）定时组织会议搜集科室主任和质控小组反应医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在问题和矛盾。
（3）抽查各科室住院步骤质量，提出干预方法并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（4）搜集门诊和病案质控组反馈各科室终未医疗质量统计结果，分析、确定后，通报对应科室人员并提出整改意见。
（5）每三个月向医院提出全程医疗质量量化考评结果，方便和绩效挂钩。
（二）科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系关键组成部分，科主任是科室医疗质量第一责任者。科室质控小组职责以下：
（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其它中级以上职称相关人员3-5人组成。
（2）结合本专业特点及发展趋势，制订及修订本科室疾病诊疗常规、药品使用规范并组织实施，责任落实到个人，和绩效工资挂钩。
（3）定时组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（4）参与医疗质控会议，反应问题。搜集和本科室相关问题，提出整改方法。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员个人行为含有较大独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定关键原因，是质量控制基础点。在质控过程中，尤其要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等关键制度，确保医疗质量控制正确实施。对各级医务人员要求分述以下：
1、门诊医师
（1）严格实施首诊医师负责制。
（2）问询病史具体、物理检验认真，要有初步诊疗。
（3）门诊病历书写完整、规范、正确。
（4）合理检验，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药品使用方法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊疗未明确者，接诊医师应：a. 提议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。
（9）第三次就诊诊疗仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需推行签字手续。
（10）按专科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方法：车送或陪护。
2、病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检验并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应立即处理并向上级医师汇报。
（3）按要求时间完成病历书写（一般病人二十四小时、危重病人6小时内完成；首次病程统计当班完成，急诊手术病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）二十四小时内完成血、尿、便化验，并依据病情立即完成肝、肾功效、血电解、胸片和其它所需专科检验。
（6）按专科诊疗常规制订初步诊疗方案。
（7）对所管病人，天天最少上、下午各巡诊一次。
（8）按要求时间及要求完成病程统计（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊诊疗、病人家眷谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有具体统计）。
（9）对所管病人病情改变应立即向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离要求，严格无菌操作，预防医院感染病例发生。若有医院感染病例，立即填表汇报。
（11）病人出院时须经上级医师同意，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3、病房主治医师
（1）立即对下级医师开出医嘱进行审核，对下级医师操作进行必需指导。
（2）新入院一般病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体补充外，查房内容要求有：①诊疗及诊疗依据；②必需判别诊疗；③诊疗标准；④诊治中注意事项。
（3）新入院急、危、重病人随时检验、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）立即检验、修改下级医师书写病历，把好出院病历质量关，并在病历首页署名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种病例时应立即举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊疗不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按科室要求正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）手术前亲自检验病人，做好术前准备，包含术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密手术方案并实施。术后立即完成术后统计，二十四小时完成手术统计。
（9）术后严密观察患者病情改变，并做好术后工作。
（10）负责治愈患者出院审批手续，并向上级医师汇报。
