医院老年科管理制度汇编样本.doc

老年科管理制度
1、科室组织架构……………………………………………1
2、三级医师查房制度………………………………………2
3、业务学习制度……………………………………………3
4、
5、

老年科组织框架图
科主任：黄伟

副主任：林志

(副)主任医师：郑义通、陈亚萍

主治医师：包纪盛、邵炀、唐莹、苏建华

住院医师：陈燕萍、刘梦兰

三级医师查房制度
1、临床科室医疗活动中，必需推行三级医师查房制度，逐层负责，逐层请示，即主治医师应对住院医师诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师诊疗工作负责。
2、在多种诊疗活动中，下级医师应立即向上级医师汇报，并听取上级医师指导意见，上级医师有责任查询下级医师工作，上通下达形成一个完整诊疗体系。
3、下级医师必需认真实施上级医师指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人做出不正确诊疗和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即做出不正确处理意见，所造成不良后果，由上级医师负责，若下级医师不实施上级医师指示，私自更改或拖延而延误诊疗，甚至造成不良后果，由下级医师负责。
4、若下级医师对上级医师处理意见持不一样见解时，仍应实施上级医师决定，事后和上级医师进行学术探讨。
5、三级医师查房内容：
（一）住院医师查房制度：
（1）、住院医师每日早晚最少各查房一次，把关键情况记入病程统计中。对新入院患者连续记三天病程统计，续后病程要求：病危患者依据病情改变随时写病程统计，天天最少一次，病重患者最少2日一次；病情稳定慢性病患者最少3日一次。依据病情改变可增加统计次数。
（2）、要立即检验诊疗计划落实。检验多种化验及检验汇报回归及其结果。指导实习医师粘贴好汇报单，按要求加以标识。依据汇报结果进行对应处理。
（3）、检验、修改、补充进修医师及试用期医师所写病历。
（4）、对患者病情改变、诊疗及诊疗均应有自己见解，尤其是病情改变时统计应做到立即、内容完整、有条理分析异常情况（如异常化验、异常多种辅助检验）应有认识。而且做到立即处理。实施多种方案均应有实施原由及安全可靠程度做到心中有数，从管理病人临床第一线工作中不停总结，不停提升。
（5）、认真、立即统计上级医师查房内容。
（6）、认真填写相关表格（包含多种申请单及多种表格）。
（二）、主治医师查房制度：
1、首次查房：
（1）病危者入院当日要有上级医师（包含主治医师）查房统计；
（2）病重者入院后，次日要有上级医师查房统计；
（3）通常病人入院后，主治医师查房不得超出48小时；
（4）首次查房内容：要求核实下级医师书写病史有没有补充，体征有没有误差及有没有新发觉。陈说诊疗依据和判别诊疗，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。
2、查房时限：
（1）、对病危者：要求要有上级查房（包含主治医师），查房每日一次或隔日一次。
（2）、对病重者：查房每日一次或隔日一次，最长间隔不得超出三天。
（3）、对通常病人：查房每七天一~二次。
3、查房要求：
（1）查房时应结合病人作全方面讨论及示教或汇报文件综述和诊疗上新近展。
（2）查房时对下级一时病案书写要进行检验，立即发觉问题并给具体指导。
（3）对诊疗不清或诊疗困难病人要提请主任查房帮助处理。
（4）对疑难病例及有教学价值病例，提请主任组织定时全科查房。
（三）主任医师、副主任医师查房制度：
1、要处理危重疑难病例诊疗、诊疗问题；教学培训和对科研工作指导；内容要求能表现该学科医教科研水平，能反应中国外医学诊疗技术新近展。
2、对诊疗不清，诊疗不够满意，有教学意义或相关判定问题病例，应提交全科查房讨论，全科查房应是有准备地进行。
3、必需时可申请外院教授会诊。
4、对出院前仍不能确诊病例，必需有主任医师查房。
5、新入院患者，（副）主任医师查房不得超出72小时。

业务学习制度
1、科室最少每2周举行1次、每个月最少2次业务学习，时间科室灵活掌握。每次学习时间不得少于30分钟。
2、由科室教学秘书在科主任领导下，总体负责科室业务学习计划、设计、登记。
3、学习内容必需紧密结合本专业、本学科。每次学习后，科主任或高年资医师、技师要对学习内容进行总结、点评，各医师、技师可主动发表意见。
4、各科室业务学习登记本集中专题存放，教学秘书负责管理。
5、全院性业务学习：
早读：每个月举行1次，由科教科统筹安排，中级职称以上人员参与。
晚读：每个月举行1次，由科教科统筹安排，初级职称人员参与。
开放性讲座：全部专业技术人员每个月最少参见1次，具体参与时间依据本人工作间隙时间自行掌握。
6、短期培训学习：由科教科统筹安排，通知相关人员到指定地点培训学习。

