心血管内科介入管理制度及工作流程样本.doc

心血管内科介入管理制度
1严格掌握心血管疾病介入诊疗适应症及禁忌症
2对每个介入诊疗病人进行术前讨论及分析，提出最好手术方案，对可能发生介入诊疗并发症和其它意外，做好应急预案
3每个介入诊疗病人术前认真完成风险评定及安全核查工作
4依据卫生厅要求，按介入人员准入资格，分级开展介入诊疗工作。
5严格规范手术操作，术中加强监测
6 术后加强监测，对可能发生并发症立即发觉，立即处理，加强护理，知道康复运动
7立即完成介入病人资料登记及网报
8术后定时随访

一次性器材管理制度
1、DSA使用一次性无菌医疗用具必需由采购部统一集中采购，使用科室不得自行购入。
2、医院采购一次性使用无菌医疗用具，必需从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》经营企业购进合格产品；进口一次性导管等无菌医疗用具应含有国务院药品监督部门颁发《医疗器械产品注册证》。
3、每次购置，采购部门必需进行质量验收、订货协议、发货地点及货款汇寄账号应和生产企业、经营企业相一致，并查验每箱（包）产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口一次性导管等无菌医疗用具应具灭菌日期和失效期等汉字标识。
4、医院保管部门专员负责建立登记帐册，统计每次订货和到货时间、品名、规格、数量、生产厂家、供货单位名称及其生产/经营许可证号，供需双方经办人姓名等。
5、物品存放于阴凉干燥、通风良好物架上，距地面≥20CM，距墙壁≥5CM，距天花板≥50CM，不得将包装破损、失效、霉变产品发放至使用科室。
6、科室使用前检验小包装有没有破损、失效、产品有没有不洁净，专员负责领取、验收、登记。
7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必需立即留取样本送检，按要求具体统计，汇报医院感染管理科、采购部门。
8、医院发觉不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并立即汇报当地药品监督管理部门并立即昭回，不得自行作退、换货处理。
9、一次性使用无菌医疗用具后，由专员负责集中回收，并由当地卫生行政部门指定医疗废物处理单位进行无害化处理，严禁反复使用和回流市场。
10、医院感染管理科须推行对一次性使用无菌医疗用具采购、管理和回收处理监督检验职责。

消毒隔离制度
1．严格实施《总则》和《手术室消毒隔离管理细则》。严格实施无菌操作规程。
2．设专员负责管理，术前必需穿手术衣，戴口罩和防护眼罩，帽子，洗手（按外科手术洗手规程）。
3．凡要求一次性使用无菌医疗用具物品不可回收再用，一次性使用导管不得反复使用，医用污染垃圾扔入黄色污物袋按要求统一处理。
4．国家药品监督管理部门审批药产品，其说明书未要求一次性使用导管，应按去污染，清洗，灭菌程序进行处理。
（1）导管应编号，统计使用情况。
（2）用过各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。
（3）检验导管长度，表面是否光滑，打折，用放大镜检验有没有裂痕，管腔有没有阻塞。
（4）用加酶剂浸泡，清洗，净化水高压冲洗，高压气枪干燥。
（5）用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。
（6）电极导管要检验测试导电性，并统计结果。
（7）传染病人用过导管不得反复使用。
5．天天用含氯消毒液擦拭物体表面，每七天大扫除一次，保待室内清洁干燥。
6．隔离病人所需一切用具必需和一般病人分开放置，使用，处理。
7．每次操作后作好终末消毒处理。
8．常规天天空气消毒一次；必需时随时消毒，并统计在册。每个月空气培养一次，如不合格时，应立即查明原因并消毒处理。
9．每个月监测：手指，空气，消毒液，操作台，医用器材（熏蒸，浸泡）。
10．确保新风机通畅。