4、病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制订本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检验下级医师实施各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院一般病人要求72小时内进行首次查房；危重病人最少每日查房1次；病人病情改变应随时查房；每七天组织全科查房1—2次。
（4）查房内容除对病史和查体补充外，一般病人应有：①诊疗及其诊疗依据；②判别诊疗；③诊疗标准；④相关方面新进展。未确诊病人应有：①判别诊疗；②明确诊疗思绪和方法；③确定对应诊疗方法。危重病人应有：①目前关键问题；②处理关键问题方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必需时向医务科申请院外会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
（7）组织术前和关键诊疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和关键诊疗要亲自参与。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后继续诊疗。
（9）审签主治医师审查转科、出院病历。
三、医疗质量管理内容
（一）基础医疗质量管理
基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供给、后勤保障、信息方面管理，是医疗质量管理中最基础一环。
1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗步骤；（4）医疗质量考评标准。
2、人力资源管理：根据二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充足调感人员主动性。
3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要常常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。
4、改善服务步骤，为病人提升快捷安全服务。未检验完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设置院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁平静舒适环境等。
（二）步骤质量管理：
医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提升诊疗和诊疗过程中表现出来，医疗服务提供过程和实现同时进行，极难对医疗服务进行检验，即合格后校对，所以步骤质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，步骤质量管理十分关键。
1、职员自觉推行好岗位职责。全院各岗位人员全部有自己岗位职责，必需严格自觉推行好，不然为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员推行好职责是步骤质量管理关键一环，自觉履职，自觉接收院、科两级检验，院科要常常开展履职教育。
2、抓好科室质量管理：科室质量管理是步骤管理中间步骤、关键步骤，能立即发觉及纠正医疗过程中质量问题。科主任、护士长是科室质量管理责任人，要狠抓落实。
3、抓好步骤中关键步骤和微弱步骤。
⑴抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度落实落实。
⑵抓好查对工作。
⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人管理。
⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。
⑸抓好急诊抢救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、抢救药品等情况随时抽查。
⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要确保，做好交接班及汇报书写，常常随机抽查（尤其是节假日夜班间抽查）在岗情况。
⑺做好病历书写和管理，立即客观正确书写，上级医师立即修改署名，按时归档，妥善保留，归档病例不得修改、返回，标准上不借阅。
⑻做好沟通工作：首先做好医患沟通工作并做好谈话统计，其次做好院内上下、科室之间、同事之间工作沟通，确保质量管理决定立即实施，工作上能相互协作，确保工作正常运转。
⑼、实施零缺点管理，预防差错事故发生。
⑽持证上岗，严格执业准入。
⑾抓好特色科室、关键科室质量管理，提升诊疗、诊疗质量。
⑿在医疗进程中，下一个工作步骤有责任监督上一个工作步骤，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员查对后纠正，严禁由病人跑路。
⒀病人出院结帐时，帐目查对由科室内部查对，严禁病人参与查对工作，杜绝病人往返跑路。
(三)终末医疗质量管理：
1、单病种管理：
（1）确定单病种：能反应医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。
（2）规范诊疗方案。
（3）制订治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。
（4）分析和评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达成目标，找出问题，进行分析、评价，每三个月1次，并督促整改。
2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年底总结时，医院质量指标院科分别统计，实施月报、季报、六个月报、年报，关键是月报进行管理，定时分析评价，尤其是指标中“三日确诊率”、“入出院诊疗符合率”、“术前术后诊疗符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病汇报率”等关键考评内容。