疑难危重病例讨论制度
疑难危重病例讨论目标在于尽早明确诊疗，制订最好诊疗方案，提升医疗质量，确保医疗安全。是提升诊疗率、治愈率和抢救成功率关键方法，也是培养各级医师诊疗水平关键手段。
一、疑难危重病例讨论范围：入院7天以上不能确诊病例；住院期间不明原因病情恶化或出现严重并发症经主动抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、包含多个学科或疗效极差疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；住院期间有医疗事故争议倾向和其它需要讨论病例。
二、疑难危重病例讨论，能够由本科室举行，也能够多个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科主任或副主任以上专业技术任职资格医师主持，相关医护人员尽可能参与。多个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。
三、举行疑难危重病例讨论前应充足做好准备工作。经治医师应具体准备和患者病情相关资料。必需时提前将相关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参与讨论人员。讨论时由经治医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师具体分析病情改变及现在关键诊疗方案，提出此次讨论关键目标、关键难点疑点及关键要处理问题等。参与讨论人员针对该病例病情进行全方面分析，充足发表意见和提议，可应用中国外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性诊疗提议。最终由主持人进行总结，尽可能明确诊疗，确定深入诊疗方案。讨论由经治医师负责统计和登记。
四、院级疑难危重病例讨论由主治科室科主任向医务科提出申请，并将相关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科依据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参与病历讨论，必需时主管院长参与。若病情需要或因患者家眷请求，也可邀请院外教授参与。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论统计。
五、疑难危重病例讨论统计内容包含：患者姓名、性别、年纪、住院号、讨论日期、地点、主持人、统计员、参与讨论人员姓名及专业技术职务、入院诊疗、病情摘要、讨论目标、参与医师讲话关键内容、结论性意见、主持人署名。经治医师必需将讨论内容认真记载。讨论统计关键内容整理后统计在病历内，经主持人签字后，归入病历，同时将备份添加在疑难病例讨论统计本中。

死亡病例讨论制度
一、为了规范死亡病例讨论，立即总结经验、吸收教训，不停提升医疗技术水平，特制订我科死亡病例讨论制度。
二、凡死亡病例，通常应在一周内进行讨论，特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在二十四小时内进行讨论，尸检病例，待病理汇报发出后一周内进行讨论。
三、死亡病例计论会由科主任主持，参与人员由科主任决定，标准上科室全体医护人员参与，必需时由医务科参与，请院内其它科室专业医师参与。
四、死亡病历讨论由经治医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊疗及诊治中可能存在缺点等，和会人员认真分析讨论，总结诊治经验。吸收经验教育训，最终由主持者归纳小结。
五、死亡讨论内容包含：诊疗、诊治经过、死亡原因，明确诊疗是否正确、有没有延误诊疗或漏诊、处理是否适时和立即、死亡原因和性质、应取教经验教育训和改善方法。
六、讨论会要有完整统计，科室必需建设置专用死亡讨论统计本，在进行死亡病例讨论时 ，指定人员在死亡讨论统计本上按要求进行统计。死亡讨论统计本应指定专员保管。讨论情况应按时用病历专页统计，内容包含：讨论日期、主持人及参与讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等，经治医师依据讨论讲话内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附到病历上。

科室接诊管理制度
一、目标
快速、正确、全方面、规范接诊患者，提升全程优质医疗服务。
二、适用范围
病区接诊患者过程控制。
三、职责
1.科主任、护士长负责制订医生、护士排班表，安排值班人员。
2.由在班护士负责为新入院患者安排病床，在班医生或主管医生对患者进行检验，并作出诊疗计划。
3.科主任和护士长负责组织和指挥急、危重患者抢救工作。
4.由接诊医师负责接诊时医疗文书书写。
四、工作程序
1.科主任、护士长制订一段时间之内医生、护士排班表。
2.值班护士接到住院处通知后，应立即准备床位用物，填写床头卡片、诊疗小卡片及病历牌，并通知经治医师或值班医生；向患者介绍住院规则及病房相关制度，帮助患者熟悉环境；立即测量患者生命体征，主动了解患者病情、心理状态和生活习惯等；对危重患者，须立即做好抢救准备工作。
3.医生接到护士通知后15分钟内前来了解病情（病情危重者立即前来诊视），结合病史检验、作出初步诊疗、诊疗方法及深入检验方法，并写医嘱、检验单及病历统计。对疑难、重症患者，应由经治医师、主治医师共同检诊。
4.办公室护士依据医嘱逐一处理，长久医嘱转抄于服药单或诊疗单、饮食单（卡）内，临时医嘱则督促相关护士按时完成。
5.新入院患者如系病危，当值医生、护士应按抢救常规进行抢救，并立即通知上级医师、科主任及护士长，做好患者家眷谈话统计及发出病危通知书。抢救时应立即书写抢救统计。
6.新入院患者入院统计,血、尿常规及其它必需检验（如呼吸系统疾病痰常规检验,发烧病血液细菌培养送验等）,通常在二十四小时内送检。
7.病案书写按《病历书写规范》各项要求施行。