放射安全防护规章制度
l、放射科X线辐射防护工作由科主任负责，科室指定兼职人员帮助科主任做好X线辐射防护工作。
2、放射科工作人员要增强放射防护意识和责任性，在放射诊疗工作中应该遵守医疗照射正当化和放射防护最优化标准。科室定时组织对放射科诊疗场所、设备和人员进行放射防护检验。
3、放射诊疗工作人员必需按要求含有对应资质；各级各类人员应熟悉放射设备关键结构和安全性能，确保设备安全，预防意外放射事件发生。
4、放射科各X线检验室、控制室辐射防护必需达成国家要求；放射科诊疗场所必需设有电离辐射警告标志和工作指示灯；放射科诊疗场所必需配置工作人员和受检者防护用具。
5、在放射检验前应事先通知受检者辐射对健康影响，在登记室、X线检验室设置通告牌。对育龄妇女腹部或骨盆进行X线检验前，应问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕后8周至15周育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检验；在放射检验中对邻近照射野敏感器官和组织进行屏蔽防护；在不影响诊疗前提下，摄片、透视、介入诊疗等尽可能采取高电压、低电流和小光圈。
6、操作人员在放射检验前应关闭检验室门窗，无关人员不得进入检验室；确实因病情需要，必需陪同检验者，应给必需防护用具，陪同人员应尽可能远离X线球管。
7、技术人员要严格实施多种放射设备操作规程，确保影像质量，降低废片，避免反复照射。有条件单位尽可能采取数字化X线检验，降低辐射。
8、放射科工作人职员作期间应佩带个人计量仪，接收专业及放射防护培训；定时健康检验，医院建立个人计量、职业健康管理和教育培训档案。
9.放射工作人员按国家要求实施轮休，疗养等。

设备使用制度
（1）   X线机必需由放射科熟悉机器性能含有对应资格操作人员操作，放射科医师和技术员应了解机器使用方法，严格遵守操作常规，避免因不妥使用而引发机器故障。
（2）   CT，MRI工作人员必需持有卫生部颁发大型医用设备CT，MRI“上岗合格证”。
（3）   机房工作人员天天上班前需按相关要求和程序测试机器基础功效并做好测试统计，确保设备正常开机使用。做好基架，床面及控制台清洁工作，检验机房内配置辅助用具及防护用具等，做好检验前各项准备工作。
（4）   根据影像操作规程及设备使用方法，摆放病人正确体位，设置合理检验条件和参数，以确保得到符合诊疗要求影像检验资料。
（5）   设备使用过程中应注意是否正常运转，有没有异常现象，如发觉有异常声音，气味和任何故障应立即停止使用，通知维修人员到场检验。
（6）   其它科室医师使用本科设备需得到放射科同意，事先预约，由放射科工作人员知道使用，使用完成应经放射科人员进行验收后方可离开机房。
（7）   每日工作结束后，将设备恢复至初始位状态，并做好设备使用统计。
（8）   工作结束后，清点机房内防护用具及辅助用具。做好设备和机房清洁工作。

设备维修保养制度
（1）   放射科机器维修，保养工作，由设备科或放射科专职维修人员负责。
（2）   放射科检验设备需有日常运行情况，故障和维修统计。
（3）   定时进行机器检验，保养和清洁工作。
（4）   设备发生故障时，维修人员应随时对应，立即检修，尽可能排除故障。不能修复时，立即和设备科（处）和设备供给企业维修人员联络，并即使向科主任汇报和说明情况。
（5）   督促本科医技人员严格按操作规范使用设备。
（6）   每七天巡视全部设备运行情况