四、医疗质量控制目标
（一）临床医疗
1. 病床使用率≥90％
2. 病床周转次数≥25次/年
3. 平均住院日≤15天
4. 入院病人三日确诊率≥90%
5. 择期手术患者术前平均住院日≤3天
6. 入出院诊疗符合率≥95％
7. 手术前后诊疗符合率≥95％
8. 临床关键诊疗、病理诊疗符合率≥60％
9. 急危重症抢救成功率≥85％
10. 疑难病症好转率≥90％
11. 无菌手术切口甲级愈合率≥97％
12. 甲级病案率≥95％（无丙级病案）
17. 无发生定性为完全或关键责任一级医疗事故、二级医疗事故
18. 三级、四级医疗事故发生率≤0.1/‰
19. 医疗事故争议协商处理，进行补赔偿（含减免、法院判决），每十二个月不超出业务收入3‰；
20. 重大医疗过失行为和医疗事故汇报率100％
21. 院内急会诊到位时间≤10分钟
22. 同一病例同一病种一周内再住院率（检验时确定病种，同级医院比较，处于同级医院较低水平）
23. 单病种治愈好转率（达卫生部颁布病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平
24. 单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布病种质量控制标准）低于同级医院平均值
25. 单病种诊疗费用控制不高于当地诊疗平均费用
26. 手术、麻醉、特殊检验、特殊诊疗推行患者通知率100％
27. 临床试验、药品试验、医疗器械试验推行患者通知率100％
28. 法定传染病汇报率100％
（二）急诊
29. 抢救物品完好率100％
30. 器械、仪器完好率90%
31. 急诊留观时间≤72小时
（三）门诊
32. 处方合格率≥95％
33. 门诊病历书写格式合格率≥90％
34. 门诊和出院诊疗符合率≥90％
35. 一般门诊含有主治医师以上专业技术职务任职资格本院医师百分比≥60％
36. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟
（四）护理
37. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率（合格标准为90分）≥95％；基础护理合格率≥90％（合格标准为90分）
38. 危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％（合格标准为80分）
39. 病人对护理工作和服务态度满意度≥90％
40. 健康教育覆盖率达成100%；陪护率≤5%
41. 护理表格书写合格率（合格标准为80分）≥95％
42. 一人一针一管实施率应达成100％
43. 医疗器械消毒灭菌合格率达成100％
44. 无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）
45. 每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5
46. 年护理事故发生次数为零
47. 新护士上岗前培训率100%；护士、护师规范化培训率70%；主管护师以上继教覆盖率≥80%
48. 技术操作考评，护师以下职称每十二个月一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试（分科别）每十二个月一次，参与率≥95%
49. 病房床位和病房护士百分比1：0.4
（五）医院感染
50. 医院感染率≤10％
51. 医院感染漏报率≤10％
52. 无菌手术切口感染率≤0.5％
53. 医疗器械消毒灭菌合格率达成100％
54. 一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％
（六）医技
共性质量目标（包含其它辅助科室）：
55. 医技科室检验汇报科学性和正确率≥95%
56. 检验汇报误诊率≤3％
57. 汇报立即性≥95%
58. 大型设备检验项目自开具检验汇报申请单到出具检验结果时间≤48小时
59. 检验、心电图、影像常规检验检验项目自检验开始到出具结果时间，急诊≤３０分钟；平诊≤2小时；特殊检验出汇报（细菌培养、染色体检验除外）24-48小时
60. B超、内镜查完即发汇报
62. 放射科平片出汇报：急诊＜30分钟；平诊＜2小时
63. 万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％
64. 万元以上医疗设备、仪器使用时间≥30小时/周
放射科：
68. Ｘ光摄片甲片率≥80％
69. 废片率≤1%
70. X线诊疗汇报和手术病理对照符合率（诊疗符合率）≥94％
73. 大型Ｘ光机检验阳性率≥70％
检验科：
74. 临床化学室间质评整年平均及格（ＶＩＳ≤80）
75. 临床化学室内质控各项CV值，在许可误差范围内达成要求标准
76. 血液学室间质评整年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）
78. 细菌室间质评整年判定正确率≥80％
79. 尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60%
80. 汇报单审核率达100%
药剂科：
84. 处方复核率达成100％
85. 调配处方出门差错率≤1/10000
86. 中药处方饮片误差≤±5%
87. 制剂检验合格率达100%
88. 无假冒伪劣药品
89. 药品供给满足率≥95%
90. 药品收入占总收入百分比≤40％
91. 门诊病人人均医疗费用中药费所占百分比≤50％
92. 出院病人人均医疗费用中药费所占百分比≤41％
93. 每100张处方使用抗菌药品百分比≤15％