科室医疗质量检验管理制度
一、目标：
规范临床医疗质量检验程序及职责，确保临床医疗过程安全、有效。
二、适用范围
科室医疗质量检验过程控制。
三、职责
1.由科主任、质控员负责本科室科内医疗质量检验计划实施。
2.由上级医生负责本小组下级医生日常临床医疗质量过程控制。
3.由医务科负责组织对各临床科室医疗质量进行检验。
四、工作程序
1.日常检验
(1)临床主治医师立即检验、修改下级医师书写医疗文件，对下级医师作出诊疗和诊疗提出指导和修改意见，审签出（转）院病历。
(2)主治医师要常常检验本病房医疗护理质量，严防差错事故。
(3)科主任要督促各级医师认真落实实施各项规章制度和医疗操作规程。
2.周期检验
(1)由本科室科主任和质控员根据《科室医疗质量考评评分表》，每个月对本科室医疗质量进行检验一次，并将检验结果反馈给医务科。
(2)医务科每三个月对病历、申请单、处方进行抽查、评分，并公布检验结果。
值班制度
一、值班人员必需坚守岗位，不得擅离职守，因工作需要等暂离值班室时，应标明去向。
二、认真做好值班室检验工作，急诊优先，做到快速、正确、服务优良。
三、值班期间遇有特殊情况，应立即向医院总值班汇报，以求妥善处理。
四、下班前做好签收标本工作及交班统计，办好交接班手续，搞好清洁卫生。
五、值班人员如有擅离岗位或渎职行为应严厉处理；做好事应表彰或奖励。

医嘱制度
一、医嘱通常在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚。临时医嘱必需立即向护理人员交 待清楚，医嘱要按时实施。
二、开写、实施医嘱必需有医、护人员签全名，要注明时间。
三、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员实施，护理人员对可疑医嘱必 须问询清楚后方可实施。
四、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复 诵一遍，经医生核实无误方可实施，事后医师要立即补记医嘱。
五、医师下达医嘱要认真负责，不许可不见患者就下医嘱。
六、需要下一班护士实施临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班统计上标明。
七、通常情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者紧急 情况下，医师不在场，护士可针对病情给临时必需处理，但处理后做好统计，并立即向 经治医师汇报。

处方制度
一、处方权取得：注册在本医疗机构执业医师，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长同意，办理手续，并将字样留于药剂科及门诊部。
二、药剂人员不得私自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规 定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。
三、相关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒、麻、限剧药品管理制度及国家相关管理 麻醉药品要求实施。含有主治医师以上职称或从事临床工作5～7年以上医师（士），经 院长同意，可授予麻醉药处方权。
四、处方项目必需填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价全部要署名或盖 章，对项目不全，字迹潦草，署名不清者，药剂人员有权拒绝发药。
五、通常处方药品以3日用量为限，对一些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日 有效，过期须经医师更改日期，重新调配。
六、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字图样卡片严格 实施，不准超越权限范围使用，对无处方权处方或不合格处方应拒发药并予登记。
七、药房每个月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应立即汇 报，立即处理。
八、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发药品标准为准。如因医疗需要必需超出剂量时，医师必需在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未要求药品名称，可用通用名。
九、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）、毫克（mg）、毫升 （ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为 单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必需注明含量浓度，以瓶为 单位，标明数量。
十、通常处方保留1年，毒、麻药品处方保留3年，麻醉处方保留5年，到期请示院长同意销毁。