医疗废物管理制度

1、 医疗废物分类：医疗废物包含感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药品性、化学性废物等。
2、医院废物搜集
1）医疗废物先由产生科室分类搜集，再由后勤处专员每日上、下午各搜集1次。
2）感染性、病理性、损伤性、药品性等废物不能混合搜集。少许药品性废物能够混入感染性废物。
3）感染性、病理性、损伤性、药品性（不包含细胞遗传毒性）废物分别装入黄色废物袋内；SARS等隔离传染病病人或疑似传染病病人产生医疗废物使用双层黄色废物袋，注明“高度感染性废物”，并立即密封。
4）废弃细胞遗传毒性、放射性等药品及其相关废物装入红色废物袋内。
5）损伤性废物装入防渗透、防锐器穿透密闭容器内。
6）盛装医疗废物达成包装袋3/4时，将包装袋口封严密，外贴医疗废物专用标签，并注明产生科室、日期和废物类型。
7）使用后一次性注射器、输液器等医疗废物按“一次性使用无菌医疗用具管理制度”实施。
8）隔离传染病病人或疑似传染病病人产生含有传染性排泄物，根据国家要求严格消毒，达成国家要求排放标准后方可排入污水处理系统。
3、医疗废物运输
1）医疗废物运输由后勤处指定专员负责。
2）运输人员天天从医疗废物产生地点将分类包装医疗废物运输至医院内医疗废物临时贮存点。
3）运输人员在运输前，先检验包装物标签及封口等是否符合要求，不得将不
符合要求医疗废物运输至临时贮存点。严禁在运输过程中丢弃医疗废物。
4）运输工具专用，每次用后在医疗废物暂存处消毒后再清洁，用1000mg /L有效氯消毒液喷洒消毒，半小时后清洗。
4、医疗废物贮存和处理
1）医疗废物由后勤处专员负责保管；转交市定点医疗废物处理中心焚烧处理。
2）医疗废物必需存放在专用贮存房内；有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂安全方法；并设有显著医疗废物警示标识和“严禁吸烟、饮食”警示标识。贮存时间不得超出2天。
3）严格实施医疗废物转移联单制度。《医疗废物转移联单》由台州市医疗废物处理中心和我院医疗废物专职人员交接时共同填写，资料保留5年。
4）医疗废物转运出去后，立即对贮存点、设施进行消毒、清洁处理，即每日废物转运后用含1000mg/L有效氯消毒液喷酒消毒，半小时后清扫冲洗。
5）放射性废物按时间次序有规律地集中存入废源室≥10个半衰期后，方可按本要求处理。
5、人员培训和职业安全防护
1）医疗废物搜集、运输、处理工作人员和管理人员，要进行相关法律和专业技术、安全防护和紧急处理等知识培训。
2）医疗废物搜集、运输、处理工作人员要加强本身防护，工作时应戴防护手套、口罩、穿工作衣裤等防护用具。遇SARS时，按SARS相关要求实施。
3）运输人员每十二个月体检1次。

介入诊疗护理工作制度
1. 在科主任和护士长领导下进行工作。
2. 进入导管室工作人员必需遵守导管室各项规章制度。按要求更换导管室所备衣、裤、口罩、帽、鞋，非工作人员不得入内。
3.严格实施无菌操作规程，保持导管室平静，做好导管室清洁、消毒、隔离工作，和院感管理工作，每个月进行空气培养一次并有统计。
4.配合专业医师进行多种介入诊疗手术和急、重、危病人抢救，正确、立即传输术中所需药品、器材。做好介入诊疗病人术前、术中、术后护理。
5．多种药品、医疗器械、物品标签清楚、定点、定位、分类放置、专员保管、立即出入库和整理补充，保持清洁有序，用后放回原处，定时检修保养并统计。
6.医疗废弃物按要求做毁形处理后分类密封包装，由专门机构统一回收焚烧处理。
7.导管室物品通常不外借，特殊情况经科主任同意，办理借用手续，并立即索回。

导管室护士职责
   1、在护理部主任（门诊护士长）和科主任领导下工作。负责日常导管室内管理。
      2、认真实施各项护理制度和技术操作规程，正确实施医嘱。正确立即完成各项护理工作。严格实施“三查七对”制度，严防差错、事故发生。
      3、接诊介入诊疗病人，校对病人姓名、性别、年纪、床号、手术名称、多种药品试验结果、皮肤准备情况。重危病人和特殊诊疗经测心率、呼吸、血压和心电监护。
      4、术前引导病人卧于检验床，术后帮助搬送病人。
      5、严格实施无菌操作，遵守“导管室消毒隔离制度”，督促无菌操作，并作好统计。
      6、做好病人心理护理，术中巡视观察病人血压，有异常立即汇报医师，主动配合作好抢 救工作。
    7、每日清点多种药品、抢救器械，发觉缺乏、故障立即通知相关人员。
     8、介入诊疗前铺好床单、枕头，准备好手术包、手术器械，术后立即清理房间，物归原处，做好房间消毒。
     9、指导工人搞好卫生，垃圾分类处理。

DSA室工作人员岗位职责

    l、在科主任领导下，导管室内机器（隶属设施）、器械（导管）等分别由技师和医师专
人负责，分别做好机器和器械维护、保养和维修工作，确保导管室正常和应急运转。
    2、DSA三套人员（医师、技师和护师）均应相对国定，定用轮转，确保其工作程序稳定性和连续性。
    3、导管室医师应事先了解患者病情，严格掌握适应症和禁忌症，操作时必需符合医疗规范。护师必需严格实施三查七对制度，接患者时要携带病历、影像资料并查对患者姓名、
年纪、床号、手术名称、术前准备、术中用药及相关用药试验结果。技师在造影前必需检
查确保机器（注射器等）正常工作。
    4、导管室严格实施无菌技术操作规程，以手术室标准进行消每隔离。
    5、工作结束后医师应亲密观察患者术后情况并立即写好医嘱、制作影像图片和汇报，技师复位机器和整理机房，护师清理、消毒器械，天天对导管室进行常规紫外线照射、消毒30分钟，每个月空气培养一次，负责工作日志，定时小结交班，向科主任汇报。