洪雅县第二人民医院
科室质量考评标准
1、内/外科系统质量安全管理和连续改善评价标准
项目
分值
基础要求
缺点内容
扣分标准
得分
一、
质
量
管
理
（12）
3
1.科主任负责质量管理和连续改善工作，落实“医疗质量管理和连续改善方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，表现全方面质量管理和连续改善
①科主任不了解全方面质量管理内容或不清楚科室质量管理关键，对质量存在问题改善缺乏计划
性
②缺科室质量管理小组及制度
③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动
④科室质量存在问题改善力度不够，相同质量问题反复出现无改善
1

0.5

0.5

1

3

2.每个月召开1次科室质量和安全工作会议，内容要表现全方面、全过程质量管理，有统计
①未按要求召开科室质量和安全工作会议
②缺改善工作方法及督办统计
③未表现全方面、全过程质量管理
1

1
1

2

3.科室落实“住院医师规范化培训方案”，有统计。医院每六个月进行抽查考评1次
①缺培训统计
②抽查考评不合格，每人次扣0.5分
1
1

4

4.制订全员培训计划和主治医师以上人员培训计划，做到知识不停更新。主动引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论统计和操作规程，有代表科室特色及水平技术项目。全员参与质量管理和连续改善全过程
①缺全员培训计划
②科室人员对质量管理要求不熟悉
③无主治医师及以上人员知识更新培训内容
④无开展新技术新业务工作培训⑤无开展新技术、新业务讨论统计和操作规程
⑥缺乏代表科室特色及水平技术项目
1
1

0.5

0.5
0.5

0.5

二、
医
疗
规
范
（8）
5

1.有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练利用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。患者收入住院诊疗应有标准或规范
①缺“临床诊疗指南”
②未落实“临床诊疗指南”
③缺“医疗护理操作常规”
④未落实“医疗护理操作常规”
⑤缺乏“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训统计
⑥缺门诊患者收入住院标准或规范
1
1
1
1
0.5

0.5

1

2.有合理使用抗生素规范，有合理使用抗生素督查统计及处理方法
①缺合理使用抗生素规范或医师对规范内容不了解
②无合理使用抗生素督查统计及处理方法
0.5

0.5

2

3.有合理使用血液和血液制品规范，有合理使用血液和血液制品督查统计及处理方法
①缺合理使用血液和血液制品规范或医师对规范内容不了解
②无合理使用血液和血液制品督查统计及处理方法
③血液和血液制品应用不合理或存在无明确适应证应用
0.5

0.5

1

项目
分值
基础要求
缺点内容
扣分标准
得分
三、
医
疗
安
全
（20）
8
1.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生关键方法”，制订科室“医疗差错及事故汇报处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生医疗差错及事故立即汇报医务科，并登记、讨论
①科室人员对《条例》内容不了解
②缺科室组织学习《条例》统计③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本程度
④未制订“医疗差错及事故汇报处理制度”
⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后汇报处理程序
⑥未建立医疗差错及事故登记本⑦医疗差错或事故未立即汇报医务科，每漏报一次扣1分
⑧未登记、讨论发生差错事故
1
0.5
1

1

1

0.5
2

1

4
2.有“一般、疑难患者诊疗方案确定步骤”，患者病情发生改变需临时改变诊疗方案时需根据“住院诊疗方案临时改变时决定程序”进行
①未按步骤要求确定诊疗方案
②各级医师处理时间超出步骤要求时限，每人次扣0.5分
③临时改变诊疗方案时未按程序要求进行
2
1

1

2
3.对医疗活动中发生异常医疗信息要立即请示汇报，增加工作危机感和机敏性
①科室人员对“异常医疗信息请示汇报制度”不了解
②异常医疗信息发生后科室难以处理未立即上报，每漏报1次扣0.5分
1

1

2
4.建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处理危重患者应立即填写“危重患者汇报书”上报医务科
①缺“危重患者管理制度
②危重患者抢救未进行全科讨论
③科室对危重患者难以处理时未立即上报医务科，每漏报一次扣0.5分
0.5
0.5
1

2
5.建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”
①缺“新技术新业务准入管理制度”
②缺“新开展有创操作报批制度”
③科室人员对制度内容不了解或未实施，每人次扣0.5分
1
0.5
0.5

2
6.推行各项通知程序，落实诊疗、诊疗、操作通知义务，充足尊重患者权益，需患者知情同意诊疗、诊疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容
①对通知内容不了解，每人次扣0.5分
②未落实通知程序，每例次扣0.5分
③科室未列出通知项目目录
④未维护和尊重患者权益
0.5
0.5
0.5
0.5