各级医疗人员去向汇报制度
一、科主任(副主任）、主任医师(副主任医师）外出开会、学习、会诊及请假等， 必需经院长同意，并向科主任、医务科汇报后再到相关职能部门办理相关手续。
二、主治医师外出学习、参观、开会、进修、会诊等，首先向科主任汇报，同意后由科主任报医务科同意，再到相关部门办理手续。
三、各科建立科主任、主治医师、医师（士）去向日志（包含院内），方便随时联络。如不向科室及相关部门汇报而耽搁工作者，应追究责任。

检诊制度医院诊疗
一、检诊程序
1.当班护士对入院新病人接待安排，要查对入院通知单，热情地陪同病人到床边，并优异行体温、脉膊、呼吸、血压、体重等通常测量，告之责任护士姓名，简明说明病人 住院须知等相关要求，留好家庭或单位地址和联络电话，可联络家眷姓名，填写病历牌、床 头卡；
2.通知分管住院医师或值班医师，凡属危重病人应立即通知值班医师做好多种准备工作，并和门急诊联络，了解已做抢救诊疗情况过程和注意关键点；
3.分管住院医师或实习医师应立即对病人进行检诊，作出初步诊疗，下达医嘱（实 习医师应待住院医师复检后遵住院医师医嘱实施）；
4.凡遇入院新病人较多时，科主任或值班主治医师要组织动员全科（甚至向院方汇 报后组织全院）医护人员投入检诊抢救，预防延误抢救时机。
二、检诊内容
1.认真采集病史，问诊时对病人要亲切、和蔼、同情和耐心，对病人陈说病情要 分清主次、去伪存真，加以归纳、整理、分析、综合，按规范格式写成病史，其内容要求包 括通常项目（姓名、性别、年纪、籍贯、民族、婚姻、住址、职业、就诊和入院日期、记 录日期、病史陈说者及其可靠程度等）、主诉、现病史、既往史、个人 史、婚姻史（月经史、生育史）、家族史等； 2.全方面做好体格检验，对每个入院病人全部要进行系统全方面体 格检验，利用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等基础检验方法对病人作出临床诊疗，体格检 查时，医师举止要端庄，操作要细致，动作要轻柔，内容要全方面，预防草率粗糙，检验时 要依次暴露各被检验部位，努力争取系统全方面，一定要按次序进行（从上到下，从简到繁，从通常到特殊），可避免反复或疏漏，要随时观察 病情进行反复检验以作补充或修正，确保体格检验结果正确性和可靠性以期采取合适医疗 方法立即性；
3.常规试验室检验，包含血常规、尿常规、大便常规、肝功效检 查和胸部X线透视等；
4.特殊检验，依据各科要求进行全方面血生化、多种电生理（心电图、脑电图、肌电 图）检验、超声、内窥镜、CT、磁共振、免疫检验、放射性核素检验等，和心功效、肾功 能、肺功效测定等，全部要依据对应诊疗需要，要避免无须要特殊检验，以免给病人增加不 必需痛苦和经济负担。