大型医疗设备故障应急预案

一、          目标
本预案关键是针对放射科大型医疗设备突发故障时立即调整工作步骤，完成对应医学检验，确保正常诊疗秩序，杜绝差错，提升服务质量。
二、          总则
当出现大型医疗设备突发故障时，首先应由对应岗位上机医师和技术人员进行简单处理，内容包含：（1）暂停检验；（2）将患者转移至非工作区域；（3）进行包含重新开启在内简单故障排除方法。同时应通知：（1）当日备班科主任；（2）住院总医师；（3）相关技术组长；（4）科室机修组。
如简单处理后，设备能够正常运转，则恢复检验步骤；如设备无法正常运转，则进入突发故障处理步骤。
三、          故障处理步骤
本步骤包含：1、设备报修和故障排除步骤；2、患者分流步骤；3、岗位调整和人员安排步骤。
1、设备报修和故障排除
由当日该岗位上机医师和技术员上报技术组长和科机修组，由后者向对应设备供给商报修，同时由后者进行设备故障和维修统计。本统计应包含：（1）报修设备名称；（2）故障内容：时间、有没有诱因、故障情况、报修时间、报修人；（3）设备维修情况、更换零配件、修复时间、工程师、有没有保修期限、科室验收人。
2、患者分流
在发生设备故障后，由当日该设备上机医师、技术人员和相关护理人员组成现场处理小组，共同完成患者分流和对应解释工作。
小组在故障设备工作区域保留一名工作人员，其它人员应一次陪同患者至其它设备工作区域完成检验。如有危重病例（昏迷、采取生命支持设备、重度颅脑外伤及其它生命体征不稳定病例），则由上机医师负责通知临床相关医师，共同完成转诊并做好统计。
患者接收区工作：鉴于患者分流会造成接收区域病例等候时间延长，所以现场处理小组人员应做好接收区域患者解释工作。然后根据患者病情轻重等级安排检验次序。
3、岗位调整和人员安排
在发生设备故障后，现场处理小组组员除一人留守外，其它人均参与接收区工作。
故障设备上机医师：帮助接收区域上机医师共同完成检验并负责帮助诊疗医师完成工作。
故障设备诊疗医师：共同完成接收区诊疗汇报，如有急诊诊疗医师，则仍一样完成急诊汇报（半小时内）；
故障设备技术人员和护理人员：帮助完成对应工作。
由住院总医师负责对应人员协调工作。
4、如出现有两台及以上同类设备同时出现突发故障并无法立即修复时，则有科主任和住院总医师共同负责进行病例分流和步骤调整。

类别 影像中心DSA护理常规 生效日期 .1
部门 影像中心DSA 修改日期 .4
题目 电除颤护理常规 页 数

一、护理评定
1、评定患者脉搏，心律，意识状态等，了解心律失常类型。如心室颤动。心室扑动。心房扑动或无脉性心动过速。
2、评定患者年纪，心前区皮肤是否完整，身体上是否有金属饰物，心脏起搏器。
3、评定除颤器，心电监护仪等抢救设备剂药品是否齐全，并置患者床旁。除颤前应摘掉身体上金属饰物。
4、评定室内氧气是否关闭，有没有易燃，易燃物品。
二、操作步骤
1、向患者家眷说明病情，电除颤目标和可能出现并发症。
2、连接除颤器电源，打开除颤器。
3、提醒除患者以外全部些人员离开病床。
4、帮助患者取平卧位。安放电极，分别为胸骨右缘第二肋间，心尖部,贴紧胸壁皮肤。电极板上均匀涂电凝胶或胸部敷盖湿盐水纱布。
5、按年纪选择除颤能量，充电，按心律失常肋下选择同时或肺同时除颤。
6、仪器关闭后放电除颤。
7、观察心电图是否复律，未复律可再次合适增加除颤能量再次除颤。
8、除颤后，观察患者是否发生低血压、高血钾、肺水肿、周围动脉栓塞、皮肤灼伤等并发症，方便立即处理。
9、连续心电监护，按连续心电监护常规。
三、健康指导
1、向患者说明施行电除颤后，如出现头昏、胸闷、胸痛、呼吸困难等，立即汇报医护人员。
2、电除颤后，应卧床休息。