项目
分值

基础要求
缺点内容
扣分标准
得分
四、
病
种
质
量
控
制
（30）
3

考评卫生行政部门要求单病种病例和临床专科前5位住院病种，关键考评：1.诊疗和判别诊疗。入院诊疗和出院诊疗相符合，有判别诊疗内容，确定诊疗者为主治医师及以上人员

①入院诊疗和出院诊疗不符，每例次扣0.5分
②缺判别诊疗内容，每例次扣0.5分
③确定诊疗者为非主治医师及以下人员，每例次扣0.5分
1

1
1

5

2.诊疗方案正确性。诊疗方案确实定应由含有本专业资格主治医师负责；疑难危重患者诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制订；诊疗方案中有避免并发症内容；病程统计中有诊疗方案及实施内容。对实施诊疗计划中出现问题要有明确变更或调整程序

①诊疗方案确实定应由含有本专业资格主治医师负责，违反1次扣0.5分
②疑难危重患者诊疗方案由科主任或副主任医师和以上人员制订，违反1次扣0.5分
③诊疗方案中缺避免并发症内容
④病程统计中缺诊疗方案及实施内容
⑤对诊疗计划变更或调整原因和背景未进行讨论及统计
1

1

1
1
1

6

3.检验和处理适
宜性（适应证、检验时机、适宜间隔、是否有针对性等）
医技科室检验项目（CT，MRI，彩超等）和诊治工作要相关。有创操作（介入诊疗、内镜、血管造影等）项目和疾病诊治要适宜

①医技科室检验项目（CT，MRI，彩超等）和诊治工作不相关
②有创操作（介入诊疗、内镜、血管造影等）项目和疾病诊治缺乏适宜性
③对检验、诊疗结果评价意见未记在病程统计中或未依据检验诊疗结果对诊疗方案进行变更和调整
2

2

2

6

4.用药合理性和安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常见药品信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），关键是感染患者抗生素使用适宜性（剂量、路径、疗程、抗生素选择档次、联合应用适应证等），抗生素应用要有细菌培养和药敏检验结果支持。细胞毒性药、特殊药品使用要注意使用依据和给药方法，避免同种反复用药，对易发生不良反应药品，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容统计在病历中。如发生不良反应要按制度要求立即上报

①抗生素应用缺乏适应证或长久用药者无细菌培养和药敏检验结果支持
②药品过敏无记载
③对药品不良反应和安全评定无处理意见
④发生药品不良反应未按“药品不良反应监察汇报制度”填表上报或病历中无统计
⑤同类药品反复应用
⑥应用和本病诊治无关药品
⑦对可能发生药品不良反应和注意事项未向患者交待
1

1
0.5

0.5

1
1
1

8

5.处理急危重症患者应急反应能力。制订“科室处理急危重症患者应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应快速。有明确“人员紧急替换制度”并确保联络通讯工具通畅，以使出现多种突发事件时相关人中能确保按时到位

①缺科室处理急危重症患者应急预案
②科室人中对处理急危重症患者应急预案不熟悉
③未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章
④缺抢救设备操作规程
⑤科室人员不能熟练操作相关抢救设备
⑥对急危重症患者未按制度要求按时、按要求程序处理
⑦缺人员紧急替换制度或替换人员不明确或联络通讯工具不通畅
1

1.5
1
0.5
1

2

1

2
6.疗效和转归。有本科常见多发病疗效和转归数据资料（好转率、治愈率、病死率）。有和院外优异水平比较诊治项目
①缺乏本科常见多发病疗效和转归数据资料（好转率、治愈率、死亡率）
②无和院外优异水平比较诊治项目
1

1

项目
分值
基础要求
缺点内容
扣分标准
得分
五、
医
疗
核
心
制
度
（30）
8
1.三级查房制度：严格落实查房制度，确保查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合中国外进展，关键处理诊疗中疑难问题，做四处理实际问题和提升诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密
①查房次数不足
②查房准备工作不充足
③查房形式不规范
④病历中缺三级医师查房统计或统计内容不规范
⑤查房内容未能结合本学科目前进展
⑥查房内容对疾病诊疗诊疗缺乏指导作用
⑦查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及精神压力
1.5
1
1
1.5