会诊制度
一、会诊注意事项
会诊时要注意做到：
1.严格掌握会诊指征，既要预防该会诊而不立即进行会诊渎职现象，又要避免 无须会诊或不急于立即会诊就轻率决定并未作充足准备会诊；
2.凡会诊全部要按要求填写会诊申请单；
3.要提升会诊质量，首先要确保派出会诊医师质量，应有很好经验主治医 师以上人员负担，会诊时要具体了解病情和检验病人，其次病房经管医师或值班医师要 虚心接待会诊医师来到，主动介绍病情和请教问题，说明要求会诊目标和中心专题，双 方进行讨论交流和沟通；
4.会诊时发生显著分歧时，会诊医师要主动邀请上级医师再次会诊；
5.主治医师要依据会诊意见作为制订诊疗方案参考，并将对诊治情况修改补充之 点向病人通报说明；
6.会诊统计要纳入病历保留。
二、会诊形式
1.科内会诊
(1)对本科疑难病例、危重病例或含有科研教学价值病例，由经管主治医师或高 年资住院医师提出，由科主任或主任医师召集，或由主治医师邀请本科相关医务人员参与会 诊讨论；
(2)会诊时由经管住院医师汇报病历和诊治情况、要求会诊目标和关键议题，经过广 泛讨论，以期明确诊疗诊疗意见。
2.科间会诊
（1）凡病人病情已超出本科专业范围，需要其它专科帮助诊疗 者，可由经治医师提出，上级医师（指主治医师以上）同意，填写会诊单，提出会诊要求和目标，送交会诊科室；
（2）应邀科室应派主治医师以上人员会诊，通常要在接到会诊单 后2天内完成，会诊后要填写会诊统计；
（3）会诊医师碰到自己难以处理疑难病症或和邀请科室在诊疗标准上有显著分歧 时，应立即请本科上级医师再次前往会诊；
（4）会诊时主管住院医师或主治医师应在场陪同，介绍病情，直接听取会诊意见；
（5）凡需进行专科会诊并要作专科检验轻病人，可经联络预约后，由病人本人直 接到相关专科进行会诊检验；
（6）凡病情较重或行动不便者，应由医护人员陪同护送前往。
3.全院会诊
凡尤其疑难病人，或病情需要多科共同协作诊疗者，或一些特殊病人可进 行全院会诊。
（1）全院会诊应由科主任提出，报院医务科同意后召开；
（2）通常应提前将会诊病例病情摘要、会诊目标和拟邀请人员报院医务科，由医 务科决定会诊日期，并通知相关科室；
（3）全院会诊由申请科主任主持，也可由医务科主持，主治医师汇报病历；
（4）全院会诊时业务副院长和医务科长标准上应该参与，应努力争取统一会诊意见，由 业务副院长或医务科长作总结归纳，统一明确诊治方案；
（5）全院会诊时由经管住院医师做好会诊统计，会后将会诊摘要记入病历病程录；
（6）凡遇重大事故或案件或重大医疗纠纷全院会诊，必需时应邀请上级卫生部门 或相关政府部门、司法部门参与。
4.院外会诊
凡本院难以处理疑难病人需其它医院专科帮助诊治者可进行院外会诊。
（1）院外会诊由科主任提出或由主治医师提出经科主任同意，报请院医务科同意后和相关医院进行联络；
（2）院外会诊应填写会诊单，由医务科盖章后送相关医院，病情紧急时可由医务科出面以电话联络，可缩短等候时间；
（3）应邀医院应派主任医师或高年资主治医师前往会诊；
（4）会诊时由科主任或经管主治医师负责接待主持和介绍病情，其它方法同科间会诊；
（5）伴随邮电通讯发展，现已形成远程电视图像电话会诊，甚至Internet网上会诊，使院外会诊开辟了宽广天地；
（6）凡需院外会诊轻症病人可由病人自持会诊单前往会诊，但应事先预约联络落实，凡病重者必需派员护送；
（7）院外会诊中还有别常见形式是邀请院外专业人员来院帮助手术，或要求转院者先请对方医院QD来院会诊然后再作转院前准备。
5.急诊会诊
上述科内、科间、全院、院外会诊全部有通常和急诊会诊区分。凡病情危急者在会诊单上必需注明“急”字，必需时要电话联络或派专员急送会诊单直接邀请，应邀科室或医院应立即派医师前往。
6.院内外大会诊
凡遇重大医疗纠纷或特殊病种、特殊病例者，可进行院内外大会诊。
（1）会诊由科主任提出，报请院医务科同意，经业务副院长同意后进行；
（2）应提前将相关病历摘要等资料送交被邀科室和医院；

病历书写制度
一、病历书写关键意义
病历书写对诊疗质量含相关键意义。关键表现在：
1.因为完整病历是临床医师对诊疗工作全方面统计和总结，所以它是确保正确诊疗和制订合理诊疗和预防方法关键依据；
2.病历是医疗经验总结和进行科学研究关键资料；
3.病历书写是培养医师基础临床技能和思维方法必备条件和方法，也是临床医学教育关键内容；
4.病历是对判别医疗纠纷性质和提供法律依据关键物证。
二、病历书写基础要求
要使每一位临床医师知道并掌握病历书写以下要求：
1.病历书写要立即、正确、真实、清楚、全方面、完整，尤其是病历内容应确切完整，关键突出，主次分明，条理清楚，病历中各项统计全部要客观如实地反应病情和诊治经过；
2.病历要按要求内容和格式书写，要使用医学上常见术语，语句努力争取通顺、精练、正确，字迹要规范工整、清楚，不得随意涂改、删节、颠倒，标点符号要正确，简化字要依据统一规范汉字简化方案书写，不得随意自造简化字；
3.病历须于病人入院后二十四小时内完成，实习医师书写病历应有住院医师审核修改，对修改较多病历实习医师要重抄，医师署名必需全名；
4.各项、各次病程统计全部要注明住院号、统计日期，急危重病人病历还应注明统计时间。统计结束时应用正楷署名或盖要求印章，并应清楚易认。凡修改和补充之处，必需盖章；
5.病历摘要必需简练，有概括性和系统性，能确切反应病情特点，无关键遗漏或差错，可作为初步诊疗依据。