除颤仪操作步骤
插上电源开除颤仪，确定关闭同时键

确定心律：室颤、无脉搏室速
充电：按充电按钮，除颤仪自动充电至显示器显示到所需值
清场：确定没有些人接触床边

选择Paddle导联，方便快速察看心律

涂导电糊：导电糊均匀涂在电极板上或用生理盐水纱布包裹

选择适宜能量：单向波：360J
双向波：方形去极波150-200J
儿童：首次2J/Kg，后续电击能量为4J/Kg

放置电极板：分别置于胸骨右缘第二肋间及左腋前线第五肋间

放电：双手同时按压放电键

注:
除颤仪到位前，连续有效CPR。
除颤后紧接着5个循环CPR，再评定节律，按需要决定是否再次除颤。
操作者手应保持干燥，不能用湿手握电击板。
放电时在电击板上应施加一定力量，使电击板和病人皮肤密合，以确保较低阻抗，有利于除颤成功，同时也避免灼伤病人皮肤。
导电糊不应涂在两电击板之间胸壁上，以免去颤无效。
胸部有植入性装置时，电击板应该放在距该装置（2.5cm）位置，除颤后应检验其功效。
切忌将电极板直接放在诊疗性贴片、监护仪贴片、导联线上面。
病人大量出汗，则在除颤前，应快速将病人胸部擦干。
类别 影像中心DSA应急步骤 生效日期 .1
部门 影像中心DSA 修改日期 .4
题目 心肺复苏抢救步骤 页 数 1/1

ICU继续观察诊疗
脑复苏：低温、脱水、护脑、催醒
评定生命体征、尿量、血气
维持心肺脑肾及内环境平衡
除颤
使用抗心律失常药品、复苏药品
机械通气
建立静脉通路，
心电监护，识别有没有室颤、心律失常
继续复苏：按压/通气=30:2
寻求病因，判别诊疗，主动处理
通知麻醉科进行气管插管
心脏按压：100次/分，
无
评定颈动脉搏动，在10秒内
无
球囊面罩2次呼吸
评定呼吸：看、听、感觉，5-10秒
3L法，5-10秒
清除口腔异物
开放气道:
仰头抬颌法
下颏前冲法
无
安置体位：去枕仰卧位
评定病人反应：
拍肩膀
大声问询
叫帮助
病人家眷呼救

类别 步骤 生效日期 .1
部门 影像中心DSA 修改日期 .4
题目 医疗废弃物处理步骤 页 数 1/3
主任署名： 护士长署名：

类别 护理管理 编号
部门 护理部 生效日期 .8
题目 介入术后股动脉拔鞘配合步骤 修改日期 .8
页数 1/1

术后二十四小时内拔鞘

病情改变依据医嘱对应处理
依据医嘱松胶布，去沙袋
帮助医生宽胶布交叉固定，沙袋压迫
拔鞘时穿刺点上方用手掌或拇指用力按压直至无活动性出血
拔鞘时心电监护，观察生命体征及血管迷走神经反应（胸闷、出汗、恶心、呕吐）
拔鞘前建立静脉通道，评定生命体征并统计
准备用物：药品（阿托品、多巴胺、利多卡因）、沙袋、胶布等

类别 影像中心DSA应急步骤 编号
部门 影像中心DSA 生效日期 .7
题目 设备故障应急步骤 修改日期 .4
仪器上挂“仪器故障”并做好交接班

更换同类仪器
呼叫沈健685331
根据仪器操作程序排除故障
设备故障
页码1/1

永久起搏器植入术护理配合步骤
术前一天对介入手术病人进行随访
指定时间接病人入介入手术室、安置手术体位
做好术中所需一切准备
接监护、建立静脉通路
配合介入医生手术、传输术中所需穿刺鞘起搏电极起搏器药品等、观察病情
术毕拔鞘、帮助压迫包扎穿刺点
护送病人、做好交接
分类清理医疗废物、毁形、清洁消毒手术器械及手术环境
术后随访、评价
做好出入库登记、一次性介入器材使用及植入物使用登记
帮助医生进行起搏阈值测定和心肌阻抗测定