1
1

1

7
2.首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”标准，按“科室步骤规范”要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者，如患者病情属她科疾患，应介绍患者到她科就诊，在未确定接收科室前，首诊医师要对患者全方面负责
①未实施“首诊医师负责制”
②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者现象
③如属她科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者，每人次扣1分
④对疑难病例，首诊医师未请示上级医师
⑤对病情包含多科患者，首诊医师未按患者关键病情收住对应科室
2
1

2

1

1

4
3.死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并统计于病历中
①死亡病例未讨论
②讨论时间超出要求期限
③病历中缺讨论统计
2
1
1

6
4.疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按要求时间进行讨论并统计于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员（急会诊除外），在24h内完成
①未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外教授会诊
②会诊、讨论不立即
③病历中缺会诊讨论统计
④会诊医师不含有会诊资格，每发觉1人次扣1分
2

1
1
2

5
5.晨会和值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要通知值班人员去向，科室要建立医师交接班统计本，每班有统计，危重患者要书面及床头双交接班
①危重患者未进行书面及床头双交接班
②未坚守工作岗位，出现脱岗
③有事外出未通知值班人员去向④交接班本存在漏交或漏接情况
2

1
1
1

项目
分值
基础要求
缺点内容
扣分标准
得分
六、
围
手
术
期
管
理
制
度
（20）
5

科室应制订常规手术诊疗目录，以规范医师诊疗行为，落实“手术审查和同意制度”、“外科患者围手术期管理制度及步骤规范”，加强围手术期关键步骤管理。每个患者外科诊疗（手术、麻醉）全部必需有方案
1.术前讨论制度：大中型手术要进行术前讨论，重大、疑难、致残手术及新开展手术、相关领导手术要填写《手术审批汇报单》汇报医务科
① 大中型手术未进行术前讨论
②病历中缺讨论统计
③手术诊疗方案讨论不全方面，未能充足预见手术中可能发生意外情况
④重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和相关领导手术未填写《特殊手术申请汇报书》汇报医务科
⑤患者手术前准备不充足或必查项目未做
⑥预防性应用抗生素超出规格立即限要求
1

1
1

1

0.5

0.5

3
2.手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有二人参与。新开展手术、大型手术、特定范围手术由含有资格上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由含有资格医师负责谈话及签字。签署手术麻醉同意书。对手术目标、必需性、危险性、合并症等应进行充足说明，应使用能够了解语言，对患者及家眷提出问题要给予解答
①非要求人员和患方进行术前谈话及签字，每人次扣0.5分
②未推行通知义务，在未取得患者、家眷或委托人同意情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）
③未签署手术麻醉同意书
1

1

1

4
3.手术医师分级管理制度：科室依据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任同意，中等手术由主治医师同意签发手术通知单，新开展和大型手术由科主任同意签发手术通知单
①科室未制订手术医师分级管理措施及各级医师手术权限范围
②未明确科内大中型手术范围
③未经科主任同意，医师实施超权限范围手术
④医师越权限签发手术通知单
1

1
1

1

4
4.术中管理制度：科室要制订常规手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按要求步骤进行，落实术中查对制度，遇事要沉着、冷静。凡手术标本全部应实施病理诊疗，对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊疗。
①科室未制订常规手术操作规范
②术中出现意外情况或改变术式未按要求要求进行操作
③未落实术中查对制度
④手术标本未进行常规病理检验或肿瘤标本未进行快速病理诊疗
1

1

1
1

2
5.术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发觉、立即处理
①术后未立即随访
②未进行并发症预防控制
③出现不应该发生并发症
0.5
0.5
1