三、门诊病历规范要求
门诊初诊病历要达成以下规范要求：
1.病历统计要简明扼要，关键突出，要注明科别、就诊日期或时间，具体内容包含病人姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位或家庭地址，这应由住院处填写；门诊医师要填写主诉，现病史、既往史，多种阳性体征和必需阴性体征，诊疗或印象诊疗，诊疗和处理意见（如入院、手术、会诊、转科、留诊观察、回家休息诊疗，若需复诊者应注明提请复诊医师注意事项）；
2.若需请求她科会诊时，应将请求会诊目标及本科初步意见在病历上填写清楚，被邀请会诊医师在请求会诊病历上填写检验所见、诊疗和处理意见，并签字；
3.门诊病人需要住院检验和诊疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院原因和初步印象诊疗；
4.凡需转诊门诊病人，门诊医师应负责填写病历摘要；
5.凡间隔时间较长或和上次不一样病种复诊者，通常全部要和初诊病人相同，并应写明“初诊”字样；
6.凡危急重病人门诊就诊时必需统计就诊具体时间，除简明病史和关键症状体征外，应统计血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态和诊疗、救治方法等，对门诊抢救无效死亡病人，要统计抢救过程，死亡时间和死亡诊疗；
7.全部门诊均必需在门诊接诊时完成。
四、住院病历规范要求
住院病人病历包含住院病历、入院统计、病程统计、会诊统计、转科统计、出院统计和死亡统计等，在实际工作中可依据实际情况作合适增删。
1.住院病历，完整住院病历要包含通常项目（病人姓名、性别、年纪、婚姻、民族、职业、籍贯、现住址、入院日期、统计日期、病史叙述者、可靠程度），病史(主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史和生育史、家族史)，体格检验，其它检验结果（试验室检验、诊疗仪器检验）；
2.入院统计，内容和住院病历相同，关键更突出，内容更简明，内容无须逐项列标题，最终写初步诊疗，它是在住院病历书写质量合格后方可书写；
3.病程统计，记叙病人住院期间病情全过程，要立即、确切、详尽，要关键突出，有分析综合，有判定预见，有计划总结，关键统计病人自觉症状、情绪改变，饮食睡眠情况，病情改变（包含有没有新症状新体征出现、有没有并发症或副反应），特殊检验结果，诊疗操作情况和效果，关键医嘱更改及其原因，病情分析和诊疗计划，会诊意见，家眷或相关人员反应、期望和意见，诊疗修改及其依据等。凡通常病人2～3天统计一次，危重病人随时统计，慢性病人每七天最少统计一次，假如住院时间较长病人或住院医师（实习医师）交接班时应作出阶段小结；
4.会诊统计；
5.转科统计；
6.出院统计，内容包含入院出院日期、入院时情况、诊疗经过、出院时情况、出院诊疗、出院后注意事项等；
7.死亡统计，内容包含病历摘要、住院情况、病情转危过程、抢救经过、死亡时间、死亡原因、最终论断等。

晨会和值班管理制度
一、晨会制度
1.晨会制度是确保住院诊疗工作连续性一个关键形式和制度。
2.晨会又称早会，是病房天天例会，在早晨上班后就召开，由科主任或主任医师主持，病房全体人员（包含进修、实习医师）全部应参与。
3.关键内容为值班人员汇报病人流动情况，新病人、危重病人、手术病人或特殊检验病人病情改变，对需要立即决定问题当场处理。
4.晨会也是传达落实院部指示和通报相关关键事宜形式，每七天要求一次，晨会提前15～30分钟举行，以全科人员集中形式举行，时间通常不超出15分钟。

二、值班制度
1.各病区必需在非办公时间及假日设有值班医师。
2.值班医师在交接班时应巡视病房，了解危重病人情况，并做好床前交接。
3.值班医师负责要求范围内临时医嘱、急会诊、急诊手术等，不得无故离岗，护理人员呼邀时应立即前往视诊，如有工作上急事需暂离片刻，也应向值班护士说明去向。
4.值班医师遇本人能力难以处理问题时，必需立即请示上级医师。
5.值班医师于晨间应向经治医师或上级医师汇报危重病人处理情况。
6.值班医师应写好值班统计，以书面和口头结合形式交接班。
7.其它护理、医技人员全部应严格实施值班制度。
关键病人诊疗管理制度
一、关键病人范围
1.危重病人，关键指心、肺、脑、肾、肝等人体生命器官出现功效衰竭者，其中最常见为心功效衰竭、呼吸衰竭，也可见于多器官功效不全综合征和多种休克(最常见为创伤性失血性休克、心源性休克、过敏性休克）、昏迷（脑性和代谢性昏迷等）；
2.手术后病人，尤其是心脑手术、神经外科手术、移植手术后病人；
3.新生儿病人，其高危险程度比较显著；
4.疾病晚期临终病人，是需要进行尤其照料人群；
5.急诊病人，尤其是成批交通事故或工伤事故外伤病人，或成批中毒病人，对社会影响较大；
6.社会上有影响有地位人物；
7.和医疗纠纷或司法案例相关病人等。
二、“四三”管理责任制度
1.门诊、急诊、病房负责制
(1)对急诊病人和危重病人，门诊要立即发觉和处理；
(2)急诊要二十四小时应诊，作好一切抢救准备；
(3)病房要做门急诊后盾，立即全力支持医务人员抢救并收治必需住院病人。
2.住院医师（包含进修医师）、主治医师、主任医师负责制，各负其责，各在其位，加强请示汇报和督促检验制度；
3.临床、医技、行政工勤人员负责制
关键病人诊疗不只是医师护士之事，要靠各医技部门支持配合，要靠行政后勤部门服务，任何步骤失误全部会招致不良后果；
4.院长（业务院长）、医务科、临床科室负责制
(1)各临床科室要高度重视关键病人诊疗工作，并立即请示汇报；
(2)医务科能常常深入病房、门急诊了解情况，参与讨论，征求意见，进行协调；
(3)院领导能关键掌握全院关键病人诊疗情况，关键巡视关键病人，参与甚至组织指挥全院性关键抢救、病例讨论会或大会诊，处理管理中关键问题。
三、关键病人日报制度
医院要制订本院关键病人管理标准，建立日报制度，病房和门急诊要填写关键病人情况表，对病重通知或病危通知病人情况要立即向医务科或院领导汇报，使全院上下对本院关键病人诊疗情况清楚明了并管理有力。
四、危重病人抢救管理制度
1.建立健全医院各级抢救组织，并做到思想、组织、技术、人员、药品器械、后勤保障落实；
2.立即填写危重病人通知单，上报院医务科，并通知病人家眷；
3.强调医务人员坚守岗位，做好交接班；
4.强调严格实施多种抢救危重病人技术操作规程；
5.强调一切抢救药品、器械、敷料等定位、标识和管理方法；
6.强调必需认真做好各项统计工作；
7.强调重大抢救必需立即报请医务科或院领导亲临参与指挥；
8.强调在危重病人抢救过程中各部门支持配合，并制订对影响抢救工作或造成不良后果者惩处制度。
五、院总值班夜间巡视制度
凡夜间院总值班者必需了解和巡视关键病人关键情况，主动帮助科室处理抢救工作中矛盾和困难，进行必需组织协调，做好巡视情况登记并向相关部门进行通报。

医疗安全防范制度
一、建立医疗安全目标责任制。
1.应完善医疗安全责任制，使各科室(部门)和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。
2.责任制应达成有责任目标、有实现目标保障方法、有检验考评措施、有奖惩激励制度等要求。

二、医疗安全教育。
1.目标
目标意在使医务人员在思想认识上、职业道德上、应变能力上和确保医疗安全心理状态及技能上，排除多种主观障碍。
2.医疗安全意识教育：
(1)树立正确、主动医疗风险意识；
(2)增强医疗安全责任感，增强医疗安全管理法律意识；
(3)克服本身及周围相关方面存在不安全原因自觉性和主动性。
3.医德和医疗安全相关教育：包含医德理念和医疗安全、医德规范和医疗安全和医患关系和医疗安全等相关性认识。
4.质量管理知识和医疗安全相关教育：
(1)医疗安全教育是质量教育关键内容；
(2)为保障医疗安全又需要掌握相关质量管理知识，关键是医疗服务质量安全质量特征内涵和外延知识、标准化管理知识和医疗缺点管理知识等。
5.医疗技术和医疗安全相关教育：
应紧密结合继续医学教育，将医疗安全教育贯穿于医学技术教育之中。