2
6.手术室出入基础标准和程序，落实病房和手术室之间检验和交接制度
①运输患者时未进行确定
②无识别标志带牌
③患者交接时无统计及签字
0.5
0.5
1

10
7.手术安全核查、风险评定制度：手术安全核查由术者、麻醉师、护士在手术实施前、手术开始前、患者离开手术室前共同查对，科室应认真填写手术安全核查、手术风险评定表。手术部位标识正确、三方核查、评定、确定后应分别署名。
①手术安全核查、风险评定表
②手术部位未标识
③手术部位标识不正确
④科室未认真实施手术安全核查、风险评定
⑤安全核查步骤不正确
⑥缺三方人员署名
⑦科室人员对手术安全核查、风险评定制度不知晓
3
1
1

2
1
1

1

备注：内科系统满分为100分，评价项目为第一项至第五项；外科系统满分为130分，评价项目为第一项至第七项。

2、急诊科质量安全管理和连续改善评价标准
项目
分值
基础要求
缺点内容
扣分
标准
得分
一、
质
量
管
理
（26）
6
科主任负责质量管理和连续改善工作，落实“医疗质量管理连续改善方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，表现全方面质量管理和连续改善
建立和完善急诊管理信息系统动态监测影响医疗质量和安全多种原因，保持连续改善，以提升工作效率
要求传染病漏报率≤10%，急诊抢救成项率≥85%，急诊病历甲级率≥90%
①科主任不了解全方面质量管理内容或不清楚科室质量管理关键，对质量存在问题改善缺乏计划性
②缺科室质量管理小组及制度
③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动
④科室质量存在问题改善力度不够，相同质量问题反复出现无改善
⑤未建立完善管理信息系统
⑥传染病漏报率、急诊抢救成功率、急诊病历甲级率达不到要求要求，每项扣0.5分
1. 5

0.5
0.5

1
1
1
1.5

5
2．每个月召开1次科室质量和安全工作会议，内容要表现全方面、全员、全过程质量管理，有统计。每六个月征求1次临床、医技科室对急诊工作意见
①未按要求召开科室质量和安全工作会议
②缺改善工作方法及督办统计
③未表现全方面、全过程质量管理
④未按要求征求临床、医技科室意见
1.5
2
1
0.5

5
3．对职员进行心肺复苏等抢救知识及操作培训，落实“住院医师规范化培训方案”，有计划，有统计。医院每六个月抽查考评1次
①缺人员培训计划
②缺培训统计
③抽查考评不合格，每人次扣0.5分
2
2
1

10
4．制订全员质量培训计划和业务培训计划，做到知识不停更新。主动引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论统计和操作规程，有代表科室特色及水平技术项目，有临床工作统计资料。全员参与质量管理和连续改善全过程。急诊科医师应是急诊专科培训合格、担任住院医师2年以上医师。护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达成高级水平
①缺全员质量培训计划和职员业务培训计划或无知识更新内容
②职员对质量要求不熟悉
③值班医师不含有值班资格或对急诊危重患者救治步骤不熟悉
④护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达不到要求要求，每人次扣0.5分
⑤无开展新技术新业务工作培训
⑥无开展新技术、新业务讨论统计和操作规程
⑦缺乏代表科室特色及水平技术项目
⑧缺临床工作统计数据资料
1

1
1

2

1
2

1
1

项目
分值
基础要求
缺点内容
扣分
标准
得分
二、
医
疗
规
范
（24）
8
1 1．有医务科（设专员）对急诊科质量监控制度，有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供优先诊疗检验等服务。急会诊要求门诊楼医师5min、病区医师10min内抵达。应有急诊抢救统计和留观病历书写规范，留院观察病程统计每24h不得少于2次，急、危、重症患者随时统计，24h内应有上级医师查房意见
①缺医务科对急诊科质量监控制度
②缺临床、医技科室支持制度
③未落实临床、技科室支持制度
④急会诊门诊楼或病区医师未按要求时限抵达
⑤病历书写和抢救统计，不符合规范要求
⑥无24h上级医师查房统计
1.5
1.5
2
1

1
1