三、医疗缺点检控和安全把关。
1.医疗不安全事件发生含有一定随机性特点。所以，必需时时四处进行缺点检控，加强医疗安全把关，以防患于未然。
2.通常地说，医疗不安全事件均潜藏在日常医疗缺点之中，所以。强化日常医疗缺点管理，既是提升医疗质量关键方法；也是卡紧医疗不安全事件源头关键对策。在此基础上，还必需建立健全各级卫生技术人员自下而上和各级行政组织自上而下对重大高难度或新技术方法进行安全把关制度。四、关键病人医疗管理。
传统医疗安全管理关键对策是强调关键病人医疗管理。此对策是行之有效，在全方面系统医疗安全管理中，仍需重视采取。

五、关键科室(专业)及关键工作岗位和控制对象医疗安全“包保机制”。
医疗安全管理突出关键另一个方面，就是建立关键科室(专业)及关键工作岗位和工作人员“安全包保机制”。关键科室即经过科室安全评定发觉医疗安全系数特低科室(专业)、关键工作岗位和工作人员，对她们采取尤其防范方法有效措施，就是指定各级领导和技术骨干实施一对一指导、帮助和监督治理。

六、不安全原因检验消除方法。
经过每十二个月一度医疗安全大检验，以科室为单位评价不安全原因存在程度，并对显著存在不安全原因采取切实有效治理消除方法。

七、医疗不安全事件易发境况安全防范布署。
医疗不安全事件易发境况是指夜班、节假日及其它轻易发生医疗不安全事件环境和情况。每有这种情况均应进行医疗安全防范尤其布署。

病历书写规范要求
一、病历书写通常要求
1.病历统计一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，努力争取字迹清楚、用字规范、词句通顺 、标点正确、书面整齐。如有药品过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生 应签全名。
2.多种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
3.病历一律用汉字书写，疾病名称或部分名词尚无合适译名者，可写外文原名。药 物名称可应用汉字、英文或拉丁文，诊疗、手术应根据疾病和手术分类等名称填写。
4.简化字应按国务院公布“简化字总表”要求书写。
5.度量衡单位均使用方法定计量单位，书写时一律采取国际符号。
6.日期和时间写作举例:.1.26.4/20/am或5pm。
7.病历每页均应填写患者姓名、住院号和页码。多种检验单、统计单均应清楚填 写姓名、性别、住院号及日期。
8.中医病历应根据卫生部中医司统一要求书写，要突出中医特色。
二、门诊病历书写要求
1.要简明扼要，患者姓名、性别、生日(年纪)、职业、籍贯、工作单位或住址由 挂号室填写。主诉、现病史、既往史、多种阳性体征和阴性体征、诊疗或印象及诊疗处理意 见等，均须记载于病历上，由医师签全名。
2.初诊必需系统检验体格，时隔3个月以上复诊，应作全方面体检，病情如有改变可 随时进行全方面检验并统计。
3.关键检验化验结果应记入病历。
4.每次诊疗完成作出印象诊疗，如和过去诊疗相同亦应写上“同上”或“同前”。 两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，具体记载会诊内容及以后诊疗计划，方便复 诊时参考。
5.病历副页及多种化验单，检验单上姓名、年纪、性别、日期及诊疗用药，要逐项填写。年纪要写实足年纪，不准只写“成”字。 6.依据病情给患者开诊疗证实书，病历上要记载关键内容，医师 签全名，未经诊治患者，医师不得开诊疗书。
7.门诊患者需住院检验诊疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院原因和 初步诊疗，统计努力争取详尽。
8.门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
三、急诊病历书写要求
标准上和门诊病历相同，但应突出以下几点：
1.应统计就诊时间和每项诊疗处理时间，统计时详至时、分。
2.必需统计体温、脉搏、呼吸和血压等相关生命特征。
3.危重疑难病历应表现首诊负责制，应统计相关专业医师会诊或转接等内容。
4.对需要立即抢救患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察统计，以不延误 抢救为前提。
四、住院病历（完整病历）书写要求：
1.住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权进修医师书写。
2.对新入院患者必需写一份住院病历，内容包含姓名、性别、年纪、职业、籍贯、 工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检 查、化验检验、特殊检验、病历小结、判别诊疗、诊疗及诊疗等，医师签全名。
3.住院病历应尽可能于次日晨上级医师查房前完成，最迟须在患者入院后24小 时内完成。急症、危重患者可先书写具体病程统计，待病情许可时再完成住院病历。须行 紧急手术者，术前应写具体病程统计，术后再补写住院病历。接收大批患者或伤员时，住 院病历完成时间可由科主任酌情要求。
4.实习医师书写住院病历前问询病史和体格检验，应在住院医 师指导下进行。
5.住院病